LAPORAN JAGA

6 NOVEMBER 2014
KOAS:
Martha Riestiana
Naina Karamina Sakina

IDENTITAS PASIEN
Nama
: An. B
Usia
: 15 tahun
Ruang rawat : Parkit 2

ANAMNESIS
Alloanamnesa dan autoanamnesa
pada pukul di IGD RS POLRI
Keluhan Utama :
Luka tusuk pada punggung kiri
Keluhan Tambahan :
Sesak nafas

RIWAYAT PENYAKIT
SEKARANG
Pasien mengaku ditusuk di bagian punggung kiri
dengan benda tajam 6 jam SMRS
Ditusuk dari bagian belakang, terdapat 2 tusukan
Pasien tidak mengetahui ditusuk menggunakan
benda apa
Penurunan kesadaran (-), sesak (+)
Setelah ditusuk pasien terkapar dibawa ke RS
Bella Bekasi mendapat jahitan di bagian luka (1
luka : 3 jahitan)
Dirujuk ke RS Polri karena pasien keluarga polisi
Demam (-)

PRIMARY SURVEY
Primary Survey
A: clear, tidak ada sumbatan jalan nafas
B: pergerakan dada simetris, RR = 24 x/menit
C: N= 92 x/menit, TD= 120/80 mmHg, akral
hangat
D: GCS= 15 (E4V5M6)
(waktu periksa)

E: vulnus punctum

SECONDARY SURVEY
Secondary survey
A: M: P: L: 6 jam
E: vulnus punctum

PEMERIKSAAN FISIK
STATUS GENERALIS
Kesadaran Umum
: Tampak lemas
Kesadaran
: Compos Mentis E4V5M6
Tanda-tanda vital

Tekanan darah : 120 /80 mmHg

Nadi
: 92 kali per menit,
kuat, regular.
Suhu
: 36,4oC
Laju Pernafasan
: 24 kali per menit.

PEMERIKSAAN FISIK
Status generalis
Kepala: normocephali, deformitas (-), laserasi pada alis mata kanan
Mata: CA -/-, SI -/-, pupil isokor 3mm/3mm, reflex cahaya langsung
dan tidak langsung +/+,
Mulut: dbn
Leher: tidak teraba pembesaran KGB
Thorax:

Cor: BJ I/II normal reguler, gallop (-), murmur (-)

Pulmo: vesikuler +/+ , wheezing -/-, rhonchi -/-

Abdomen:

I: datar, massa (-), lesi (-)

P: supel, NT (-)
P: timpani
A: BU (+)

Ekstremitas: akral dingin, CRT <2 detik

PEMERIKSAAN FISIK
Status Lokalis Regio Paravertebra
Sinistra
I: tampak luka tusuk tertutup verban
setinggi T3 dan T6
P: NT (-) disekitar luka

PEMERIKSAAN PENUNJANG
Pemeriksaan
Hematologi
Hemoglobin
Leukosit
Hematokrit
Trombosit
LED
Eritrosit
Hitung jenis

Hasil

Nilai Rujukan

14,7
19,300
43
370,000
7 mm/jam
5,1 gr/mm3
0/2/2/78/12/6

12-14 g/dl
5,000-10,000 u/l
37-43%
150,000 400,000 /ul

DIAGNOSIS
Diagnosis kerja
Vulnus punctum paravertebra sinistra
setinggi T3 & T6

TATALAKSANA

Konsul dr. Wita Sp.B

IVFD RL + ketorolac 1 amp
ATS + TT
Terapi yang seharusnya telah
diberikan:
Inj. Ceftriaxone 1x2 gram