Anda di halaman 1dari 2

JPS/SPK-UK/06

SURAT AKUAN KEBENARAN WARIS MENYERTAI AKTIVITI KOKURIKULUM


Saya
Beralamat di
No.Telefon :
Nama Pelajar
Tahun :
Sekolah :

No Kad
740321085113
Pengenalan
1-4-12 ARENA SHAMELIN, JALAN 3/91, TAMAN SHAMELIN PERKASA, 56100 KUALA
LUMPUR.
01931591
mengaku adalah waris kepada murid bernama di bawah :
45
SRI TRISHAAN ADITHYAA A/L SANKAR
No.Pengenalan /
5 Mullai
040822101203
S.Lahir :
SJK (T) AMPANG
SANKAR

1. Saya dengan ini memberi kebenaran bertulis saya kepada anak / jagaan saya
untuk menyertai:
Nama Program
Latihan
Pusat
Tarikh
Program
Anjuran

PEMILIHAN TOKOH NILAM PERINGKAT DAERAH HULU LANGAT TAHUN 2015


16 MEI 2015 18 MEI 2015
PUSAT KEGIATAN GURU DAERAH HULU LANGAT

Kelolaan
PPD HULU LANGAT.
2. Saya difahamkan bahawa soal keselamatan dan disiplin sentiasa diberi perhatian
sewajarnya oleh Guru/ Pegawai/ Urusetia yang telah diamanahkan. Sekiranya kesihatan
anak/ jagaan saya terganggu dalam masa latihan/ perkhemahan atau perjalanan /
semasa program , maka saya dengan sepenuh hati membenarkan Guru/ Pegawai /
Urusetia menguruskan bagi pihak saya untuk mendapatkan rawatan perubatan .
3.
Saya dengan ini mengakui bahawa pelajar di atas ( ADA / TIDAK ADA )* mengidap
penyakit kronik/ berjangkit. Nyatakan (jika ada)
.....................................................................................
* potong yang berkenaan.

Tarikh

Tandatangan Ibu Bapa /


Penjaga/ Waris

PENGAKUAN SAKSI
Saya dengan ini memperakukan bahawa sepanjang
keterangan di atas adalah benar.

Tarikh:

Nama :
No.Kad Pengenalan:

Tandatangan
Saksi :

pengetahuan

saya,

segala

JPS/SPK-UK/06

Disahkan oleh Pengetua/


Guru Besar / Cop rasmi