Anda di halaman 1dari 10

BAB III

KASUS PASIEN
I.

Identitas
Nama

: Tn. S. T

No RM

: 09-91-87

Umur

: 49 tahun

Jenis kelamin

: Laki-laki

Agama

: Islam

Alamat

: Desa Buluwatu, kec Sumalata, Gorontalo

Tanggal masuk RS

: 10-03-2015

II. Anamnesis
Keluhan utama :
Luka pada tungkai bawah kanan
Riwayat penyakit sekarang :
Terdapat luka pada tungkai bawah kanan disertai bengkak tungkai
bawah kanan akibat kecelakaan lalu lintas 9 jam yang lalu. Pasien tertabrak
mobil dari samping kemudian kaki kanan pasien terlindas dengan ban mobil.
Mual (-), muntah (-), nyeri pada kaki dan sulit bergerak pada kaki kanan.
Pasien sudah mendapatkan tindakan pencegahan serta resusitasi di
puskesmas kemudian di rujuk ke Rs D 3 jam setelah kecelakaan.
Riwayat penyakit dahulu

Riwayat pingsan

Riwayat tekanan darah tinggi : disangkal

Riwayat penyakit gula

: disangkal

Riwayat alergi

: disangkal

: (-)

16

Riwayar operasi

: disangkal

Riwayat asma

: disangkal

Riwayat stroke

: disangkal

Riwayat kebiasaan

Riwayat merokok

: (-)

Riwayat konsumsi alkohol

: (-)

III. PEMERIKSAAN FISIK


A. General Survey
1. Kesadaran : Composmentis GCS E4V5M6
2. Vital sign : TD 90/70 mmHg, HR 98 x/menit, RR 22x/menit
3. Kulit

sawo matang, pucat (+), ikterik (-), petekie (-), turgor

baik
4. Kepala

:mesocephal, jejas (-)

5. Mata

pupil (3mm/3mm), refleks cahaya (+/+), conjunctiva

pucat (+/+), conjunctiva bleeding (-/-)


6. Telinga

:sekret (-/-), darah (-/-), nyeri tekan mastoid (-/-)

7. Hidung

:bentuk simetris, napas cuping hidung (-), sekret (-/-), keluar


darah (-/-)

8. Mulut

:maloklusi (-),gigi tanggal (-), sianosis (-), gusi berdarah (-)

9. Leher

: benjolan (-)

10. Thoraks

Jantung
Inspeksi

: ictus cordis tidak tampak

Palpasi

: ictus cordis tidak kuat angkat

Perkusi

: batas jantung kesan tidak melebar

17

Auskultasi : bunyi jantung I-II intensitas normal, reguler,


bising (-)
Pulmo
Inspeksi

: pengembangan dada kanan = kiri

Palpasi

: fremitus raba dinding dada kanan = kiri,

krepitasi (-/-)
Perkusi

: sonor/sonor

Auskultasi

: suara dasar vesikuler (+/+)

11. Abdomen
Inspeksi : distended (-)
Auskultasi: bising usus (+) normal
Perkusi

: timpani

Palpasi

: supel, nyeri tekan (-), defans muskuler (-)

12. Genitourinaria: BAK darah (-), BAK nanah (-)


13. Ekstremitas

: akral dingin (-/-) oedem (+)

B. Status lokalis regio cruris dextra


Luka robek tak beraturan sepanjang tungkai bawah ukuran 30 x 15 cm,
muscle expose, bone expose, perikal striping (+).
Kaki dan pergelangan kaki susah di gerakkan di karenakan sakit
Sensilibiias : Jari I-III (+)
CRT
: Jari I : 4 detik
Jari III : 10 detik
IV. ASSESSMENT IRD
Susp fraktur comminute terbuka tibia fibula dextra
VL a/r antebrachii bagian dorsal
V.

Tatalaksana IRD
- O2 2-4 L/menit
- Resusitasi
IVFD RL guyur (2 kolf)
Nacl guyur (2 kolf)
18

Ketorolac 3% drips/ 8jam


Ceftriaxone 1gr/12jam/iv
Ranitidine 1 amp/12jam/iv
Tetagam im di Rs D
Asam tranexamat 1 amp/8 jam/iv
Transfusi darah 3 unit
Pasang kateter

Pemeriksaan Laboratorium tanggal 10 03 - 2015


Pemeriksaan
Hemoglobin

5,7

Hasil
g/dl

Satuan

Rujukan
13,5-17,5

Hematokrit

18,0

33-45

Leukosit

19,6

Ribu/ul

4,5-11

Trombosit

146

Ribu/ul

150-450

CT

350

Menit

1-6

BT

740

Menit

5-15

Perkembangan TTV dan urin


TD

Nadi

RR

GCS

Urin Output

00.30

90/70

98 x/mnt
Lemah, dalam

22

15

50cc

01.30

90/70

95x/mnt
Kuat

20

15

70cc

02.30

100/70

96x/mnt
Kuat

20

15

110cc

Pasien masuk ke ICU


Ku: lemah
Kes: cm (GCS E4V5M6), dengan O2 nasal 3L/menit, head up300 , TD 80/pp; Nadi
100x/menit; suhu badan 360C, RR 16x/menit, kemudian di loading cairan RL 1 kolf
TD 90/pp. IVFD 2 line: Di berikan raivas 0,05 mikro
19

TD 120/80; Nadi 80x/menit; RR 16x/menit; Suhu Badan 36,50C.


Terapi
O2 3-4 L/menit
RL dan RL+petidine
Meropenem 1gr/12jam/iv
Ranitidine 1amp/12jam/iv
Fosmycin 2gr/12jam/iv
Ketorolac 3% / 8jam/drips
Raivas 2,2cc/jam
Cairan

Meropenem Fosmysin

Ketorolac Raivas

Transfusi TD

Nadi GCS

darah
-

80/pp

100

15

100

15

1gr/12jam

3%
2gr/12jam /8jam

17.00
RL+petidine
10/3/15 RL
1gr/12jam

2gr/12jam /8jam

3,2cc/jam -

90/pp

18.00
RL+petidine
10/3/15 RL
1gr/12jam

2gr/12jam /8jam

3,2cc/jam +

120/70 80

15

19.00
RL+petidine
11/3/15 RL
1gr/12jam

2gr/12jam /8jam

3,2cc/jam -

130/80 95

15

RL+petidine
11/3/15 RL
1gr/12jam

2gr/12jam /8jam

Stop

130/80

10/3/15 RL

RL+petidine

Pemeriksaan Laboratorium tanggal 11 03 - 2015

Pemeriksaan
Hemoglobin

Hasil

Satuan

9,4

g/dl

Rujukan
13,5-17,5

Hematokrit

28,1

33-45

Leukosit

15,8

Ribu/ul

4,5-11
20

Trombosit

160

Ribu/ul

150-450

Natrium darah

133

mmol/L

136-145

Kalium darah

3,6

mmol/L

3,7-5,4

Chlorida darah

105

mmol/L

98-106

GDP

152

mg/dl

70-110

BAB IV
PEMBAHASAN

Perjalanan diagnosis pada pasien :


Pasien masuk IRD didiagnosis:
- Susp fraktur comminute terbuka tibia fibula dextra
- VL a/r antebrachii bagian dorsal
21

( Luka robek tak beraturan sepanjang tungkai bawah ukuran 30 x 15 cm, muscle
expose, bone expose, perikal striping (+). Kaki dan pergelangan kaki susah di gerakkan
di karenakan sakit)
Kemudian pasien masuk ICU dengan diagnosis :
Syok Hipovolemik (TD 90/70 mmHg, HR 98 x/menit, RR 22x/menit, akral dingin)
Diagnosis setelah operasi :

Fraktur lower end of Femur gr IIIb

Fraktur upper end of Tibia ge IIIb

Fraktur segmental Tibia Fibula gr IIIb

Laceration multiple muscle and tendon lower leg

Anemia post Hemoragic

Perjalanan tatalaksana pasien :


1. Posisi tubuh
Pada penderita-penderita syok hipovolemik, baringkan penderita telentang dengan
kaki ditinggikan 30 cm sehingga aliran darah balik ke jantung lebih besar dan
tekanan darah menjadi meningkat. Tetapi bila penderita menjadi lebih sukar bernafas
atau penderita menjadi kesakitan segera turunkan kakinya kembali.
Pada pasien posisi yang dilakukan adalah posisi terlentang
2. Primary survey
- ABCDE(airway, breathing, circulation,disability,exposure)
Pemberian oksigen, pemeriksaan nadi, GCS, dan pemerikasaan seluruh tubuh
-

untuk melihat jika terdapat luka


Pemasangan kateter
Kateterisasi kandung kemih memudahkan penilaian urin akan adanya hematuria
dan evaluasi dari perfusi ginjal dengan memantau produksi urin.

Pada pasien di lakukan poin-poin diatas


3. Resusitasi cairan
Beri infuse dengan cairan kristaloid, koloid atau darah. Tujuan untuk memulikan
curah jantung dan perfusi jaringan secepat mungkin.
22

Cairan kristaloid yang dapat diberikan :


Ringer Lactat
Ringer Asetat
Glukosa 5%,10%
NaCl 0,9%
Pada pasien ini di berikan cairan Ringer Lactat dan Nacl 0,9% serta darah

BAB V
KESIMPULAN
Kehilangan cairan terjadi setiap saat dan mutlak diganti agar metabolisme
tubuh dapat berlangsung normal. Keseimbangan air ini dikelola dengan pengaturan
masukkan dan pengeluaran. Air tubuh terdapat di dalam sel (intrasel) dan di luar sel
(ekstrasel). Cairan extraselular meliputi cairan interstisial dan plasma yang
mempunyai komposisi sama. Kehilangan cairan normal berlangsung akibat
pemakaian energi yang dapat dibagi menjadi tiga kategori Syok hipovolemik
merupakan kondisi medis atau bedah dimana terjadi kehilangan cairan dengan cepat
yang berakhir pada kegagalan beberapa organ, disebabkan oleh volume sirkulasi yang
tidak adekuat dan berakibat pada perfusi yang tidak adekuat. yaitu kehilangan cairan
23

insensibel, produksi urin serta kehilangan cairan melalui tinja. Secara fisiologis, syok
hipovolemik dibagi menjadi 4 fase, fase insial, fase kompensasi, fase progresif, dan
fase refraktor. Derajat syok hipovolemik dibagi menjadi 4 kelas berdasarkan jumlah
darah yang hilang. Penanggulangan syok dimulai dengan tindakan umum yang
bertujuan untuk memperbaiki perfusi jaringan, memperbaiki oksigenasi tubuh, dan
mempertahankan suhu tubuh. Segera berikan pertolongan pertama sesuai dengan
prinsip resusitasi ABC. Primary survey meliputi : airway, breathing, circulation,
disability, dan exposure. Secondary survey meliputi pengkajian fisik. Sedangkan
tersier survey dilakukan selain pengkajian primary dan secondary survey, misalnya
terapi atau resusitasi cairan. Manajemen resusitasi cairan sangat penting. Untuk
mempertahankan keseimbangan cairan maka input cairan harus sama untuk
mengganti cairan yang hilang. Pemilihan cairan sebaiknya didasarkan atas status
hidrasi pasien, konsentrasi elektrolit, dan kelainan metabolik yang ada. Tujuan dari
terapi cairan dibagi atas resusitasi untuk mengganti kehilangan cairan akut dan
rumatan untuk mengganti kebutuhan harian. Komplikasi yang dapat ditimbulkan
akibat syok hipovolemik adalah kegagalan multi organ, sindrom distress pernafasan,
dan DIC.
DAFTAR PUSTAKA
1. Garner K. Management of Hypovolemic Shock in the Trauma Patient. 2013
2. Butler A. Shock Recognition, Pathophysiology, and Treatment. 2010.
Available at : http://www.dcavm.org/10oct.html. Accessed on July 3th, 2013.
3. Kolecki
P.
Hypovolemic
Shock.
2012.
Available
at:
http://emedicine.medscape.com/article/760145-overview#a0104. Accessed on
July 3th, 2013.
4. Maier RV. Pendekatan Pada Pasien Dengan Syok. Dalam: Fauci AS, TR
Harrison, eds. Harrison 's Prinsip Kedokteran Internal . 17 ed. New York, NY:
McGraw Hill, 2008: chap 264.
5. Purwadianto A, Sampurna B. Kedaruratan Medik. Binarupa Aksara. Jakarta.
2011; 47-53.

24

6. Latief SA, Suryadi KA, Dachlan MR. Petunjuk Praktis Anestesiologi. Bagian
Anestesiologi dan Terapi Intensif Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia.
Jakarta. 2009; 133-140..
7. Spaniol JR, AR Knight, Zebley JL, Anderson D, JD Pierce. Resusitasi Cairan
Terapi Untuk Syok Hemoragik. J Trauma Nurs . 2007; 14:152-156.

25