KULIAH DIAGNOSA FISIK

KHUSUS ANAMNESA
--------------------------------------------dr. PANDJI MOELJONO, Sp.PD, K-EMD

I.

DATA PRIBADI

II.

KELUHAN UTAMA

III. ANAMNESIS (Autoanamnesis Heteroanamnesis)

III. 1. Anamnesis khusus :
- Riwayat peny. sekarang
- Riwayat peny. diagnosis banding
III. 2. Anamnesis medik dan penyakit dahulu
Anamnesis penyakit keluarga
Anamnesis psikososial (pendidikan & sosio-ekonomi)
Anamnesis makanan (keadaan gizi)
Anamnesis umum (review of sistim).
IV. PEMERIKSAAN FISIK
(Infeksi, Auskultasi , Palpasi, dan Perkusi)
IV. 1. Keadaan umum
IV. 2. Kepala dan leher
IV. 3. Payudara dan aksila
IV. 4. Jantung dan paru
IV. 5. Abdomen
IV. 6. Genetalia-anus-rectum
IV. 7. Ekstremitas

ALAT-ALAT UNTUK DIAGNOSTIK FISIK

1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.

Stetoskop
Otoskop
Flash light
Tongue
Termometer
Jam tangan
Tensi meter
Sarung tangan karet & lubricant
Reflex Hammer
Garpu tala
Spidol.

ANAMNESA
Setelah benar-benar mengerti arti keluhan
penderita, dokter melanjutkan wawancara
dengan maksud mendapatkan keterangan
mengenai :
(I) Gambaran penyakit yang sedang diderita,
(II) keadaan badan seluruhnya,
(III) keadaan dan kesehatan keluarganya
(IV) keterangan mengenai kesenangan dan
kebiasaan pasien.

Menentukan Sumber Keluhan

Untuk menentukan sumber keluhan, dokter perlu
keterangan-keterangan mengenai 7 hal penting,
yaitu :
1. Dimana tempat yang menyebabkan keluhan ?
(Lokalisasi)
2. Bagaimana jenis keluhan itu ? (Kualitas)
3. Seberapa hebatnya keluhan itu ? (Kuantitas)

4. Kapan timbulnya dan bagaimana

perkembangan
keluhan
itu
selanjutnya (Kronologi)
5. Bagaimana permulan timbulnya
keluhan itu ?
6. Hal-hal apa yang meringankan
/memberatkan keluhan itu?
7. Gejala apakah yang menyertai ?

Sub 1. Dimana tempat yang menyebabkan

keluhan itu ?
Secara kasar:

Batuk-batuk Saluran pernafasan

Diare Saluran gastrointestinal
Gatal-gatal Sytem kulit
Tetapi bila keluhan perasaan seperti nyeri, letih dan lainlain ;
Dokter :

bagian perut mana yang sakit ? bila tidak

jelas ?

bagian badan mana yang letih /pegal ?

Ax harus mengarah, tidak boleh introgasi untuk mengakui
keluhan-keluhan yang dipancing-pancing dokter
( contoh : Bagaimana warna kencing saudara hari ini ?
Tidak boleh Apakah warna kencing saudara kuning ?

Sebagai Ilustrasi
batuk yang datangnya sekali-kali, akan tetapi
bila datang serangan batuk terus menerus,
tidak banyak menghasilkan banyak dahak,
melelahkan badannya => Brochitis Kronis.
Batuk timbul tidak terus-terusan, hanya
sebentar-sebentar saja namun sering dan
disertai nyeri di bgian thoraks yang terkena
=> Pnemonia
Batuk tidak berdahak, timbul malam / waktu
sedang tidur, sehingga sering terbangun, dan
sukar untuk tidur kembali => Decom Cordis

Sub 2. Bagaimana Kualitas keluhan itu ?

Dokter:
Seperti apakah nyeri itu ?
Seperti apakah pusing itu ?
Seperti apakah beraknya ?

Contoh :
nyeri sumbatan ureter => seperti ditusuk dari
pinggang atas mendadak menjalar ke pelipatan
paha.
Nyeri sumbatan saluran empedu => seperti
melilit mendadak di hipochondrium kanan,
berangsur-angsur menghebat

oNyeri sumbatan koroner => seperti ditindas

/diperas / tercekik / seperti dipukul mendadak, waktu
dari detik, bermenit-menit dapat menetap / menjalar
ke lengan kiri, kerongkongan, leher, rahang bawah /
antar scapula
oMencret => setelah beberapa hari tidak dapat buang air
besar, tinja yang keluar banyak sekali dan sangat berbau
=> sumbatan di colon akibat ca.colon
oMencret sejak bayi sampai dewasa, berlemak =>
malabsorbsi
oMencret nyeri, mules demam, dst => inflamasi

Sub 3. Seberapa hebatnya (Kwantitas)

keluhan itu ?

Bisa di Ax secara langsung dan

tidak langsung

Sub 4. Kronologis
Untuk mengetahui :
bila keluhanitu terjadi pertama kali
berapa lama keluhan itu mengganggu
pasien
kerapkah keluhan itu terjadi ?
bagaimana perkembangan selanjutnya
contoh :
A. Muntah

muntah-muntah beberapa menit 30 menit setelah

makan => keracunan makanan

muntah-muntah terjadi 6 jam setelah makan => toksin

bakteri

muntah-muntah terjadi 12 -24 jam setelah makan =>

infeksi salmonella dsb

B. Berapa lama ?
lama keluhan berlangsung dapat mengungkapkan
beberapa sebab
contoh :
sakit di dada beberapa detik saja selama batuk =>
rangsangan pada pleura
nyeri substernal kiri < 30 menit => angina pektoris
nyeri substernal kiri >20 menit dan <30 menit => AMI
kejang2 beberapa waktu => epilepsy
kejang2 berlangsung lama => status epileptikus,
gawat

C. Kerapkah keluhan terjadi ?

Contoh :
nyeri epigastrium => makanan

nyeri bulanan

D. Bagaimana perkrmbangan selanjutnya

oKeluhan2 yang tidak bertambah buruk =>proses
patologi tidak aktif lagi
oKeluhan2 yang lambat laun membaik =>bukan suatu
neoplasma
oKeluhan2 yang bertambah gawat dengn cepat
mencerminkan penyebab masih aktif

Contoh :
batuk darah terjadi berbulan-bulan, badan
lesu, nafsu makan menurun, sewaktuwaktu timbul batuk kering => tanda
adanya proses di paru yang berkembang
secara tersembunyi, pelan2 tapi progresip
(seperti tuberkulosa paru, Ca. paru)
batuk darah timbul setelah gejala
prodromal, timbul batuk produktif =>
proses akut seperti pnemonia

Sub 5. Bagaimana permulaan timbulnya keluhan

(ONSET)
Contoh CVA, PJK dsb / Psikosomatik

Sub 6. Hal-hal yang meringankan /memperberat ?

Jawaban terhadp pertanyaan diatas dapat
menerangkan jenis-jenis penyebabnya apakah mekanis,
biokimiawi, psikosomatik, organis, dll.
Contoh :
o nyeri disepanjang tungkai bagian belakang yang
menghebat waktu batuk => tekanan pada berkas syaraf
di canalis vertebralis
o batuk2 => ketegangan mental
o nyeri dada => PJK
o nyeri substernal (meningkat waktu berbaring dan
menurun waktu duduk/berdiri => Hernia oesofagus

Sub 7. Gejala2 apakah yang menyebabkan

keluhan ?
Tiap keluhan merupakan gejala suatu
penyakit dan tiap penyakit mempunyai
berbagai gjala.
Gejala yn menimbulkan keluhan merupakan
gejala yang sangat mengganggu.

Anamnesa bidang keseluruhan :

Ingat .. semua system badan berhubungan satu
sama lain.
Ada 3 kepentingan praktis :
1. Kemungkinan adanya sesuatu yang tidak
terbahas oleh ke-7 pertanyaan pokok.
2. Kemungkinan bahwa penyakit yang sedang
diderita merupakan kelanjutan penyakit yang
pernah diderita.
3. Ada proses patologis yang menimbulkan gejala
padatempat yang jauh dari sumbernya sehingga
luput dari pemeriksaan.

Pertanyaan2 singkat yang menyangkut

gejala2 penting tiap organ
1. Kulit;
warna
kulit
berubah,gatal,petechiae,tandalahir, rash,
rambut rontok atau bertabah secara
berlebihan, perubahan pada kuku.
2. Kepala dan Muka; nyeri kepala,pusing
kepala, trauma kepala,nyeri pada wajah.
3. Telinga; pendengaran baik atau tidak,
tinnitus, nanah keluar dari liang telinga,
nyeri di telinga

4. Mata; kunang-2, penglihatan kabur, buta,

diplopia, photophobia scotoma, nyeri di mata
atau dibelakang mata.
5. Hidung dan Sinus; nyeri didalam hidung,
epistaxis, ingus, sering pilek, sering bersin,
tidak dapat mencium bau.
6. Mulut, Pharynx, Larynx; nyeri,gusi berdarah,
gigi rusak,lidah pedih, tidak dapat mengecap
rasa, sakit kerongkongan, suara serak, suara
hilang, sukar menelan.
7. Payudara; nyeri,bernanah atau keluar cairan,
adanya tumor.

8. Sistema Haemopoetik; anemia, transfuse

darah, mudah berdarah atau berdarah banyak
bila menggosok gigi, kelenjar2 Lympha
membesar, pendarahan dibawah kulit.
9. Sistema respiratorius; batuk,jenis ludah, nyeri,
sesak nafas, nafas pendek, gejala-gejala TBC.
10.Sistema
Kardiovaskuler;
sakit
didada,
dyspnoea deffort, batuk-batuk, orthopnoe
paroxysmal, nocturna, oedema kaki, palpitasi.

11. Sistema gastrointestinal; nafsu makan, rasa

mual, muntah, haematemesis, sering salah
telan, sakit di daerah epigastrium, sakit perut,
diare, konstipasi, alergi makanan, bentuk dan
warna tinja, wasir.
12. Sistem Saluran kencing; sembab muka-kaki,
dysuria, polyuria, kencing batu, warna air
kencing, kencing nanah, tidak bisakencing,
kencingnya tidak lancer.
13. Sistema
Kelamin;
mensis,
menarche,
menopause, metrorrhagia, leucorrhea, nyeri,
koreng.
14. Sistema Skelet; sakit tulang, sakit sendi, sakit
pinggang, sendi kaku, sendi bengkak.

15.Sistema
Endokrin;
polyuria,
polydypsia,
polyphagia, tremor, tahan dingin atau panas,
banyak berkeringat, suara serak, bentuk badan
berubah, pertumbuhan rambut tak wajar,
impotensi,
frigiditas,
menggunakan
pil
kontraseptif.
16.Sistema Saraf; kejang, pusing kepala, sakit
kepala, muntah proyektil, ataxia, tremor,
gerakan spontan, perasaan terganggu, paresis,
dysarthria, dysphasia.
17.Status mental; nerves, cepat marah, cepat
lupa, imsomnia, perbuatan kompulsif.

Keadaan Kesehatan keluarga

Ingat .. penyakit menular / keturunan.
Kerukunan dalam rumah tangga ( sifat
pribadi, Ax harus hati2 ).
Keterangan mengenai Kesenangan dan
kebiasaan Pasien.
Ax.

a. Suka merokok ?
b. suka minum bir ?
c. suka narkoba,dsb ?
d. suka hubungan sex diluar perkawinan ?
e. suka /hobby olah raga ?

Penyakit2 terdahulu apa ? dicatat, barangkali

terkait dengan penyakit sekarang ?

Resume
Resume Ax diambil dari SUB I,II, III dan
IV, keluhan-2 yang sangat
berhubungan dengan Diagnosis /
Diferensial Dx.

Resume
Resume Ax diambil dari SUB I,II, III dan
IV, keluhan-2 yang sangat
berhubungan dengan Diagnosis /
Diferensial Dx.