RUMAH SAKIT IBU DAN ANAK CENDANA

FORM/RSIAC: RM 02

PT. NUSANTARA MEDIKA UTAMA

Rumah Sakit Ibu Dan Anak Cendana
Jl. Kusuma Bangsa 01 Kec. Kanigoro Blitar

HAK DAN KEWAJIBAN PASIEN RAWAT INAP

RUMAH SAKIT TOELOENGREDJO
HAK PASIEN
(sesuai passan 32 UU No. 44 Tahun 2009)
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
14.
15.
16.
17.
18.

Memperoleh informasi mengenai tata tertib dan peraturan yang berlaku di

Rumah Sakit.
Memperoleh informasi tentang hak dan kewajiban pasien
Memperoleh layanan yang manusiawi, adil, jujur dan tanpa diskriminasi
Memperoleh layanan kesehatan yang bermutu sesuai dengan standar profesi
dan standar prosedur operasional (SPO)
Memperoleh layanan yang efektif dan efisien sehingga pasien terhindar dari
kerugian fisik dan materi.
Mengajukan pengaduan atas kualitas pelayanan yang didapatkan
Memilih dokter dan kelas perawatan sesuai dengan keinginannya dan peraturan
yang berlaku di Rumah Sakit.
Meminta konsultasi tentang penyakit yang dideritanya kepada dokter lain yang
mempunyai Surat Ijin Praktek (SEP) baik di dalam maupun di luar Rumah Sakit.
Mendapatkan privasi dan kerahasiaan penyakit yang diderita termasuk data-data
medisnya.
Mendapatkan informasi yang meliputi diagnosis dan tata cara tindakan medis,
tujuan tindakan medis, alternatif tindakan, resiko dan komplikasi yang mungkin terjadi, dan
prognosis terhadap tindakan yang dilakukan serta perkiraan biaya pengobatan.
Memberikan persetujuan atau menolak atas tindakan yang akan dilakukan oleh
tenaga kesehatan terhadap penyakit yang dideritanya.
Didampingi keluarga dalam keadaan kritis.
Menjalankan ibadah sesuai agama atau kepercayaan yang dianutnya selama itu
tidak mengaggu pasien lainnya.
Memperoleh keamanan dan keselamtan dirinya selama dirinya selama dalam
perawatan di Rumah Sakit.
Mengajukan usul, saran perbaikan atas perlakuan Rumah Sakit terhadap dirinya.
Menolak bimbingan rohani yang tidak sesuai dengan agama dan kepercayaan
yang dianutnya.
Menggugat atau menuntut Rumah Sakit apabila Rumah Sakit diduga membeikan
pelayanan yang tidak sesuai dengan standar baik secara perdata maupun pidana, dan
Mengeluhkan pelayanan Rumah Sakit yang tidak sesuai dengan standar
pelayanan melalui media cetak dan elektronik sesuai dengan ketentuan peraturan
perundang-undangan.

HAL-HAL YANG MENJADI KEWAJIBAN PASIEN/KELUARGA ADALAH :

1.
Memberikan informasi yang benar, jelas dan jujur tentang masalah
kesehatannya.
2.
Mengetahui kewajibannya dan tanggung jawab pasien dan keluarga.
3.
Mengajukan pertanyaan untuk hal yang tidak dimengerti.
4.
Memahami dan menerima konsekuensi pelayanan.
5.
Mematuhi instruksi dan menghormati perawaturan Rumah Sakit.
6.
Memperlihatkan sikap menghormati dan tenggang rasa.
7.
Memenuhi kewajiban finansial yang disepakati.

SAYA TELAH MEMBACA dan SEPENUHNYA SETUJU dengan setiap pernyataan yang
terdapat pada formulir ini dan menandatangani tanpa paksaan dan dengan kesadaran penuh.
Pasien/ Keluarga/ Penanggung jawab

(.....)
()

Pare , ...........................................
Pemberi Informasi