KOMITE PENCEGAHAN DAN PENGENDALIAN INFEKSI

RUMAH SAKIT GADING PLUIT

FORMULIR SURVEILANS INFEKSI NOSOKOMIAL

Ruangan

No. Rekam Medik

:.

I.
1.
2.
3.
4.

Tgl masuk / Jam

Cara dirawat

:/
:emergency / elektif

Identitas Pasien
Nama Pasien
:..
Umur
:
th/
bln/
hr
Jenis Kelamin
:L/P
Alamat
:.

II.

DIAGNOSA WAKTU MASUK

III.

Pindah ke Ruangan

: 1tgl..
2tgl..

VI. Faktor Resiko selama dirawat

No.
1.

Jenis tindakan / alkes

Ke

Lokasi

Tanggal Pemasangan
Mulai
s/d

Total
Hari

Tgl
Infeksi

Intra vena kateter

Vena Sentral
Vena Perifer
Arteri
Umbilikal

2.

Urine kateter
Suprapubik kateter

3.

4.
5.

Ventilasi Mekanik
Tuba endotrakeal
Trakeostomi
Tirah baring
Lain lain.
Drain/IAPB/CVVH

Faktor Penyakit
HBS Ag
Anti HCV
Anti HIV
Lain lain

:
:
:
:

Hasil radiologi

: ..

Positif / Negatif / Tidak diperiksa

Positif / Negatif / Tidak diperiksa
Positif / Negatif / Tidak diperiksa
Positif / Negatif / Tidak diperiksa

Hasil laboratorium:
Leukocyt :.
LED
:.
GDS
:..

Catatan

KOMITE PENCEGAHAN DAN PENGENDALIAN INFEKSI

RUMAH SAKIT GADING PLUIT

V.
TINDAKAN / OPERASI
1. DIAGNOSA
..................
..
2. Tanggal Operasi 1. : .......Lama OperasiJam,Menit
2. : ...Lama OperasiJam,Menit
3. Jenis Operasi
:
Bersih
Bersih tercemar
Tercemar
Kotor
4. Tindakan Operasi :
Cito
Elektif
5. ASA score
: 1
2
3
4
5

VI.
KOMPLIKASI / INFEKSI NOSOKOMIAL
1. ILO
ada / tidak ada
hari ke
Hasil kultur :
2. ISK
ada / tidak ada
hari ke
Hasil kultur :
3. Pneumonia
ada / tidak ada
hari ke
Hasil kultur :
4. IADP
ada / tidak ada
Hasil kultur :
5. Lain-lain ( Plebitis/dikubitus ) ada / tidak ada
hari ke
Hasil kultur :
VII. Pemakaian Antimikroba
Profilaksis / pengobatan
1. .dosis..mulai tgl......s/d
2. .dosis..mulai tgl..s/d
3. .dosis..mulai tgl..s/d
4. .dosis..mulai tgl..s/d
Waktu pemberian : Preoperasi / selama / sesudah operasi
VIII. Tgl. Pasien keluar RS / Meninggal
Pindah ke RS
Diagnosa Akhir

: .
: .
: .

Perawat penanggung jawab /

pengisi formulir

IPCLN

Ka. Ruangan

..............................

Nama jelas

Nama jelas

Nama Jelas

Catatan
:
1. Formulir ini berada dalam dokumen medik pasien.
2. Diisi oleh perawat yang bertanggung jawab pada pasien tersebut.
3. Diperiksa oleh perawat pengendali infeksi setiap hari.
4. Setelah pasien pulang formulir dikumpulkan sekretariat PPI RS Gading Pluit / diserahkan kepada IPCN.

KOMITE PENCEGAHAN DAN PENGENDALIAN INFEKSI

RUMAH SAKIT GADING PLUIT

Formulir Harian Surveilans Infeksi Nosokomial

Ruangan
Bulan :
Tgl

Total

.
.
Nama
Pasien

Alat kesehatan yang terpasang

ETT
CVL
IVL
UC

Tahun : .
AB

Catatan

KOMITE PENCEGAHAN DAN PENGENDALIAN INFEKSI

RUMAH SAKIT GADING PLUIT

Formulir Bulanan Surveilans Infeksi Nosokomial

Unit :

Bagian

Tgl/Bln/Th Jumlah
Pasien

Total

Jumlah hari pemakaian

alat
ETT CVL IVL UC

Plebitis

Dicubitus Catatan

KOMITE PENCEGAHAN DAN PENGENDALIAN INFEKSI

RUMAH SAKIT GADING PLUIT

Data Pemakaian Peralatan Medis, pasien operasi dan tirah baring, hasil kultur dan Antibiotika
Formulir C
Formulir Harian
Bulan : ..
Tahun : ..
Ruang : . / RSGP
Pemakaian Alat
Tgl

No

Tirah

Nama
ETT

CVL

IVL

UC

Operasi

Kultur
baring

Data Pemakaian Alat & Infeksi Nosokomial

Antibiotika

Ket

KOMITE PENCEGAHAN DAN PENGENDALIAN INFEKSI

RUMAH SAKIT GADING PLUIT
Formulir D
Formulir Bulanan
Ruang :
Tgl
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
Total

Pas

Bulan : .

ETT CVL IVL UC

VAP

IADP

Tahun :
ISK IDO

Decubitus

Jakarta,
..

(
)

(
. )

( .
)

Plebitis

KOMITE PENCEGAHAN DAN PENGENDALIAN INFEKSI

RUMAH SAKIT GADING PLUIT
IPCLN

Ka.Ru.

Dr.
Ruangan