Anda di halaman 1dari 17

KEPANITERAAN KLINIK

STATUS ILMU JIWA


FAKULTAS KEDOKTERAN UKRIDA
Hari/Tanggal Ujian / Presentasi Kasus : 14 Agustus 2014
SMF ILMU KESEHATAN JIWA

Nama
: Christian Adiputra Wijaya
NIM
: 11-2014-084
Dr. Pembimbing
: dr.Susi Wijayanti,SpKJ
Nomor rekam medis
: xxxxxx
Nama pasien
: Ny.R
Masuk rumah sakit pada tanggal
: 27 Maret 2015
Rujukan/datang sendiri/dengan keluarga
: Dibawa oleh kakaknya

II

IDENTITAS PASIEN:
Nama (inisial)
Usia
Jenis Kelamin
Suku Bangsa
Agama
Pendidikan
Pekerjaan
Status Perkawinan
Alamat

Tanda Tangan

: Ny R
: 31 tahun
: Perempuan
: Sunda
: Kristen
: SMA
: TKW
: Bercerai
: Cianjur

RIWAYAT PSIKIATRIK
Autoanamnesis : Rabu 1 April 2015, jam 15.00 WIB di RSJ Provinsi Jabar
Alloanamnesis : Kamis 27 Maret 2015

A. KELUHAN UTAMA
Keluyuran
B. RIWAYAT GANGGUAN SEKARANG

Os dibawa kakaknya karena bicara kacau sejak 1 minggu SMRS. Menurut Os bahwa
ia dibawa ke RSJ Prov Jabar karena Os sedang membagi-bagi makanan ke
tetangganya sedangkan kakaknya tidak menyukainya. Os juga keluyuran sambil
membawa senjata tajam dan mengancam orang-orang sekitar rumahnya sambil
marah-marah. Os juga memukul orang tuanya tanpa sebab dan merusak pintu
rumahnya. Os memiliki rasa curiga yang berlebihan terhadap kakaknya bahwa
kakaknya ingin menguasai rumah. Os juga tidak mau mandi. Terdapat ide untuk
bunuh diri yang terucap oleh Os . Os tidak mengalami gangguan tidur dan gangguan
makan. Os mengaku sudah bercerai sejak 3 tahun lalu dan memiliki seorang putra
berumur 4,5 tahun. Namun anaknya dibawa oleh suaminya dan menurutnya suaminya
sudah mempunyai istri yang baru. Os kini tinggal dengan kakaknya.
RIWAYAT GANGGUAN DAHULU
1. Gangguan psikiatrik
Os mengalami sakit pertama kali tahun 2005. Os mengamuk dan mengancam
dengan pisau. Os juga memukul orang tuanya tanpa sebab. Os juga mengalami
perasan curiga yang terus-menerus terhadap orang sekitarnya. Os berobat jalan ke
RSJ Prov Jabar pada tahun 2011 dan mengalami perbaikan.
Pada tahun 2014, Os pernah dirawat di RSJ Prov Jabar dibawa oleh kakaknya
karena mendengar bisikan-bisikan. Os juga mengamuk dan mudah tersinggung
terhadap semua orang. Os juga sering berbicara sendiri dan berbicara kacau. Os
juga mengalami susah tidur. Seteah dirawat terdapat perbaikan pada Os.
2. Riwayat gangguan medik
Terdapat riwayat trauma kepala di Arab Saudi pada tahun 2008
3. Riwayat penggunaan zat psikoaktif
Tidak terbukti menggunakan zat psikoaktif. Pasien tidak pernah mengkonsumsi
alkohol dan tidak pernah merokok.
4. Riwayat gangguan sebelumnya

2005

2011

2015

C. RIWAYAT KEHIDUPAN PRIBADI


1. Riwayat perkembangan fisik:
Pasien merupakan anak ke tiga dari 3 bersaudara. Pasien lahir normal, cukup
bulan dan ditolong oleh bidan setempat. Tidak ada komplikasi persalinan, kejang,
trauma lahir, dan cacat bawaan.
2. Riwayat perkembangan kepribadian
a. Masa kanak-kanak:
Pasien seorang yang ceria dan mempunyai banyak teman. Pasien tidak
mempunyai masalah pelajaran dan masalah pertemanan
b. Masa Remaja:
Pada saat remaja,pasien mempunyai banyak teman.
c. Masa Dewasa:
Pasien mempunyai banyak teman dan sering bersama teman-teman SMA nya.
Pasien menikah dan mempunyai seorang anak namun sekarang sudah bercerai
dan ditinggal oleh anaknya. Pasien kini tinggal dengan kakaknya

3. Riwayat pendidikan
Menurut pasien, pendidikan S 1 dalam bidang ekonomi. Menurut pasien dia
tidak bisa berbahasa Inggeris.

4. Riwayat pekerjaan

TKW di Arab Saudi

5. Kehidupan beragama
Os menganut agama Islam, namun selama berada di RSJ Prov Jabar Os jarang
sholat.
6. Kehidupan sosial dan perkawinan
Os sudah menikah dan mempunyai 1 orang anak namun sudah bercerai dan anaknya
dibawa oleh suaminya.
D. RIWAYAT KELUARGA
Os merupakan anak ke 3 dari 3 bersaudara. Ayah dan ibu pasien

masih dalam

keadaan sehat dan tinggal di Cianjur. Tidak terdapat sakit seperti ini di dalam keluarga
pasien.
Ayah

Ibu

Keterangan:
: laki-laki

: perempuan

: pasien

: meninggal dunia

Ibu

: meninggal pada tahun 1999

Faktor herediter disangkal pasien.

E. SITUASI KEHIDUPAN SOSIAL SEKARANG


Os tinggal dengan kakaknya di rumah yang terdapat di lingkungan yang agak padat.
Interaksi dengan orang sekitar rumah tidak ada masalah.

III

STATUS MENTAL
A. DESKRIPSI UMUM
1. Penampilan Umum
Os seorang wanita berusia 31 tahun, berpenampilan fisik sesuai usianya,postur
tubuh normal, tidak terlalu tinggi, kulit sawo matang, rambut hitam. Rambut
terurus, hitam dan tidak berbau. Pasien berpenampilan rapi dengan mengenakan
kaos seragam RSJ Prov Jabar. Kontak verbal dan visual cukup.

2. Kesadaran
a. Kesadaran sensorium/neurologik

: Compos mentis

b. Kesadaran psikiatrik

: tidak tampak terganggu

3. Perilaku dan Aktivitas Motorik

Sebelum wawancara : Pasien dalam keadaan tenang dan kooperatif

Selama wawancara : Pasien dalam keadaan tenang dan kooperatif dengan


menjawab pertanyaan dengan baik.

Setelah wawancara : Pasien dalam keadaan tenang dan kooperatif

4. Sikap terhadap Pemeriksa


Kooperatif

5. Pembicaraan
a. Cara berbicara

: logore, cepat, spontan, jelas, lancar, volume keras,

sirkumstansial
b. Gangguan berbicara : Tidak ada

B. ALAM PERASAAN (EMOSI)


1. Suasana perasaan (mood) : Euforia
2. Afek ekspresi afektif
a. Arus

: Cepat
5

b. Stabilisasi

: Stabil

c. Kedalaman

: Dalam

d. Skala diferensiasi

: luas

e. Keserasian

: Serasi

f. Pengendalian

: Kuat

g. Ekspresi

: wajar

h. Dramatisasi

: Tidak ada

i. Empati

: Tidak dapat dinilai

C. GANGGUAN PERSEPSI
a. Halusinasi

: Tidak ada

b. Ilusi

: Tidak ada

c. Depersonalisasi

: Tidak ada

d. Derealisasi

: Tidak ada

D. SENSORIUM DAN KOGNITIF (FUNGSI INTELEKTUAL)


1. Taraf pendidikan

: SMA

2. Pengetahuan umum

: baik (tahu nama president sekarang)

3. Kecerdasan

: Baik

4. Konsentrasi

: Baik

5. Orientasi
6

a. Waktu

: Baik (Pasien dapat menyebutkan hari, tanggal, bulan

dan tahun saat itu dengan benar).


b. Tempat

: Baik (Pasien tahu tempat sekarang dimana ia berada

dan dirawat).
c. Orang

: Baik (Pasien mengetahui sedang diwawancara oleh

dokter muda).
d. Situasi

: Baik.

6. Daya ingat
a. Tingkat

Jangka panjang

: Baik (Pasien dapat menceritakan riwayat masa

kecilnya).

Jangka pendek

: Baik (Pasien dapat menyebutkan nama dokter

yang mewawancaranya).

Segera

: Baik (Pasien dapat menyebutkan menu

makan siang).
b. Gangguan

: Tidak ada

7. Pikiran abstraktif

: Baik

8. Visuospasial

: Baik (pasien dapat menggambar jam sesuai

dengan permintaan).
9. Bakat kreatif

: Tidak ada

10. Kemampuan menolong diri sendiri: Baik (pasien mau makan, mandi,
dan berpakaian sendiri)
E. PROSES PIKIR
1. Bentuk fikir : Autistik
2. Arus pikir

Produktivitas

: Banyak ide, berfikir cepat, spontan


7

Kontinuitas

Hendaya bahasa : Tidak ada

: Asosiasi longgar, sirkumstansial

3. Isi pikir

Preokupasi dalam pikiran : ingin mengantarkan surat tugas ke kantor panti


agar dipulangkan.

Waham

1. Waham kebesaran (mengaku bahwa dirinya pernah bekerja di Malaysia


dan menganut agama Buddha. Os juga mengaku bahwa dirinya
mempunyai supir yang merupakan perdana menteri Malaysia.)
2. Waham Curiga (mengaku curiga dengan kakaknya yang ingin
menguasai rumah)

Obsesi

: Tidak ada

Fobia

: Tidak ada

Gagasan rujukan

: Tidak ada

Gagasan pengaruh

: Tidak ada

Idea of suicide

: Tidak ada

F. PENGENDALIAN IMPULS: Baik (masih bisa mengontrol emosinya).


G. DAYA NILAI

Daya nilai sosial

: Baik ( menyatakan memberi makanan itu baik)

Uji daya nilai

: Baik (menyatakan akan memaafkan kakaknya)

Daya nilai realitas : Buruk

H. TILIKAN : Derajat 3 (Pasien menyalahkan kakaknya atas sakit yang dialaminya)

I. RELIABILITAS:
Dapat dipercaya
8

A. PEMERIKSAAN FISIK
STATUS INTERNUS
1. Keadaan umum

: Baik

2. Kesadaran

: Compos mentis

3. Tekanan Darah

: 110/70 mmHg

4. Nadi

: 88 x/menit

5. Suhu badan

: 36,50 c

6. Frekuensi pernapasan

: 20x/menit

7. Bentuk tubuh

: Normal

8. Sistem kardiovaskular

: Dalam batas normal

9. Sistem respiratorius

: Dalam batas normal

10. Sistem gastro-intestinal

: Dalam batas normal

11. Sistem musculo-skeletal

: Dalam batas normal

12. Sistem urogenital

: Dalam batas normal

Kesimpulan : Hasil pemeriksaan pada status internus tidak ditemui kelainan.

B. STATUS NEUROLOGIK
1. Saraf kranial (I-XII)
: Dalam batas normal
2. Tanda rangsang meningeal: (-) negatif
9

Refleks fisiologis
: (+) normal
Refleks patologis
: (-) negatif
3. Mata
: Dalam batas normal
4. Pupil
: Dalam batas normal
5. Oftalmoscopy
: Dalam batas normal
6. Motorik
: Dalam batas normal
7. Sensibilitas
: Dalam batas normal
8. Sistim saraf vegetatif
: Baik
9. Fungsi luhur
: Baik
10. Gangguan khusus
: Tidak ada
Kesimpulan : Hasil pemeriksaan pada status neurologik tidak ditemui kelainan.

V.

IKHTISAR PENEMUAN BERMAKNA


Pasien wanita berusia 59 tahun, sudah hampir 2 bulan di panti sosial. Pasien
mengatakan dia dibawa paksa oleh petugas dinas kesini ketika, Saya sedang berdiri di
depan rumah,sedang melihat pembangunan rumah alasannya dibawa petugas dinas
pasien mengatakan tidak tau tiba-tiba dibawa begitu saja, mungkin karena orang kaya
karena saya tinggal dengan Guruh soekarno putra. Menurut pasien, ini ke 2 kalinya
dia di masukkan ke panti ini, menurut petugas panti pasien sudah 3 kali masuk panti,
pernah waktu itu pasien diantarkan ke kampungnya pulang ke semarang tetapi pasien
tidak jelas memberikan alamatnya, malahan alamat yang salah yang diberikan.
Pertama kali pasien masuk panti pada tanggal 28 Maret 2013 dan keluar pada bulan
September 2013. Menurutnya, Pendidikan terakhirnya kuliah di universitas dan
mengambil bidang ekonomi. Menurut pasien dia bersaudara dengan Guruh Soekarno
Putra. Menurut pasien, sebelum masuk panti ini pasien bekerja sebagai Pasukan
Pengamanan Presiden (PASPAMPRES) di markas president SBY dan pernah juga
bekerja sebagai Satuan Polisi Militer, dan terakhir sebagai wartawan RRI di polda
metro jaya. Menurut pasien, dia sering mengikuti sidang kapolda dan menjalankan
Pasien mengatakan ingin pulang karena menjelang tanggl 17 Agustus dia akan
mempersiapan PASPAMRES untuk melindungi Presiden. Menurutnya pasien dia
adalah nabi ke 26 itu adalah yang tunggal di dunia dan datang untuk menciptakan
agama Grodvi,ia juga mengatakan bahwa agamanya telah di resmikan dan ia sedang
mempersiapan Alkitab dari agama Grodvi yaitu kitab Arroko,kitab yang di tulisnya
sudah sebagian telah di berikan kepada Menteri untuk di periksa dan sebagian lagi
masih dalam proses untuk pembuatan.
10

VI. FORMULASI DIAGNOSTIK


Aksis I: Berdasarkan ikhtisar penemuan bermakna, maka kasus ini termasuk
gangguan jiwa karena adanya:
1. Gangguan kejiwaan karena pernah adanya :
-

Gejala kejiwaan berupa :waham kebesaran, waham kejar, asosiasi longgar.

2. Gangguan ini sebgai Gangguan Mental Non Organik (GMNO) karena tidak
adanya:
-

Gangguan kesedaran (pasien kompos


mentis)

Gangguan kognitif (orientasi dan memori)


Gangguan fungsi intelektual
Gangguam daya ingat
Tidak adanya kelainan faktor organik
spesifik

Menurut PPDGJ III


GMNO ini termasuk gangguan Skizoafektif karena:
-

Diagnosis gangguan Skizoafektif hanya dibuat apabila gejala-gejala definitif


adanya skizofrenia dan gangguan afektif sama-sama menonjol pada saat
yang bersamaan (Simultaneously), atau dalam beberapa hari yang satu
sesudah yang lain, dalam satu episode penyakit yang sama dan bilamana
sebagai konsekuensi dari ini, episode penyakit tidak memenuhi kriteria baik
skizofrenia maupun episode manik atau depresif.

Tidak dapat digunakan untuk pasien yang menampilkan gejala skizofrenia dan
gangguan afektif tetapi dalam episode penyakit yang berbeda..

Bila seorang pasien skizofrenik menunjukan gejala defresif setelah mengalami


suatu episode psikotik, diberi kode diagnosis F20.4 (Defresi pasca
skizofrenia). Beberapa pasien dapat mengalami skizoafektif berulang, baik
berjenis manik (F25.0) maupun depresif (F25.1) atau campuran dari keduanya
(F25.2). Pasien lain mengalami 1 atau 2 episode skizoafektif terselip diantara
episode manik atau depresif (F30-F33).

11

Skizoafektif pada kasus ini termasuk tipe Skizoafektif tipe manik (F25.0) karena:
-

Kategori ini digunakan baik untuk episode skizoafektif tipe manik yang
tunggal maupun untuk gangguan berulang dengan sebagian besar episode
skizoafektif tipe manik. Dimana gejala-gejala skizofrenia dan manik samasama menonjol (kelainan afektif biasanya mengambil bentuk elasi dan
banyak ide disertai oleh meningkatnya rasa harga diri, dan ide kebesaran
dan disertai oleh ide-ide kejaran)

Afek harus meningkat secara menonjol atau ada peningkatan afek yang
tidak begitu menonjol dikombinasi dengan iritabilitas dan kegelisahan yang
memuncak.

Dalam episode yang sama harus jelas ada sedikitnya 1 atau lebih baik lagi 2
gejala skizofrenia yang khas (sebagaimana ditetapkan untuk skizofrenia (F20).
Waham kebesaran dan waham kejaran mungkin ada, dimana terdapat
waham kebesaran, waham kejar dan waham bizzare pada kasus ini.

Differential diagnosis :
F22 Gangguan waham menetap
-

Waham-waham merupakan satu-satunya ciri khas klinis atau gejala yang


paling mencolok. Waham-waham tersebut (baik tunggal atau sebagai suatu
sistem waham) harus sudah ada sedikitnya 3 bulan lamanya dan harus bersifat
khas dan pribadi personal dan bukan budaya setempat.

Gejala-gejala depresif atau bahkan suatu episode depresif yang lengkap atau
full blown (F32), mungkin terjadi secara intermiten, dengan syarat bahwa
waham-waham tersebut menetap pada saat-saat tidak terdapat gangguan
afektif itu.

Tidak boleh terbukti adanya penyakit otak.

Tidak boleh ada halusinasi auditorik atau hanya kadang-kadang saja ada dan
bersifat sementara.

Tidak ada riwayat-riwayat skizofrenia (waham dikendalikan, siar pikir,


penumpulan afek dsb).

F20.0 Skizofrenia Paranoid


-

Memenuhi kriteria umum diagnosis Skizofrenia.

Sebagai tambahan :
12

A. Halusinasi dan waham harus menonjol : suara-suara halusinasi yang


mengancam pasien atau memberi perintah, atau halusinasi auditorik tanpa
bentuk verbal, berupa bunyi pluit (whistling), mendengung (humming)
atau bunyi tawa (laughing).
B. Halusinasi pembauan atau pengecapan rasa, atau bersifat sexual atau lainlain perasaan tubuh, halusinasi visual mungkin ada tetapi jarang.
C. Waham dapat berupa hampir setiap jenis, tetapi waham dikendalikan
(delution of control) dipengaruhi (delution of influence) atau delution of
passivity dan keyakinan dikejar-kejar yang beraneka ragam adalah yang
paling khas.
-

Gangguan efektif, dorongan kehendak dan pembicaraan, serta gejala kataton


secara relatif tidak nyata atau tidak menonjol.

Aksis II
: gangguan keperibadian dan Retardasi Mental
Tidak ditemukan adanya gangguan kepribadian dan retardasi mental
Aksis III
: kondisi medis umum
Tidak ditemukan adanya gangguan pada kondisi medik umum.
Aksis IV

: problem keluarga, pekerjaan dan keuangan

Stresor di duga masalah pekerjaan dan tempat tinggal.


Aksis V

Skala GAF 60 51 yaitu gejala sedang (moderate), disabilitas

sedang.

VII. EVALUASI MULTIAKSIAL

Aksis 1

:F25.0 Skizoafektif tipe manik

Aksis II

: Tidak ditemukan adanya gangguan kepribadian dan retardasi mental


13

Aksis III

: Tidak ada gangguan pada kondisi medik umum.

Aksis IV

: Stresor di duga masalah pekerjaan dan tempat tinggal

Aksis V

: GAF scale 60-51.

VIII. PROGNOSIS
1. Faktor yang mempengaruhi prognosis
Faktor yang mempengaruhi prognosis baik :
-

Menikah

Gejala positif

Faktor yang mempengaruhi prognosis buruk :


-

Tidak ada faktor predisposisi

Perilaku autistic

Tidak mempunyai tanda pengenal dan keadaan keluarga tidak jelas

Tidak ada support keluarga.

2. Kesimpulan prognosis :
Quo ad vitam

: dubia ad bonam

Quo ad functionam : dubia ad bonam


Quo ad sanationam : Dubia ad malam

IX. DAFTAR MASALAH


1.

Organobiologik

: Tidak ditemukan kelainan fisik.

14

2. Psikologi/ psikiatrik

waham

kebesaran,

Asosiasi

longgar,

Perasaan

diri

melambung, afek meningkat tetapi tidak terlalu menonjol, logore banyak ide,
3.

Sosial/ keluarga

: Ada

X. PENATALAKSANAAN

1. Psikofarmaka

Haloperidol tab mg no. XIV


S 2 dd tab 1 = Pagi dan malam

Asam valproat tab 250 mg no. VII


S 3 dd tab 1

2. Psikoterapi

Pasien mengeluarkan isi hatinya agar merasa lega dan kecemasannya berkurang

Pengenalan terhadapa penyakitnya, manfaat pengobatan, cara pengobatan, efek


samping pengobatan.

Memberi bimbingan yang praktis dan khusus yang berhubungan dengan masalah
kesehatan jiwa pasien, agar dia lebih sanggup mengatasinya

Menanamkan kepercayaan pada pasien bahawa gejala-gejala gangguannya akan


hilang.

3. Tindak lanjut

15

Rujuk Pasien ke RSJ dan konsultasikan ke Spesialis kedokteran jiwa agar diberikan
terapi dengan adekuat.

Pemeriksaan lab : darah rutin (Hb, Leukosit, Trombosit, SGOT, SGPT) GDS,
EKG, foto Thorax.

16