Anda di halaman 1dari 9

FORMAT ASUHAN KEPERAWATAN

MEDIKAL BEDAH
Pengkajian
I.

: Tanggal 7 Mei 2002 Jam 10 30 Wib


Identitas
Nama

: Ny. S

Umur

: 39 tahun

Jenis kelamin

: Perempuan

Suku / Bangsa

: Jawa

Agama

: Islam

Pekerjaan

: PNS

Pendidikan

: SMU

Alamat

: Kendal Rejo RT 5 / 2 Trenggalek

Tgl MRS

: 6 mei 2002

Diagnosa

: COS + Fraktur Linier Occipitale Sinistra

Alasan dirawat

: Tidak sadarkan diri setelah ditabrak sepeda


motor

Keluhan utama

: Klien tidak sadar

Upaya yang telah dilakukan : Setelah kejadian langsung mengajak klien


ke RS.
Terafi / operasi yang pernah dilakukan : sebelumnya tidak pernah operasi.
II.

Riwayat Keperawatan
II.1 Riwayat penyakit sebelumnya : Klien tidak pernah menderita penyakit
menular, penyakit keturunan, dan menderita penyakit kronis.
II.2 Riwayat penyakit sekarang : Klien tidak sadarkan diri setelah ditabrak
sepeda motor pada tanggal 6 Mei 2002 jam 06 15 Wib , terdapat luka
pada kepala bagian belakang dan Dario telinga kiri serta kanan keluar
darah, oleh keluarga klien dibawa ke RS Trenggalek,dan dari RS
Trenggalek klien dirujuk ke RSUD Dr. Soetomo, klien tiba di IRD
tanggal 6 Mei 2002 Jam 1600 Wib dan mrs diruang bedah F . Saat di
kaji klien gelisah, kesadaran menurun, GCS 2.2.5, dari telinga kiri
masih keluar darah.
II.3 Riwayat kesehatan keluarga : Tidak ada keluarga yang menderita
keturunan maupun penyakit menular.

II.4 Keadaan kesehatan linkungan : tidak dikaji


II.5 Riwayat kesehatan lainnya : tidak dikaji
II.6 Alat Bantu yang dipakai :
Gigi palsu

Kaca mata

Pendengaran

: Telinga kanan ditampon perdarahan tidak ada,

telinga kiri ditampon masih ada perdarahan , pendengaran tidak bias


dikaji.
Lain _ lain : klien terpasang infuse pada kaki kiri RD 5 % 28 tetes /
Menit, terpasang dower cateter tertampung urine 500 ml , ngt, dan
terpasang masker oksigen 6l/ menit.
III.

Obsevasi dan Pemeriksaan Fisik


1. Keadaan Umum : Kl;ien gelisah , kesadaran menurun, GCS 2.2.5,
badan klien tampak bersih, terpasang infuse pada kaki kiri, dower
cateter, masker oksigen, kedua kaki dan tangan difiksasi.
2. Tanda-tanda vital : suhu 38 c, nadi 92 kali / menit, RR 26 kali / menit,
TD 130 / 80 mmHg.
3. Body System
3.1 Pernapasan
Hidung

: terdapat sisa darah yang sudah mongering.

Trachea

: Tidak dikaji

Dada

Bentuk

: simetris

Gerakan

: gerakan simetris

Suara napas : tidak ada suara napas tambahan


Batuk

: tidak ada

Sputum

: tidak ada

Cyanosis

: tidak ada

Frekwensi pernapasan : 26 kali / menit


3.2 Kardiovaskuler
Nyeri dada

: tidak ada

Pusing

Kram kaki

Sakit kepala

Palpitasi

Clubing finger

Suara jantung

: s 1 tunggal dan s2 tunggal

Edema

: tidak ada

Kapiler refill

: 3 detik

Lainnya

3.3 Persarafan
Kesadaran

: menurun

GCS

: 2.2.5

Kepala dan wajah

: terdapat luka + 3 cm di bagian kepala

belakang
Keadaan luka bersih, hecthing 3, tanda infeksi tidak ada
Mata
Sklera

: putoih

Konungtiva : merah muda


Pupil

: reflek pu[il ,terhadap cahaya positif isokor


kanan dan kiri.

Leher

: tidak ada kelainan

Reflek fisiologis : dalam batas normal


Reflek patologis : tidak ada
Pendengaran : tidak bias dikaji , kedua telinga ditampon dan
telinga kiri masih mengeluarkan darah
Penciuman

: tidak dikaji

Pengecapan : tidak dikaji


Pengelihatan : Tidak bias dikaji
Perabaan

: tidak dikaji

3.4 Perkemihan Eliminasi Urine


Produksi urine

: 500ml dalam 8 jam

Warna urine

: kuning

Gangguan saat kencing : tidak ada


Lainnya

: terpasang dowewr cateter

3.5 Pencernaan Eliminasi alvi


Mulut

: bibir kering klien terpasang sonde dengan diet


TKTP 6 x 250 ml.

Tenggorokan

: tidak dikaji

Abdomen

: peristaltic normal

Rectum

: tidak dikaji

Bab

: saat dikaji belum bab

Obat pencahar

: tidak ada

Lavement

: tidak ada

3.6 Tulang otot integument


Kemampuan pergerakan : tidak bisa dikaji
Parese

: tidak ada

Paralise

: tidak ada

Hemiparese

: tidak ada

Ekstremitas ats

: kedua tangan difikssi

Ekstremitas bawah

: Difiksasi dan terpasang infuse

Tulang belakang

: tidak ada kelainan

Kulit

: tidak ada kelainan

Akral

: hangat

Turgor

: baik

3.7 Sistem endokrin


Terapi hormone

: tidak ada

3.8 Psiko Sosial


Hubungan dengan klien : kenal
Dukungan keluarga

: aktif

Dukungan kelompok / teman / masyarakat : aktif


3.9 Spiritual
Konsep tentang kehidupan

: Allah

Sumber kekuatan / harapan disaat sakit : Allah


Pemeriksaan Penunjang
Tanggal 6 Mei 2002
Analisa gas darah

Ph

: 7, 46

Pco2

: 28,6

Po2

: 117,3

Hco3

: 20,3

BE

: -3

O2 saturasi

: 99,3 %

Darah lengkap

Hb

: 12,3 g/dl

Lekosit

: 22,0

Throbosit

: 125

PCV

: 0,31

Foto thorak

Cor

: tidak ada kelainan

Pulmonum

: tidak ada kelainan

CT scan kepala

: tampak odem cerebri didaerah occipitale dan


fraktur linier occipitale sinistra

Penatalaksanaan

Tanggal 6 mei 2002


1. IVFD RD 5 % : NS 2000 ml / 24 jam
2. Manitol 4 x 100 ml
3. Broadced 1 x 2 gram
4. Rantin 2 x 1 ampul
5. Voltaren 3 x 1 ampul
6. Dilantin 3 x 1 ampul

Analisa Masalah
Data Penunang
S:
O: Klien tampak gelisah,
kesadaran menurun GCS
2.2.5, dari telinga kiri
keluar darah membasahi
tampon, tanda tanda
vital S: 38 c, N : 92 kal;I /
menit, RR 26 kali/ menit,
TD : 130 / 80 mmHg.
Pada pemeriksaan ct scan
didapatkan : odem cerebri
daerah bagian occipitale
dan
fraktur
linier
occipitale sinistra.

Patogenesis
Trauma kepala

Masalah
Resiko Tinggi peningkatan
TIK

Kerusakan jaringan otak


langsung, tak lansung
( bradikinin, katekolamin,
histamine )
Permeabelitas pembuluh
darah menurun
Cairan keluar ke
ekstravaskuler
Oedem cerebri
TIK meningkat

S:
O: Kesadaran menurun ,
GCS 2.2.5, klien gelisah,
tanda tanda vital S 38 c,
N 92 kali / menit, RR 26
kali / menit, TD 130 / 80
mmHg, pada CT scan
didapatkan
:
oedem
cerebri daerah occipitale,
pada pemeriksaan analisa
gas darah didapatkan :Ph
7,46, Pco2 28,6,
Po2 117,3,
HCO 3 20,3, BE -3,
O2 Saturasi 99,3 %.

Trauma kepala langsung


mengenai jaringan otak,
tidak langsung
peningkatan katekolamin,
histamine, bradikinin

Gangguan perfusi jaringan


otak

Permeabelitas pembuluh
darah menurun
Perpindahan cairan ke
ekstravaskuler
Oedem cerebri
Gangguan perfusi jaringan
otak

S:
O:
Klien
gelisah,
kesadaran menurun, GCS

Trauma kepala

Resiko tinggi trauma

2.2.5, kedua kaki dan


tangan difiksasi, CT scan
tampak oedem cerebri
daerah occipitale.

Kerusakan jaringan otak


Oedem cerebri
Kesadaran menurun
Klien gelisah
Resiko trauma / injury
Penurunan kesadaran

S:
O: Kesadaran menurun,
GCS 2.2.5, klien terbaring
gelisah ditempat tidur.

Klien tidak mampu


melakukan ADL

Intoleransi aktivitas dan


ADL

Intoleransi Aktivitas dan


ADL
Diagnosa Keperawatan Yang Muncul Berdasarkan Prioritas :
1. Gangguan Perfusi jaringan otak berhubungan dengan oedem cerebri
2. Resiko tinggi peningkatan TIK berhubungan dengan Proses desak ruang
dampak dari oedem cerebri
3. Resiko tinggi Trauma / injury berhubungan dengan penurunan kesadaran
4. Intoleransi aktivitas dan ADL berhubungan dengan penurunan kesadaran

RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN


No

Tanggal

Diagnosa

Rencana

Rasional

Keperawatan

Tindakan

Nama

Dan Hasil Yang


1

Diharapkan
Gangguan perfusi 1. Berikan posisi 1. Posisi head up

7 Mei

jaringan

otak head up dengan meningkatkan aliran

2002

berhubungan

15 45 derajat.

vena

adanya 2.

oedem

cerebri tingkat kesadaran dikurangi dan perfusi

trauma

Observasi sehingga oedem otak

dari dan

deficit otak dapat optimal.

kepala. neurologist

2. Perbaikan PCO2

Setelah diberikan dengan

dan

tindakan

menggunakan

dampak

keperawatan

metode GCS.

perfusi

sebagai
perbaikan

akan

dapat

jaringan 3. Monitor tanda dilihat

melalui

otak

adekuat,

tingkat

tanda

vital perubahan

dengan

kreteria setiap 2jam.

hasil :

4.

kesadaran.

Observasi 3. Adanya perubahan

tidak kejang

gelisah, kesadaran lindungi

dan pada

tanda

vital

klien sebagai

indikasi

CM, GCS 4.5.6, dari cedera akibat adanya

perubahan

tanda

tanda kejang.

vital : S 36 -37 C, 5.

TIK

dan

Pertahankan penimngkatan

N 70 80 kali / posisi

kepala metabolisme tubuh.

menit, RR 16 20 yang sejajar dan 4.


kali / menit, TD tidak menekan.
120 / 80 mmHg, 6.

2002

PO2

perfusi

Klien

7 Mei

antung

dengan
sekunder

ke

Kejang

terjadi

akibat irritasi otak,

Hindari hipoksia

otak

dan

Pemeriksaan

rangsangan yang kejang

analisa gas darah :

dapat

meningkatkan

menyebabkan

tekanan intra cranial.

valsava

5. Perubahan posisi

maneuver.

kepala

7.

dapat

dapat

Berikan menyebabkan

oksigen masker 6 penekanan pada vena


l / menit sesuai jugularis

dan

dengan

progrsm menghambat

terapi.

aliran

darah keotak.
6.

Dapat

meningkatkan
tekanan intracranial.
7. Dapat menurunkan
hipoksia otak.
Resiko

tinggi 1.

peningkatan

Pertahankan 1.

TIK posisi

berhubungan

head

Meningkatakan

up aliran balik dari otak

dengan 15 45 ke jantung sehingga

dengan

proses derajat.

desak

ruang 2.

sekunder

mengurangi

oedem

Observasi otak.

dari tanda tanda vital 2. Mengetahui adanya

oedem otak.

setiap 2 jam.

perubahan

dan

Setelah diberikan 3. Monitor intake peningkatan

TIK

tindakan

dan output tiap 4 melalui tanda vital.

keperawatan

jam.

peningkatan

4. Monitor adanya keseimbangan intake

tekanan
cranial,

3.

intra perdarahan
dengan melalui

kreteria hasil :

Mempertahankan

dan

output

hidung, mencegah

telinga,dan mulut.

dan
oedem

cerebri.

Gelisah tidak ada 5. Monitor tingkat 4. Mengetahui adanya


kesadaran

Cm, kesadaran

dan perdarahan

GCS 4.5.6, Kejang deficit

cranial.

tidak ada, tanda neurologist.

5.

intra

Mengetahui

tanda vital dalam 6. Monitor adanya perkembangan


batas normal.

peningkatan suhu adanya

dan
tanda

tubuh , kejang, peningkatan

TIK

dan muntah tiap 2 melalui

dan

jam.
7.

GCS

tanda

deficit

Kolaborasi neurologist.

dalam pemberian 6. Mengetahui adanya


manitol .

peningkatan TIK.
7. Mengurangi oedem
cerebri.