SEORANG ANAK LAKI-LAKI USIA 1 THN 8

BULAN DENGAN BRONKOPNEUMONIA

DISERTAI ANEMIA MIKROSITIK DAN GIZI
KURANG
Pembimbing: dr. H. R. Setiyadi,Sp.A

Disusun oleh: Indrastiti Pramitasari

(030.09.121)

LAPORAN KASUS

IDENTITAS PASIEN
DATA

PASIEN

AYAH

IBU

Nama

An. MKA

Tn. S

Ny. Y

Umur

1 thn 8 bulan

30 tahun

27 tahun

Jenis Kelamin

Laki-laki

Laki-laki

Perempuan

Alamat

Kemantran RT 4/RW 3, Kramat, Tegal

Agama

Islam

Islam

Islam

Suku Bangsa

Jawa

Jawa

Jawa

Pendidikan

Pekerjaan

Buruh

Ibu Rumah Tangga

Penghasilan

Rp. 2.500.000

SD

Keterangan

Hubungan orangtua dengan pasien adalah anak kandung

Asuransi

BPJS Non PBI

No. RM

781445

ANAMNESIS
Alloanamnesis dengan Ibu kandung pasien pada hari Selasa
7 Juli 2015 di Bangsal Puspa Nidra

Keluhan utama: sesak napas sejak 5 jam SMRS

Keluhan Tambahan: demam, batuk

RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG

Sesak sejak 5 jam SMRS
Sebelumnya pasien demam sejak 5 hari
SMRS
Demam disertai dengan batuk berdahak
Pasien berobat ke dokter umum, gejala
tidak berkurang
Pasien mulai merasakan sesak, semakin
lama semakin berat

RIWAYAT PENYAKIT DAHULU

Belum pernah mengalami hal seperti ini
sebelumnya
Riwayat kejang demam 1 x pada usia 9 bulan
Riwayat alergi obat dan makanan disangkal
Riwayat asma disangkal
Riwayat pengobatan paru disangkal

RIWAYAT PENYAKIT KELUARGA

Ayah dan Ibu pasien tidak mengalami gejala
yang sama (tidak ada riwayat batuk-batuk
maupun sesak napas)
Pasien juga tinggal bersama dengan nenek dan
budenya riwayat batuk-batuk lama pada
Budenya

RIWAYAT LINGKUNGAN PERUMAHAN

Saat ini pasien bersama kedua orangtuanya tinggal
dirumah nenek dan budenya.
Rumah berukuran 8 x 10 m. Kamar tidur berjumlah 2,
kamar mandi berjumlah 1, terdapat dapur dan
terdapat ruang keluarga.
Penerangan rumah bersumber listrik dan dan air
minum dari air sumur. Limbah rumah tangga tersalur
di selokan di dalam rumah dengan aliran lancar.
Cahaya matahari dapat masuk ke dalam rumah,
lampu tidak dinyalakan pada siang hari. Jika jendela
dibuka maka udara dalam rumah tidak pengap.
Kesan: Keadaan lingkungan rumah padat tetapi
sanitasi baik, ventilasi dan pencahayaan baik.

RIWAYAT SOSIAL EKONOMI

Ayah pasien buruh bangunan, penghasilan ratarata Rp. 2.500.000 per bulan
Ibu pasien ibu rumah tangga, tidak ada
pemasukan
Ayah menanggung nafkah 2 orang (istri dan 1
anak)
Biaya pengobatan ditanggung oleh BPJS
Kesan: riwayat sosial ekonomi kurang

RIWAYAT KEHAMILAN - PRENATAL

Ibu memeriksakan kehamilan secara rutin di bidan

sebulan sekali
Pada trimester terakhir memeriksakan kandungan ke
dokter spesialis kebidan kandungan 1 x
Imunisasi TT 2x dan mendapat suplemen penambah
darah.
Riwayat penyakit selama kehamilan disangkal
Asupan makanan kurang pada awal kehamilan, pada
akhir kehamilan nafsu makan meningkat
Kesan: riwayat pemeliharaan prenatal baik

RIWAYAT PERSALINAN
Tempat kelahiran : Ruang
bersalin RSUD Kardinah Tegal
Penolong persalinan : Bidan
Cara persalinan : Pervaginam
Masa gestasi : 38 minggu
G1P0A0
Air ketuban
: Ibu tidak tahu
Berat badan lahir : 3200 g
Panjang badan lahir : 47 cm
Lingkar kepala : Ibu tidak tahu
Langsung menangis : Ya
Nilai APGAR : Ibu tidak tahu
Kelainan bawaan : Tidak ada
Penyulit/ komplikasi
: Tidak
ada
Kesan:
Neonatus
aterm, lahir

pervaginam spontan, bayi dalam

keadaan bugar

RIWAYAT PEMELIHARAAN
POSTNATAL
Memeriksakan anak ke bidan dan anak dalam
keadaan sehat
Kesan: riwayat pemeliharaan postnatal baik

REPRODUKSI IBU
Ibu P1A0, anak pertama (pasien) laki-laki usia
21 bulan lahir pervaginam spontan
Menggunakan KB suntik tiga bulan

PERTUMBUHAN & PERKEMBANGAN

ANAK
Pertumbuhan
Berat badan lahir dan panjang badan lahir
tidak ada data yang valid.
Berat badan sekarang 20 kg, panjang badan
sekarang 130 cm.
Perkembangan
Senyum
: Ibu tidak ingat
Tengkurap : 3,5 bulan
Duduk : 7 bulan
Merangkak
: 9 bulan
Berdiri
: 12 bulan
Berjalan : 14 bulan
Kesan: Usia anak saat ini 21 bulan, riwayat pertumbuhan
dan perkembangan anak baik sesuai umur.

RIWAYAT MAKAN & MINUM

Ibu memberikan anak ASI eksklusif sampai
usia kurang lebih 6 bulan. Setelah usia 6
bulan anak diberikan ASI dan makanan
pendamping pisang dan biskuit .Saat ini
pasien berusia 21 bulan, masih minum ASI
dan susu formula serta makan makanan
padat seperti nasi dengan lauk, sayursayuran dan tahu tempe 3 x sehari. Pasien
kurang suka daging tetapi sangat senang
dengan buah-buahan
Kesan: Kualitas makanan cukup dan
kuantitas baik

RIWAYAT IMUNISASI
VAKSIN

DASAR (umur)

ULANGAN (umur)

BCG

2 bln

DPT

2 bln

4 bln

6 bln

POLIO

Saat

2 bln

4 bln

CAMPAK

lahir
9 bln

1 thn

HEPATITIS B

Saat

1 bln

6 bln

lahir
Kesan: imunisasi dasar sesuai umur

GENOGRAM/ SILSILAH KELUARGA

: Laki-laki
: Perempuan
: Pasien

PEMERIKSAAN FISIK
Dilakukan

pada hari Selasa 7 Juli 2015,

pukul 11.30 WIB
Kesadaran: compos mentis, tampak sakit
sedang, sesak (+)
TANDA VITAL:
Tekanan darah : tidak dilakukan
Nadi
:120x/menit, reguler isi
cukup
Laju nafas : 32 x/menit
Suhu
: 37,9 C

Antropometri:
BB sekarang: 9 kg
PB sekarang: 80
cm

STATUS GENERALIS
Kepal
a

Normosefali; rambut hitam, lebat, distribusi merata, tidak

mudah dicabut

Mata

Konjungtiva anemis (-/-), sklera ikterik (-/-), edema palpebra

(-/-)

Hidu
ng
Teling
a

Bentuk normal, simetris, sekret (-/-), napas cuping hidung

(-/-)

Mulut

Bibir kering (-), bibir sianosis (-), stomatitis (-), mukosa

hiperemis (-), lidah normoglossia

Leher

Simetris, pembesaran KGB (-), kelenjar tiroid tidak teraba

membesar.

Bentuk dan ukuran normal, discharge (-/-)

PARU
THORAKS

JANTUNG

Inspeksi
Pergerakan dinding toraks kirikanan simetris, retraksi (+)
Palpasi

Inspeksi
Iktus kordis tidak tampak
Palpasi

Tidak ada hemitoraks yang

tertinggal, vokal fremitus
simetris sama kuat

Iktus kordis teraba di ICS IV

midklavikula sinistra

Perkusi

Perkusi

Sonor pada kedua hemitoraks

Tidak dilakukan pemeriksaan

Auskultasi
Suara napas vesikuler di seluruh
lapang paru kiri-kanan, ronki (+/
+), wheezing (+/+)

Auskultasi
Bunyi jantung I dan II reguler,
murmur (-), gallop (-)

Auskult
asi

Bising usus (+) normal

Palpasi

Supel, nyeri tekan(-), hepar

dan lien tidak teraba

Perkusi

Timpani pada empat

kuadran

Datar dan Simetris

Inspeksi
ABDOMEN

GENITALIA & ANOREKTAL

Jenis kelamin laki-laki, tidak ada kelainan,
pemeriksaan anorektal tidak dilakukan

EKSTREMITAS

Superior

Inferior

+/+

+/+

-/-

-/-

CRT

<2

<2

Oedem

-/-

-/-

Akral
Hangat
Akral
Sianosis

Tonus Otot

Normotonus

Normotonus

PEMERIKSAAN PENUNJANG
Tanggal 6 Juli 2015

URINALISA
Tanggal 7 Juli 2015

URINALISA
Mikroskopis

Hasil

Satuan

Eritrosit

0-2

/lpb

Leukosit

0-2

/lpb

Epitel

POS (1+)

Silinder

Negatif

Bakteri

Negatif

Kristal

(+) Amorf

Jamur

Negatif

Nilai Rujukan

(Sedimen)

Negatif

Negatif

URINALISA

RADIOLOGI (6 JULI 2015)

Deskripsi: Infltrate paracardial (+),

sillhoute sign (+), COR CTR <0,56
Kesan: Bronchopneumonia

PEMERIKSAAN KHUSUS
STATUS GIZI

Data Antropometri

Pemeriksaan Status Gizi

Anak laki-laki usia 21 bulan

Berat badan 9 kg
Tinggi badan 80 cm

Pertumbuhan persentil anak

menurut CDC adalah sebagai
berikut:
BB/U= 9/12,2 x 100% = 73% (Gizi
rendah menurut berat badan per
umur)
TB/U = 80/95 x 100% = 94% (Gizi
normal menurut tinggi badan per
umur)
BB/TB = 9/11,2 x 100% = 80.3% (Gizi
kurang)

KURVA NELLHAUS

Lingkar kepala: 47 cm

DAFTAR MASALAH
Anamnesis

Terdapat sesak, demam dan batuk

Pemeriksaan Fisik
Terdapat berat badan per umur rendah, berat badan per
tinggi badan kurang, terdapat ronkhi basah halus dan
wheezing pada kedua lapang paru

Pemeriksaan Penunjang
Terdapat penurunan hemoglobin 9,2 mg/dl, hematokrit
27,6%, dan CRP positif 48 pada laboratorium darah. Pada
pemeriksaan thoraks foto, terdapat bercak infltrat pada
pericardial dengan kesan adanya bronkopneumonia.

DIAGNOSIS BANDING
Bronkopneumonia
Bronkiolitis
Bronkitis Akut

Anemia Mikrositik

Gizi Kurang

DIAGNOSIS KERJA

Bronkopneumoni
a

Anemia
Mikrositik

Gizi Kurang

PENATALAKSANAAN

Rawat inap
IVFD RL 15tpm
Inj. Amoxicilin 3 X 1/3 Edukasi mengenai
penyakit yang
Inj. Colsan 200 3 x 1
diderita, terapi, dan
Nebulizer NaCL 3%,
komplikasi yang
ventolin, NaCL 3%
mungkin dijumpai
Paracetamol syr 3 x 1 kepada orangtua
cth
pasien.
Diet lunak
Lasal exp 3 x cth
Ferriz 1 x cth

PROGNOSIS
Quo ad vitam: ad bonam
Quo ad sanationam: dubia ad bonam
Quo ad functionam: dubia ad bonam

SARAN PEMERIKSAAN
Pemeriksaan gram/kultur sputum dan darah
Pemeriksaan serologi
Pemeriksaan fungsi paru
Pemeriksaan serum iron dan TIBC

PERJALANAN PENYAKIT

7 Juli 2015

8 Juli 2015

Hari perawatan ke-1

Hari perawatan ke-2

Demam sejak 5 hari SMRS, naik

Demam naik turun, batuk (+) dahak

turun, sesak (+), batuk (+), pilek (-),

tidak keluar, sesak berkurang,

muntah (+), makan berkurang,

muntah (-), makan kurang, minum

minum (+), BAK normal

KU: CM, TSS
TTV: HR 140x/m, RR 32x/m, S 38,30
C
Kepala: Mesosefali
Mata: CA (-/-), SI (-/-),
Toraks: SNV (+/+), rh (+/+), wh (+/+),
BJ 1-2 reguler, m (-), g (-)
Abdomen: Supel, BU (+), NT (-),
hepar dan lien tidak teraba
membesar
Ekstremitas atas: AH (+/+), OE (-/-)
Ekstremitas bawah: AH (+/+), OE
(-/-)
CRT < 2 detik

(+)
KU: CM, TSS
TTV: HR 118x/m, RR 28x/m, S :37,3
C
Kepala: Mesosefali
Mata: CA (-/-), SI (-/-)
Toraks: SNV (+/+), rh (+/+), wh (+/+
BJ 1-2 reguler, m (-), g (-)
Abdomen: Supel, BU (+), NT (-),
hepar dan lien tidak teraba
membesar
Ekstremitas atas: AH (+/+), OE (-/-)
Ekstremitas bawah: AH (+/+), OE
(-/-)
CRT < 2 detik

9 Juli2015

10 Juli 2015

Hari perawatan ke-3

Hari perawatan ke-4

Demam semalam tinggi, saat ini

berkurang
Sesak (+), batuk (+), nafsu makan
membaik, BAK normal

KU: CM, TSS

TTV: HR 110x/m, RR 30x/m, S
37,6C
Kepala: Mesosefali
Mata: CA (-/-), SI (-/-)
Toraks: SNV (+/+), rh (+/+), wh (+/
+), BJ 1-2 normal reguler, m (-), g
(-), s(-)
Abdomen: Supel, BU (+), NT (-),
hepar dan lien tidak teraba
membesar
Ekstremitas atas: AH (+/+), OE
(-/-)

Demam berkurang, batuk (+)

berdahak, sesak berkurang,
makan dan minum (+), BAK
normal
KU: CM, TSS
TTV: HR 104x/m, RR 28x/m, S
36,9C
Kepala: Mesosefali
Mata: CA (-/-), SI (-/-)
Toraks: SNV (+/+), rh (+/+), wh (+/
+), BJ 1-2 normal reguler, m (-), g
(-), s(-)
Abdomen: Supel, BU (+), NT (-),
hepar dan lien tidak teraba
membesar
Ekstremitas atas: AH (+/+), OE
(-/-)

ANALISIS KASUS

Masalah

Interpretasi

Anamnesis
Pada anamnesis didapatkan bahwa
pasien sesak napas. Sesak napas
sebelumnya didahului dengan
demam dan batuk.
Ayah dan ibu pasien tidak
mengalami gejala yang sama
seperti pasien, tetapi bude pasien
mengalami batuk-batuk yang lama.
Pasien dan orangtuanya saat ini
tinggal bersama nenek dan
keluarga budenya.
Ayah pasien merokok dan
mempunyai kebiasaan merokok di
lingkungan rumah

Pada anak-anak dengan

bronkopneumonia, gejala fsik
biasanya didahului dengan adanya
ISPA. Pada kasus ini, terdapat
gejala ISPA terlebih dahulu seperti
batuk, demam, dan baru kemudian
terjadi sesak napas. Batuk pada
bronkopneumonia anak dapat
disertai dengan dahak, awalnya
batuk kering kemudian menjadi
berdahak. Kemudian ada pula
gambaran infeksi umum seperti
demam, malaise dan anak menjadi
rewel. Pada kasus ini, terdapat
gejala infeksi umum maupun
infeksi dari saluran pernapasan.

Saat ini pasien dan ayah

ibunya tinggal serumah dengan
nenek dan keluarga budenya.

Diketahui bahwa bude pasien

sudah mengalami batuk-batuk
lama. Walaupun belum
diketahui dengan pasti

penyebab batuk-batuk lama

pada keluarga pasien, namun

kontak ini dapat menjadi
faktor resiko terjadinya

bronkopneumoni pada pasien.

Ayah pasien sering merokok di
lingkungan rumah, hal ini

menyebabkan pasien sering

Masalah

Interpretasi

Pemeriksaan Fisik
Pada pemeriksaan fsik yang didapat
saat awal pasien masuk yaitu pada
tanda vital suhu tubuh meningkat
38,6C dan pernapasan yang cepat

Pada pemeriksaan antropometri,

didapatkan berat badan pasien
menurut umur dibawah rata-rata
dan berat badan per tinggi badan
pasien kurang
Pada pemeriksaan fsik lainnya
didapatkan ronkhi basah halus (+)
dan wheezing (+) pada kedua lapang
paru

Dari pemeriksaan fsik yang

didapatkan dapat dilihat bahwa
pasien mengalami demam. Pasien
juga terlihat sesak. Ronkhi basah
halus pada kedua lapang paru dapat
menunjukkan gejala kearah
bronkopneumoni. Demam dan
ronkhi pada kasus ini menandakan
adanya infeksi pada jaringan paru,
sementara sesak napas yang terjadi
dikarenakan reaksi inflamasi pada
bronkus dan kemudian lumen
bronkial terisi eksudat
Pada pemeriksaan antropometri
menandakan adanya status gizi

Pemeriksaan Penunjang
(Laboratorium dan Rontgen Thoraks
Pada pasien didapatkan hasil
laboratorium:
Anemia (Hb : 9,2 mg/dl)
Pada pemeriksaan rontgen thorax:
Infltrate paracardial (+), sillhoute sign
(+), COR CTR <0,56
Kesan: Bronchopneumonia

Pada pneumonia virus dan mikoplasma,

umumnya ditemukan leukosit dalam batas
normal atau sedikit meningkat. Akan tetapi
pada pneumonia bakteri didapatkan
leukositosis yang berkisar antara 15.000
40.000 / mm3 dengan predominan PMN.
Kadang-kadang terdapat anemia ringan dan
laju endap darah ( LED ) yang meningkat. Pad
pasien hanya didapatkan anemia, namun
penyebab dari pneumoni pada pasien ini belum
dapat ditentukan jika hanya melihat dari hasi
laboratorium dan masih memerlukan
pemeriksaan penunjang lainnya yang lebih
spesifk.

Pada pemeriksaan rontgen thoraks ditemukan

kelainan seperti di atas. Pada bronkopneumon
gambaran yang akan didapat yaitu berupa
bercak bercak infltrat halus yang dapat

THANK YOU