HISTORIA CLNICA NEONATAL

FICHA CLNICA: N Nacimiento: 14342

RN hijo(A) de: Yulissan Sols Maldonado N de
cdula: 8-794-2271
Edad: 25 aos Estado civil: Unida
Religin: Catlica Telfono: 6655 5750
Corregimiento: Arraijan Calle: 4ta, Casa N 47
Punto de referencia: Vista Alegre, Vacamonte
DATOS DEL RECIN NACIDO
Fecha de nacimiento: 15/11/11 Hora: 6:15 P.M.
Sexo: Maculino Peso: 2240 gramos
Talla: 47 cms Permetro ceflico: 30.5 cms
ANTECEDENTES FAMILIARES:
Diabetes: Niega
Tuberculosis pulmonar: Niega
Asma: Niega
Cncer: Niega
Hipertensin: Niega
Enfermedades hereditarias (anemia falciforme,
hemofilia, alteraciones metablicas, fibrosis
qustica, riones poliqusticos, historia de muertes
perinatales): Niega
HISTORIA MATERNA:
Edad: 25 aos

Tipaje sanguneo: O+ VDRL: N/R VIH: Negativo

* Antecedentes personales:
Tuberculosis: Niega Nefropata: Niega
Diabetes: Niega Cardiopata: Niega
HTA: Niega Alteraciones hemorrgicas: Niega
Ciruga plvico-urinaria: Niega Herpes: Niega
Infertilidad: Niega Sensibilizacin grupo sanguneo:
Niega
Infecciones o exposiciones recientes: Niega
Transfusiones: Niega
* Antecedentes obsttricos:
Gestas/Grava: 0 Nacidos vivos: 0
Partos: 0 Nacidos muertos: 0
Cesreas: 0 Gemelares: 0
Abortos: 0
* Embarazo actual:
Edad gestacional probable: 34 semanas Control
prenatal: 5 controles
Anemia: Niega Corioamnionitis: Niega
Desprendimiento de placenta: Niega Diabetes
Mellitus: Niega
Diabetes gestacional: Niega Hipertensin crnica:
Niega
Eclampsia: Niega Pre-eclampsia:

Niega
Hemorragia: Niega Traumatismo: Niega
Infeccin perinatal: Niega Intervencin quirrgica: Niega
Polihidramnios: Niega Oligohidramnios: Niega
RCIU: Niega Sufrimiento fetal: Niega
Depresin: primeros 4 meses Glucocorticoides: Niega
teroinhibidores: Niega Antibiticos: Niega
* Historia farmacolgica:
Abuso de drogas: Niega
Alcohol: Niega
Tabaquismo: Niega
* Trabajo de parto y parto:
Presentacin: Ceflico
Aparicin de trabajo de parto: 14/11/11
Ruptura de membrana: 22 horas
Duracin del trabajo de parto: 25 horas
Tipo de parto: Vaginal
Forcep: No usado
Lquido amnitico: Claro
Lagingoscopa directa: No usado
Reanimacin:
-Rutina: ASE
-O2 Fluido libre: No usado
-Mascarilla: No usado
-Intubacin: No usado
-Masaje cardaco: No usado
-Medicamentos: No usado
APGAR: al primer minuto: 9 a los cinco minutos: 9
Edad gestacional por Ballard: 36 semanas
EXAMEN FSICO:
Signos vitales:
Fc: 136 lpm Fr: 35 cpm Temperatura: 37.1 C
Exploracin general: Buen estado general, alerta, activo, rosado, tolerando
V.O., miccin (+), meconio (+).
Cabeza: Simtrica, fontanela anterior normotensa.
Cara: -Ojos: Simtricos, pupilas isocoricas, sin secreciones.
-Nariz: Coanas permeables, sin secreciones, miliaria en dorso.

-Orejas: Sin anomalas, ni secreciones.

-Boca: Paladar ntegro, sin anomalas.
Cuello: Simtrico, sin adenopatas ni masas palpables.
Corazn: RsCsRs, sin soplo, ni galope.
Pulmones: Buena entrada y salida de aire, sin ruidos agregados.
Trax: Simtrico, glndulas mamarias visibles y palpables, sin masas ni
deformaciones.
Abdomen: Blando, depresible, sin masas,
RHA presentes.
Extremidades: Simtricas, buen llenado capilar, tono muscular adecuado,
Ortolani normal.
Genitales: Adecuados para edad y sexo masculino, sin anomalas, escroto
con pliegues en su totalidad, testculos en saco escrotal.
Ano: Permeable.
Exploracin neurolgica: activo, alerta.
* Reflejos primarios:
-Moro: (+) -Sostn ceflico: (-)
-Presin palmar y plantar: (+) -Busqueda, succin, deglucin: (+)
-Marcha automtica: (+) -Parpadeo: (+)
-Escalinata: (-) -Osteotendinosos: (+)
-Tnico asimtrico del cuello: (-) -Babinski: (+)
DIAGNSTICO:
RNPrT-AEG +/- 36 semanas
VACUNACIN:
BCG: recibida
Hepatitis B: recibida
Vitamina K: recibida
Isabelle Moreno De Oliveira PE-13-1244
UNIPAN Facultad de Medicina
IX semestre
HISTORIA CLNICA NEONATAL
FICHA CLNICA: N Nacimiento: 14322
RN hijo(A) de: Yedalez Rodrguez N de cdula: 3-685-2537
Edad: 20 aos Estado civil: Casada
Religin: Catlica Telfono: 251- 8776
Corregimiento: Parque Lefevre Calle: Ave. Santa Elena
Punto de referencia: Clnica Hospital Ro Abajo
DATOS DEL RECIN NACIDO
Fecha de nacimiento: 16/11/11 Hora: 12:41 A.M.
Sexo: Maculino Peso: 3290 gramos

Talla: 49 cms Permetro ceflico: 35.5 cms

ANTECEDENTES FAMILIARES:
Diabetes: Niega
Tuberculosis pulmonar: Niega
Asma: Padre asmtico no controlado
Cncer: Niega
Hipertensin: Niega
Enfermedades hereditarias (anemia falciforme, hemofilia, alteraciones
metablicas, fibrosis qustica, riones poliqusticos, historia de muertes
perinatales): Niega
HISTORIA MATERNA:
Edad: 20 aos
Tipaje sanguneo: O+ VDRL: N/R VIH:

No consignado
* Antecedentes personales:
Tuberculosis: Niega Nefropata: Niega
Diabetes: Niega Cardiopata: Niega
HTA: Niega Alteraciones hemorrgicas: Niega
Ciruga plvico-urinaria: Niega Herpes: Niega
Infertilidad: Niega Sensibilizacin grupo sanguneo:
Niega
Infecciones o exposiciones recientes: Niega
Transfusiones: Niega
* Antecedentes obsttricos:
Gestas/Grava: 0 Nacidos vivos: 0
Partos: 0 Nacidos muertos: 0
Cesreas: 0 Gemelares: 0
Abortos: 0
* Embarazo actual:
Edad gestacional probable: 37 semanas Control
prenatal: 8 controles
Anemia: Niega Corioamnionitis: Niega

Desprendimiento de placenta: Niega Diabetes

Mellitus: Niega
Diabetes gestacional: Niega Hipertensin crnica:
Niega
Eclampsia: Niega Pre-eclampsia: Niega
Hemorragia: Niega Traumatismo: Niega
Infeccin perinatal: IVU en dos ocasiones.
Intervencin quirrgica: Niega
Polihidramnios: Niega Oligohidramnios: Niega
RCIU: Niega Sufrimiento fetal: Niega
Depresin: Postparto de una semana aprox.
Glucocorticoides: Niega
teroinhibidores: Niega Antibiticos: Niega
* Historia farmacolgica:
Abuso de drogas: Niega
Alcohol: Niega
Tabaquismo: Niega
* Trabajo de parto y parto:
Presentacin: Ceflico
Aparicin de trabajo de parto: 15/11/11
Ruptura de membrana: intra SOP.
Duracin del trabajo de parto: 19 horas
Tipo de parto: Cesrea de urgencia
Motivo de cesrea: Poca respuesta a dilatadores
uterinos
Forcep: No usado
Lquido amnitico: Claro
Lagingoscopa directa: No usado
Reanimacin:
-Rutina: ASE

-O2 Fluido libre: No usado

-Mascarilla: No usado
-Intubacin: No
usado
-Masaje cardaco: No usado
-Medicamentos: No usado
APGAR: al primer minuto: 7 a los cinco minutos: 9
Edad gestacional por Ballard: 37 semanas
EXAMEN FSICO:
Signos vitales:
Fc: 123 lpm Fr: 38 cpm Temperatura: 37.4 C
Exploracin general: Buen estado general, alerta,
activo, levemente ictrico, tolerando V.O., miccin
(+), meconio (+).
Cabeza: Simtrica, fontanela anterior normotensa.
Cara: -Ojos: Simtricos, pupilas isocoricas, sin
secreciones.
-Nariz: Coanas permeables, sin secreciones.
-Orejas: Sin anomalas, ni secreciones.
-Boca: Paladar ntegro, sin anomalas.
Cuello: Simtrico, sin adenopatas ni masas
palpables.
Corazn: RsCsRs, sin soplo, ni galope.
Pulmones: Buena entrada y salida de aire, sin
ruidos agregados.
Trax: Simtrico, glndulas mamarias visibles y
palpables, sin masas ni deformaciones.
Abdomen: Blando, depresible, sin masas, RHA
presentes.

Extremidades: Simtricas, buen llenado capilar,

tono muscular adecuado, Ortolani normal.
Genitales: Adecuados para edad y sexo masculino,
sin anomalas, escroto con pliegues en su totalidad,
testculos en saco escrotal.
Ano: Permeable.
Exploracin neurolgica: activo, alerta.
* Reflejos primarios:
-Moro: (+) -Sostn ceflico: (+)
-Presin palmar y plantar: (+) -Busqueda, succin,
deglucin: (+)
-Marcha automtica: (+) -Parpadeo: (+)
-Escalinata: (+) -Osteotendinosos: (+)
-Tnico asimtrico del cuello: (-) -Babinski: (+)
DIAGNSTICO:
RNT-AEG +/- 37 semanas
VACUNACIN:
BCG: recibida
Hepatitis B: recibida
Vitamina K: recibida
Isabelle Moreno De Oliveira PE-13-1244
UNIPAN Facultad de Medicina
IX semestre

HISTORIA CLNICA
FICHA DE IDENTIFICACIN
Nombre del paciente: Alina Jazmn
Gnero: femenino
Edad: 5 aos
Lugar de residencia: Oaxaca
Escolaridad: sin escolaridad
Religin: Catlica
Informante: Madre de 44 aos, sin escolaridad
ANTECEDENTES
Antecedentes heredo- familiares:
Padre: vivo de 45 aos de edad, aparentemente sano. Niega enfermedades
crnico degenerativas, cardiopatas, nefropatas, enfermedades tiroideas,
alrgicas, infectocontagiosas, reumticas y neoplsicas.
Madre: viva de 44 aos de edad, aparentemente sano. Niega enfermedades
crnico degenerativas, cardiopatas, nefropatas, enfermedades tiroideas,
alrgicas, infectocontagiosas, reumticas y neoplsicas.
Hermanos: de 25, 23, 21, 19 y 13 aos, 1 finado por neumona hace 3 aos
y otro refiere q no camina, pero nunca lo han tratado por falta de recursos
econmicos. El resto, aparentemente sanos.
Antecedentes personales no patolgicos:
Alimentacin: tiene 3 comidas al da. Consume: leche 2/7, carnes 2/7, huevo
2/7, frutas 6/7, verduras 3/7, cereal 3/7, leguminosas 2/7, toma 1 litro de
agua al da.
Producto de la gesta 7, para 7, embarazo normoevolutivo, llor y respir al
nacer, nacida con partera, no recuerda peso y talla
Alimentacin al seno materno hasta 1 ao 6 meses, ablactacin a los 8
meses. Integracin a dieta familiar al ao
Sonrisa social a los 2 meses, sostn ceflico a los 3 meses, sedestacin a los
8 meses, bipedestacin a los 14 meses, deambulacin a los 18 meses
Habitacin: habita en casa propia, construida de teja, y techo de lmina.
Cohabitan 8 personas distribuidas en 1 cuarto. No cuenta con servicios
pblicos (luz, agua). Depositan excretas enletrina. Convive con 2 perros y 1
gato.
Hbitos higinicos individuales: bao cada tercer da, cambio de ropa cada
3 da, lavado de manos 2 veces al da.
Antecedentes personales patolgicos: niega enfermedades crnico
degenerativas e infectocontagiosas. Present varicela a los 4 aos, sin
complicaciones. Niega procedimiento quirrgicos, hospitalizaciones previas,
transfusiones sanguneas, adicciones, alergias y traumatismos.
PADECIMIENTO ACTUAL.
Motivo y circunstancia de la consulta:
Inicia su padecimiento el 17 de abril del presente con astenia, adinamia,
cefalea holocraneana de moderada intensidad, intermitente, sin predominio
de horario, exacerbndose con la actividad fsica, atenundose con el
reposo. No acude con mdico por falta de recursos econmicos.

Para el da 9 de mayo, los sntomas se acentan y se agregan hiporexia y

palidez de tegumentos. Recibe apoyo y acude con facultativo de la salud en
la ciudad de Oaxaca, el cual la revisa y le solicita laboratorios, en los que
encuentra que la paciente cursa con una anemia normoctica normocrmica,
por lo que se le transfunde 1 concentrado eritrocitario. Al no ver mejora, se
toma la decisin de mandarla a este hospital, para una mejor valoracin.
Ya en este hospital se le solicitan nuevos estudios de laboratorio, los cuales
reportan:
24/mayo/2012: hemoglobina 3.8, hematocrito 11.3%, plaquetas 18000,
leucocitos 58580
La paciente recibe transfusiones, y despus se le solicitan nuevos
laboratorios:
26/mayo/2012: hemoglobina 9.8, hematocrito 28.2%, plaquetas 140000,
eritrocitos 23970, eritrocitos 3.19
Actualmente la paciente cursa asintomtica, pero para una mejor valoracin
se lesolicita un aspirado de mdula sea, pensando en una posible
leucemia.
INTERROGATORIO POR APARATOS Y SISTEMAS.
Aparato respiratorio: niega tos, disnea, rinorrea, epistaxis, expectoracin,
disfona, hemoptisis, vmica, dolor torcico y sibilancias audibles.
Aparato digestivo: refiere distensin abdominal. Niega nuseas, vmito,
diarrea, esteatorrea, reflujo gastroesofgico, estreimiento, ictericia,
disfagia, halitosis, pirosis, meteorismo, hematemesis, tenesmo y prurito.
Aparato cardiovascular: niega palpitaciones, dolor precordial, disnea
paroxstica, apnea, cianosis, acufenos, fosfenos, sncope, lipotimias y
edema.
Aparato renal y urinario: niega disuria, polaquiuria, dolor renoureteral,
poliuria, nicturia, anuria, oliguria y hematuria.
Aparato genital femenino: niega leucorrea y hemorragias transvaginales.
Sistema endcrino: refiere prdida de peso. Niega aumento del volumen del
cuello, polidipsia y polifagia.
Sistema hematopoytico y linftico: refiere palidez. Niega petequias,
adenomegalias, sangrado y equimosis.
Piel y anexos: Niega prurito u otras lesiones dermatolgicas.
Musculo esqueltico: refiere mialgias, dolor seo, artralgias y limitacin de
movimientos. Niega alteraciones en la marcha, disminucin del volumen
muscular y deformidades.
Sistema nervioso: refiere cefalea. Niega paresias, parestesias, movimientos
anormales, alteraciones de la marcha, vrtigo y mareos.
rganos de los sentidos: niega alteraciones de la visin, audicin, olfato,
gusto y tacto.
Esfera psquica: niega insomnio, tristeza, euforia, ideaciones, irritabilidad y
apata.
Sntomas generales: refiere astenia, adinamia y prdida de peso. Niega
fiebre.EXPLORACIN FSICA.
Signos vitales y somatometra: presin arterial: 100/ 70 mmHg;

temperatura: 36C; frecuencia respiratoria: 24 por minuto; frecuencia

cardiaca: 90 latidos por minuto; peso: 44 Kg; talla: 1.46 m; IMC (ndice de
masa corporal): 20.64
Inspeccin general: femenino de 5 aos, consiente, orientada, tranquila,
ubicada en persona, tiempo y espacio, posicin libremente escogida, facies
no caracterstica, de constitucin delgada, lenguaje adecuado, cooperadora,
con buen estado de hidratacin.
Cabeza: normocefalo, acorde a edad y sexo. Crneo: Cabello largo, de
buena implantacin, de color castao, de textura y distribucin adecuada.
Cara: ovalada y simtrica, msculos de buen tono. Pestaas con
implantacin adecuada en los bordes de los prpados y cejas completas.
Ojos de color caf claro, sin endo ni exostosis; pupilas redondas, isocricas,
normo reactivas. Nariz sin desviaciones del tabique u otras deformidades,
fosas nasales permeables. Orejas de adecuada implantacin, pabellones
auriculares bien formados, presencia de conducto auditivo. A la digito
presin senos perinasales no dolorosos. Boca pequea, labios gruesos, con
mucosa oral hidratada de buena coloracin.
Cuello: largo, delgado, central, sin presencia de tumoraciones, no doloroso a
los arcos de movimiento; trquea central y movible, ganglios no palpables.
Pulsos carotideos presentes y sincrnicos. No ingurgitacin yugular.
Trax: normolineo, plano y simtrico. Respiracin costal, rtmica,
movimientos de amplexin y amplexacin normales, frecuencia respiratoria
de 24 respiraciones por minuto. A la auscultacin murmullo vesicular
presente y normal en ambos campos pulmonares,no se aprecian estertores,
sibilancias ni broncoespasmos. Ruidos cardiacos normales, rtmicos, de buen
tono e intensidad, sin fenmenos agregados. Frecuencia cardiaca de 60
latidos/ minuto.
Abdomen: a la inspeccin: abdomen plano, sin cambios de coloracin. A la
auscultacin: movimientos peristlticos presentes. A la palpacin: blando,
depresible, no doloroso a la palpacin superficial y profunda, sin datos de
irritacin peritoneal. Se encuentra hepatomegalia (2-2-3) y esplenomegalia
(3-3-3). No hay dolor en puntos ureterales. A la percusin: sonido mate en
rea heptica y timpnico en el resto del abdomen.
Extremidades superiores: Miembros torcicos simtricos sin acortamientos
en su longitud, sin tumefacciones ni cambios conformacionales, arcos de
movilidad completos en ambos miembros, fuerza muscular 5/5.llenado
capilar inmediato.
Extremidades inferiores: miembros plvicos simtricos sin acortamientos en
su longitud, no hay edema, atrofia, no hay lesiones ni tumefacciones
visibles, sin deformaciones. Movilidad no valorada. Pies sin malformaciones.
La textura de la piel es lisa, sin descamacin ni presencia de ndulos, la
temperatura y pulso pedio es normal en ambos miembros, no hay dolor a la
palpacin.
Exploracin neurolgica: se encuentra en estado de alerta, con un Glasgow
de 15, orientada, tranquila, memoria inmediata, antergrada y retrograda

conservadas, lenguaje comprensible, actitud libremente escogida,

coordinacin en los movimientos, marcha no valorada, sensibilidad
presente, sin datos de hper o hiposensibilidad.
IMPRESIN DIAGNSTICA:

Sndrome anmico
Cor anmico
Sndrome infiltrativo
Bicitopenia en estudio

HISTORIA CLINICA PEDIATRICA.

FECHA DE INGRESO: 16.11.11 HRA DE HISTORIA CLINICA: 4:35PM
FECHA HISTORIA CLINICA: 16.11.11 HRA DE HISTORIA CLINICA:7.00PM
NOMBRE: Josu Abraham Hernndez Alfaro EDAD: 2 aos 6 meses SEXO:
masculino
FECHA DE NACIMIENTO: 19-05-09 SERVICIO: PEDIATRIA CAMA:1
DIRECCION: San Marcos DATOS: confiables, dados por la madre
CX: la diarrea
Paciente con historias de +/- 1 da de presentar evacuaciones diarreicas de
tipo liquidas de moderada cantidad en #20, de color amarillento, con
presencia de moco, ftidas acompaadas de vmitos de contenido gstrico
de moderada cantidad #5, adems refiere 18 hrs de inicio de proceso febril
con fiebres intermitentes de fuerte intensidad cuantificada a 39c, niega
calosfros y diaforesis, concomitante a dolor abdominal difuso de tipo clico
por lo q es llevado a consultar a HNBB tratndolo con cristaloides 20mg/kg
#1, ampicilina 150mg y acetaminofen 5 ml al estabilizarlo, es referido a
este centro hospitalario.
ANTECEDENTES PERSONALES:
* No antecedentes de alergias a medicamentos, no alergia a alimentos, ni
alergias a irritantes ambientales.
* No antecedentes patolgicos, ni anormalidades congnitas, no
antecedentes quirrgicos.
* Controles de nio sano en unidad de salud de san marcos
* Esquema de vacunacin completo para la edad.
* Producto del 2do embarazo a trmino, verificado por via vaginal, sin
complicaciones, atendido en hospital de maternidad , producto con un
pesoal nacer de 3020gr y una talla de 49 cm.
* Nutricin: Lactancia materna exclusiva hasta los 6 meses, ablactacin con
dieta blanda (purs de frutas y verduras) a los 6 meses, implementacin de
dieta familiar al ao. Alimentos previos al ingreso: desayuno: atol, almuerzo:
arroz con gatorade, cena: no la hizo

* Crecimiento: Paciente sonrisa social al 2 meses, sostn ceflico 4 meses ,

gira sobre su propio eje 4 meses, se sienta 6 meses , gateo 9meses , se
paro 10 meses , camino a los 13 meses.
ANTECEDENTES FAMILIARES:
MADRE: sin antecedentes mdicos.
PADRE: sin antecedentes medicos
Niegan antecedentes de hipertensin arterial, diabetes miellitus,
enfermedades metablicas tiroideas, cncer, de asma bronquial.
ANTECEDENTES ECOLOGICOS SOCIALES
Paciente cohabita ambos padres y un hermano en vivienda urbana de tipo
mixta ( con paredes de ladrillo, techo de lamina, piso ensementado), posee
servicio de agua potable, luz elctrica, sanitario de seramica , cocinan con
gas, no posee mascota nadie en la familia es tabaquista ni etilista.
REVICION POR SISTEMAS
PIEL:
Mam del paciente niega resequedad , descamacin, maculas, niega
erupciones cutaneas
CABEZA:
Niega q el pacientito halla sufrido trauma craneoenceflicos, masas.
OJOS:
Niega enrojecimiento de los ojos, lagrimeo repentino, secreciones
abundantes, no hay hundimientos en ojos, conjuntivas adecuadamente
lubricadas
OIDOS:
Madre asegura q el paciente tiene buena audicin ya q entiende cuando se
le habla a distancias desde +/- 2 mtrs, niega q el paciente halla tenido
infecciones, secreciones o ruptura de membrana timpnica.
NARIZ Y SENOSPARANASALES:
Niega rinorrea hialina en climas fros, niega dolor en senosparanasales,
alergia a irritantes ambientales.
BOCA Y FARINGE:
Alodinia parcial, niega gingibitis , niega boca seca, erupciones peridentales,
disfonia.
CUELLO:
Mam niega presencia de adenopatas, glndulas inflamadas y rigidez.
APARATO RESPIRATORIO:
Madre niega procesos gripales frecuentes, asma bronquial,padeci de
neumona en agosto de este ao.
APARATO CARDIOVASCULAR:
Madre niega presencia de soplos, cardiopata congnita y edema.
APARATO DIGESTIVO:
Madre asegura q el paciente normalamente defeca 2veces al dia, de color
caf amarillento de consistencia pastoza, con leve cantidad de restos

alimenticios, niega presencia de nauseas, madre niega proceso diarreico ,

niega vomitos .
APARATO GENITO URINARIO:
Madre refiere q no hay alteraciones en genitales masculinas, refiere q
normalmente micciona 6 veces al dia, orina color amarillo claro, niega
dificultad para orinar.
EXAMEN FISICO.
Apariencia general:
Paciente, masculino en la primera dcada de la vida, conciente, orientada,
alerta, con fascie normal, tolerando la via oral, decubiro dorsal, vistiendo
ropa cotidiana, sello de heparina en dorso de la mano derecha.
Signos vitales:
F.R: 40 x min F.C: 136x min T: 39c peso: 2.8 kg
Piel:
De color blanca, afebril al tacto, suave, lisa. Con buena movilidad y
turgencia. Sin presencia de ulceraciones, masas u otra lesin. Cabello
negro . Uas cortas, rosadas, limpias y de bordes redondeados. No presenta
cianosis. No ictericia.
Crneo:
Normocrneo, sin presencia de masas, deformidades o asimetra. Cabello
negro, bien implantado, suave, sin seborrea o ectoparsitos. En el cuero
cabelludo no se observan lceras, masas palpables, cicatrices ni otras
lesiones.
Cara:
Faciesnormal. Piel suave, de color blanca, sin masas, ulceraciones u otro tipo
de lesin. No presenta movimientos involuntarios o parlisis.. Los
movimientos voluntarios son coordinados.
Ojos:
simetricos, conjuntiva rosasda +++/++++, pestaas implantadas, no
ectoprion, ni endoprion, esclerotica vascularizada, iris color caf, pupilas
reactivas a la luz y a la acomodacin, buena lubricacin conjuntivas, no
hundimiento de ojos.
Odos:
Agudeza auditiva normal. Orejas bien implantadas, simtricas, sin presencia
de lesiones. Conducto auditivo externo no hay secreciones o hemorragia, sin
presencia de cuerpos extraos; hay presencia de escaso cerumen de color
amarillento oscuro, membrana timpnica color blanco perla, no se observan
rupturas de esta, ni otro tipo de lesin.
Nariz y senos paranasales:
Exteriormente la nariz es simtrica, sin desviacin del tabique nasal. No hay
lesiones en su superficie. La mucosa nasal es rosada, permeable,
ulceraciones o hemorragias. El vestbulo nasal es de color rosado, sin
hemorragias,se observa la presencia de mocos creistalizados no hay
inflamacin, perforacin, lceras ni plipos.

Boca y faringe:
Labios de color rosado (++++/ ++++), hmedos, sin grietas ni
descamacin. La mucosa bucal es de color rosado, sin lceras ni
sangramiento. Las encas son rosadas, hmedas, sin inflamacin o
sangramiento. Lengua de color rosado, saburral, simtrica, sin ndulos ni
ulceraciones. Paladar duro rosado, sin ulceraciones o perforacin, no hay
ndulos. Amgdalas conservadas.vula rosada,vascularizacin evidente, sin
lesiones, centrada y no pulstil.
Cuello:
Simtrico, sin masas a la palpacin y sin cicatrices, no se palpan
adenopatias. La trquea central. La glndulatiroides no es palpable. No hay
yugulares ingurgitadas. Pulso carotdeo no visible y palpable. No se
auscultan soplos carotdeos.
Trax:
* Trax anterior y posterior:
Inspeccin: No hay deformidades, asimetra ni tirajes. Retraccin y
expansin costal normal, signo del pliegue negativo.
Palpacin: No presenta sensibilidad dolorosa. No presenta anormalidades en
la piel. Expansin y retraccin costal normal. .
Percusin: Se percute resonancia en ambos campos pulmonares .
Auscultacin: Se ausculta estreptores crepitantes finos, escasos roncus en
ambos campos pulmonares a predominio campo pulmonar derecho.
Cardiovascular:
Ritmo regula;Punto de mximo impulso palpable al nivel de la lnea media
clavicular en 5 espacio intercostal izquierdo, matidez a nivel de zona
cardiaca, no se auscultan soplos
Abdomen: peristaltismo aumentado con presencia de borgoritmos, no se
observan masas, ni lesiones, no viceromegalia, no dolor a la palpacin,
signo del pliegue (-)
Genitales externos: masculinos, sin alteraciones anatomicas.
Musculoesqueletico: MS Y MI normotonicos y normotroficas.
DIAGNOSTICO INGRESO: Gastroenteritis aguda.
Deshidratacin en resolucin.
EXAMENES DE LABORATORIO:
HEMOGRAMA:
WBC: 10,830
RBC:5.2
HGB: 12.4
HCT: 37%
PLT:404,000
NEUT:48%
LYM: 50%
EXAMEN GENERAL DE HECES:

Color: caf.
Consistencia: liquida
Mucus :positivo ++++
Protozoarios activos: NSO
Quistes: NSO
Huevos: NSO
Helmintos: NSO
Levaduras: NSO
Leucositos: 50-60 x campo
Monografia
La gastroeneteritis es una enfermedad muy frecuente en bebes y nios
menores de 4 aos. Esta infeccin la producen virus y bacterias q se
transmiten con las manos.normalmente desaparece entre 3 y 6 dias.
Los virus y las bacterias son los principales causantes de este cuadro
infeccioso. En el caso de los virus, los rotavirus son los responsables de mas
de la mitad de las gastroeneteritis agudas. En cuanto a las bacterias, las
mas frecuentes son la salmonella y la yersinia.
Los germenes q causan las gastroenteritis se eliminan a travs de las heces
durante un periodo de tiempo entre 4-10 hrs, el vehiculo transmisor suelen
ser las manos, q se contaminan al limpiarse despus de ir al bao, al
cambiar los paales al nio enfermo, esas manos contaminadas van
dejando microbios en los alimentos y objetos q tocan y luego el nio se las
lleva a la boca.
Las gastroeneteritis por virus suelen tardar en curarse entre 3-6 dias, las de
causa bacteriana pueden durar mas tiepo.
* Entre los principales sntomas podemos mencionar:Dolor abdominal,
Diarrea, Nuseas, Vmitos
Considero q estamos ante un inminente caso de gastroenteritis aguda
debido a q el paciente tiene los principales sntomas de dicha infeccin y me
inclino mas por la tipo bacteriana por el tiempo de evolucin del cuadro
clnico, pero para corroborar dichas sospechas considero valioso un examen
general de heces mas hemograma, si al tener resultados y se da
tratamioento y no se ve niguna mejora en el nio, seri valioso realizar un
coprocultivo para determinar el microorganismoa especifico q esta
provocando dicha patologa y haci dar el tratamiento adecuado para el
microorganismo nocivo