Hipertensin en el embarazo

De manera normal en el embarazo durante las primeras 13-20 semanas de

gestacin la presin arterial diastlica desciende 10 mmHg en promedio, y se eleva en
el tercer trimestre del embarazo.
Definicin
La hipertensin se define como nivel sistlico de la presin arterial de 140
mmHg, o nivel diastlico de la presin arterial 90 mmHg. Sin presencia de proteinuria
y se resuelve post parto.
Un cuarto de las mujeres con hipertensin gestacional desarrollaran proteinuria,
y edema; preeclampsia.
Se han utilizados varios trminos para nombrar a la patologa, como hipertensin
en el embarazo, hipertensin gestacional, pero el ms aceptado actualmente es el de,
hipertensin inducida por el embarazo.
Epidemiologa
La hipertensin inducida en el embarazo es un problema de salud a nivel
mundial, que se presenta entre un 12-22% de todos los embarazos, ocupando los
primeros lugares de prematurez, mortalidad perinatal y mortalidad materna, sta en un
10-25%.
La preeclampsia, se desarrolla en un 5% de todos los embarazos, de los cuales
un 10% se da en mujeres primigestas y un 20-25% en mujeres con antecedentes de
hipertensin arterial crnica.
En cuanto a la preeclampsia, se presenta en un 5-20% de todos los embarazos,
siendo la complicacin ms grave.
Factores de riesgo
La hipertensin inducida por el embarazo, no tiene una causa especfica y
conocida que la provoque, por lo que tiene un origen multifactorial.
Hay factores placentarios:
Embarazo molar
Embarazo mltiple
o Debido a una excesiva masa placentaria.
Factores maternos:
Edad
o <20 aos
o >40 aos
Enfermedades renales, diabetes mellitus pregestacional, hipertensin arterial.
Historia previa de hipertensin inducida por el embarazo, en algn familiar
(madre, hermanas, hijas) o personal.
Nuliparidad, mujeres que han cambiado de pareja y en aquellas en las que han
transcurrido 10 aos entre el ltimo embarazo y en el actual

o Alteracin en la respuesta inmune, donde hay una respuesta contra los

antgenos paternos, por parte del sistema inmune materno.
Fisiopatologa
En el embarazo normal hay una primera invasin trofoblstica hasta la decidua
(semana de gestacin 10-12) que provoca un cambio en la estructura de las arterias
espirales, cambiando las capas musculares y elsticas por fibrina y citotrofoblasto, por
lo tanto hay una disminucin de la perfusin sangunea y un aumento de las
resistencias vasculares. Existe una segunda invasin trofoblstica hasta el miometrio,
que respeta las arterias basales y que llega a las arterias radiales, generndose ese
cambio en la estructura de las arterias, termina a las 20 semanas de gestacin.
En la preeclampsia la segunda invasin trofoblstica est alterada, por lo que no
hay ese recambio estructural a nivel del miometrio, quedando sensibles a los estmulos
de las sustancias vasodilatadoras y vasoconstrictoras.
Una vez que se han identificado uno o varios factores de riesgo, y hay un
desequilibrio entre las sustancias vasodilatadoras (NO y prostaciclinas) en menor
concentracin, y vasoconstrictoras (tromboxano, angiotensina II y endotelina) en mayor
concentracin. Hay una disminucin de la perfusin, un aumento de las resistencias
vasculares, teniendo un dao endotelial.
El dao endotelial se caracteriza por:
Activacin de la cascada de la coagulacin
o Activacin de las plaquetas y una inhibicin de la antitrombina, teniendo
como resultado una trombocitopenia.
Alteracin en la permeabilidad de los vasos.
o Edema.
Vasoespasmo generalizado.
o Rin.
Disminucin de la filtracin glomerular y de la perfusin, lo que da
oliguria y proteinuria.
o Hgado.
Sndrome de HELLP.
Hemlisis, plaquetopenia y elevacin de las transaminasas.
o SNC.
Isquemia que termina en eclampsia.
o Hipertensin arterial.
Clasificacin
La clasificacin consiste en:
Hipertensin preexistente
Hipertensin gestacional
Preeclampsia
Preeclampsia agregada a hipertensin preexistente
Eclampsia
Sx de HELLP

Hipertensin preexistente:
Aparece antes de las 20 semanas de gestacin
PA por arriba de 140/90 mmHg
Frecuente en mujeres obesas y edad avanzada
Puede asociarse a proteinuria y llevar a complicaciones
Preeclampsia sobreagregada a la Hipertensin preexistente:
Cuando en pacientes con HTA ya conocida, se agregan datos del Sndrome de
Preeclampsia despues de la semana 20 de gestacin.
Hipertensin gestacional:
Se define como una TA igual o superior a 140/90 mms Hg de sistlica y diastlica,
respectivamente, sin sintomatologa ni alteraciones graves en los valores del
laboratorio ni en las pruebas de salud fetal, en una embarazada con ms de 20
semanas de gestacin sin antecedentes de hipertensin crnica.
Si los valores de presin arterial igualan o superan los 160/100 mms Hg., an en
ausencia de proteinuria, el cuadro es considerado severo y tratado como se indica al
referirnos a la preeclampsia.
Proteinuria significativa arriba de 300 mg/24 hrs
Aumento de 30 mm Hg de tensin arterial sistlica y 15 mm Hg de diastlica
sobre los valores basales, el hallazgo de proteinuria positiva y la hiperuricemia (>
6 mg/dL)
Preeclampsia:
El diagnstico de preeclampsia est dado por la presencia de hipertensin ms
proteinuria.
Cualquier embarazada con cifras de tensin arterial iguales o superiores a 140 mmHg
de sistlica y 90 mm Hg. de diastlica, que presente ms de 300 mg de protenas en
orina de 24 horas, acompaada o no de hiperuricemia (cido rico mayor o igual a 6
mg% o mayor a 350 mmol/L), debe ser catalogada como preeclmptica, ya sea pura o
sobre impuesta a hipertensin previa.
Preeclampsia leve:
Si despues de las 20 semanas aparecen 2 o ms de los siguientes datos:
Presin sistlica >140 mmHg
Presin diastlica >90 mmHg
Afeccin heptica, renal y SNC (mnima o ausente)
T/A media >106 mmHg
Proteinuria mayor o igual a 300mg en 24 hrs
Edema persistente de extremidades o cara 2 tomas consecutivas con intervalo
de 6 hrs en 7 das
Preeclampsia severa:
Presin sistlica >160 mmHg
Presin diastlica >110 mmHg
Presin media >126 mmHg

Proteinuria >5gr en 24 hrs

Afeccin sistmica severa:
Oliguria <500 ml de orina en 24 hrs
Alteraciones visuales
Edema pulmonar
Cianosis
Dolor epigstrico o en hipocondrio derecho
Pruebas de funcin heptica alteradas
Creatinina srica >1.2 mg/dl
Trombocitopenia (plaquetas <150,000 cel./mm3 2 tomas consecutivas con
intervalo de 6 hrs

Sndrome de HELLP:
El sndrome HELLP es una forma de preeclampsia grave con repercusi multisistmica,
caracterizada por la presencia de anemia hemoltica microangioptica (H: hemolysis),
disfuncin heptica (EL: elevated liver function test) y trombocitopenia (LP: low platelet
count).
Ocurre en mujeres multparas mayores de 25 aos de raza blanca, y que por lo general
llevan un mal control prenatal.
Lmites analticos establecidos por Sibai:
Plaquetas <100,000
GOT >70 UI
LDH >600 UI
Bilirrubina >1.2 mg/dL
Esquistocitos en sangre perifrica
Eclampsia:
Se denomina as las convulsiones similares a una crisis epilptica aparecidas en
el contexto de una preeclampsia e hiperreflexia.
Riesgo vital y pueden ocurrir antes, durante o despues del parto.
La eclampsia es una manifestacin clnica de la severidad del sndrome preeclmptico,
producto de la microangiopata hemorrgica cerebral, caracterizada por la aparicin de
convulsiones tnico-clnicas en el embarazo, con o sin aumento de la tensin arterial.
Puede aparecer antes, durante o hasta 48 horas postparto. La sintomatologa que la
precede (prdromos) consiste en cefalea intensa, visin borrosa, fotofobia, dolor en el
hipogastrio e hiperexcitabilidad, y pueden provocar complicaciones pulmonares,
renales y neurolgicas.
Estas ltimas constituyen la principal causa de muerte materna28. La lesin
neurolgica ms frecuente es el edema cerebral con o sin aumento de la presin
intracraneana, le sigue en importancia la hemorragia intracraneana, dos
complicaciones que pueden llevar a la paciente a un coma prolongado, lo que
ensombrece el pronstico.

Tratamiento de la Enfermedad hipertensiva en el embarazo

Prevencin
Suplementos de calcio y uso de aspirina han demostrado nulo o mnimo beneficio.
Diurticos y restriccin de la sal no tienen papel alguno en prevencin de la
preeclampsia.
El tratamiento definitivo para preeclapsia, eclampsia e hipertensin transitoria es
el parto.
Las pacientes que se presentan con mas de 34 semanas de gestacin con estas
alteraciones deben de ser inducidas. La urgencia del parto depende de la gravedad.
Preeclampsia Grave
a) Por encima de todo, se deber considerar la seguridad de la madre. La prioridad
es verificar y estabilizar la situacin de la madre, particularmente los trastornos
de la coagulacin
b) Alcanzadas las 34 semanas de gestacin o mas, el parto es el tratamiento
optimo. El parto inmediato mediante cesarea no est indicado en todos los casos
c) En las gestaciones de menos de 34 semanas las pacientes pueden tratarse de
manera expectante, si su tensin arterial puede controlarse adecuadamente sin
antihipertensivos y si el reposo en cama reduce sus sntomas y aumenta la
diuresis.
1. Entre las 24 y 34 semanas de gestacin, las pacientes que son candidatas para
tratamiento debera recibir un ciclo de esteroides antes del nacimiento para
inducir la madurez fetal pulmonar.
2. Antes de las 24 semanas de gestacin, el pronostico para la supervivencia
perinatal es extremadamente negativo, y debera considerarse la finalizacin del
embarazo para la buena evolucin de la madre.
3. Entre las semanas 25 y 27 de gestacin, el tratamiento agresivo intratero
puede, en casos seleccionados, proporcionar al feto una mejor oportunidad de
supervivencia perinatal que el parto inmediato. Si la paciente no ha presentado
ninguno de los factores que requieren la finalizacin del embarazo, puede
emplearse el tratamiento antihipertensivo agresivo, para mantener la TA
diastlica por debajo de 105 hasta que la hipertensin no pueda ser controlada
de otra forma o las pruebas fetales (que quiz sea necesario realizar dos veces
al da) muestren un compromiso fetal.
Tratamiento hospitalario de la preeclampsia grave. Las pacientes elegidas para ser
tratadas de forma expectante deben seguir las siguientes instrucciones:
1. Reposo en cama
2. Profilaxis anticonvulsivante durante las primeras 24 horas de hospitalizacin.
3. Medida de la TA cada 4 horas

4. Exploracion diaria para evaluar peso, revisar funciones sistmicas corporales,

buscar edemas y explorar ROTP; estudio de una muestra de orina de 24 horas
para medir volumen y ivel de protenas; recuento completo plaquetario, y
medicin de la AST, LDH y bilirrubina.
5. Vigilancia fetal diaria incluyendo recuentos de movimientos fetales,
monitorizacin fetal no estresante o perfil biofsico.
Sindrome de HELLP. El tratamiento es el mismo que para la preeclampsia grave: el
parto. El tiempo medio de resolucin de los sntomas es de 4 das. Sin embargo si el
nico signo de presentacin es la trombocitopenia sin elevacin de enzimas hepticas,
se puede administrar a la paciente en menos de 28 semanas tratamiento con
corticosteroides. La dosis de 10 mg de dexametasona im/iv cada 12 hr hasta que las
plaquetas aumenten por encima de 100,000/mm 3 . si no existe respuesta en 24 a 48 hr
o si la paciente empeora, se debe finalizar la gestacin . las pacientes con
trombocitopenia en el posparto deben ser tratadas de igual manera. Se puede
conseguir una resolucin mas rpida de los sntomas si se retira todo el teji
trofoblastico tras el parto mediante legrado uterino.
La profilaxis de las crisis es necesaria en todas las pacientes con
preeclampsia durante las 24 hr posparto. Algunas pacientes con preeclampsia grave
necesitaran profilaxis para las crisis durante periodos ms largos antes y despus del
parto que las pacientes con preeclampsia menos grave.
Sulfato de Magnesio (MgSO4)
Dosis de ataque 6g, durante 15 a 20 min
Dosis mantenimiento 2 g/hr, pudiendo aumentarse a dosis mayores.
Nivel teraputico entre 4mEq y 6 mEq/l
Fenitoina (Dilantin)
Dosis depende del peso materno
Los primeros 750 mg de la dosis de carga deben administrarse y el resto a 12,5
mg/min
Condiciones que precisan parto independientemente de la edad gestacional
Eclampsia
Trombocitopenia menor de 100, 000/mm3
Hemolisis (en frotis perifrico)
Enzimas hepticas elevadas
Edema pulmonar
Oliguria
Necesidad persistente de medicacin antihipertensiva, excepto en casos
seleccionados entre las semanas 25 y 27 de gestacin
El tratamiento antihipertensivo esta indicado en pacientes antes del parto,
intraparto y posparto con una tensin arterial diastlica de 105 mmHg o mayor. El
tratamiento agudo para la hipertensin grave en la gestacin im plica reducir la TA de

forma controlada sin reducir la perfusin uteroplacentaria. El objetivo no es que la

paciente este normotensa sino mas bien reducir la TA diastlica de la paciente a 90 o
100 mmHg. Una cada rpida o significativa en la Ta interfiere con la perfusin
uteroplacentaria y provoca desaceleraciones en el ritmo cardiaco fetal.
Hidralazina es el frmaco de eleccin. Administrada intravenosamente, tiene un
comienzo de accin a los 10 a 20 minutos, con un pico de efecto a los 60 min y una
duracin de efecto entre 4-6 horas. Infusin intermitente en bolos deber utilizarse ms
que la infusin continua. Disminuye TA sin alterar flujo utero placentario. Puede suceder
una disminucin en diuresis a las 2 a 3 horas.
Labetalol. Alternativo a quienes no pueden recibir hidralazina o no han recibido
efectos .comienzo mas rpido que hidralazina, mantiene perfusin uteroplacentaria.
Contraindicado en bloqueo cardiaco materno de primer grado.
Metildopa
250-500 mg hasta 2 gr al da
Hidralazina 60-200 mg
Labetalol
100-400 mg hasta 1200 mg al da
Nifedipino
10-20 mg hasta 180 mg al da
Clonidina
0.1-0.6 mg en 2 o 3 dosis
Metoprolol 25-100 mg/da
Hidroclorotiazida
12.5-25 mg/da
En las pacientes hipertensas manejadas IECA o ARA II en el momento que se
embarazan se debe cambiar el antihipertesivo debido a los efectos de estos en el
producto:
- Problemas en el desarrollo renal
- Anuria
- Oligohidramnios
- Hipoplasia pulmonar
- Deformidades craneofaciales
- Displasia renal
Interrupcin del embarazo:
Criterios Maternos:
- Hipertension por arriba de 160/110 mmHg que no responde a tratamiento
- Gasto urinario menor de 400 ml en 24 hrs
- Oliguria menor de 20 ml por minuto
- Depuracion de creatinina menor de 50 ml/hr
- Aumento de la creatinina de 1 mg/dl
- Plaquetas menor a 50 000/mm3
- Aumento de acido urico en mas de 10 mg/dl
- Datos sugestivos de preclampsia eminente
- Datos de sndrome de HELLP

Criterios Fetales:
Restriccion del crecimiento uterino
Oligohdramnios
Flujo umbilical diastolico invertido
Madurez pulmonar

La interrupcin del embarazo debe realizarse hasta que la paciente se encuentre

hemodinamicamente estable.
Si se planea un parto vaginal y el cervix no tiene un puntaje de Bishop favorable,
se pueden utilizar prostanglandinas para inducir la madurez cervical, lo cual incrementa
el xito de un parto vaginal
En fetos menores de 32 semanas de gestacin la realizacin de cesrea es ms
probable por condiciones cervicales desfavorables.
En fetos mayores de 34 semanas en presentacin ceflica se debe de
considerar el parto. Manejar el tercer periodo de trabajo de parto con oxitocina y evitar
la ergonovina.
Complicaciones en la madre:
- Insuficiencia renal
- Sndrome HELLP
- Insuficiencia cardiaca
- Restriccin de crecimiento intrauterino
- Oligohidramnios
- Desprendimiento de placenta
- Hemorragia
- Edema agudo pulmonar
Complicacines en el feto:
- Prematurez
- Hipoperfusin placentaria
- Restriccin del crecimiento intrauterino
- Bajo peso
- Muerte fetal intrauterina
El pronostico depende de tres factores principales:
1. La edad gestacional al momento del diagnstico
2. La severidad de la enfermedad hipertensiva
3. Antecedentes de enfermedades preexistentes
Vigilancia y seguimiento materno

No se recomienda la suspensin del tratamiento antihipertensivo durante la

lactancia. Se debe vigilar que la disfuncin orgnica de la enfermedad se haya resuelto
mediante la realizacin de estudios de laboratorio y gabinete:
- EGO
- sodio srico, potasio, creatinina
- Glucosa en ayuno,
- Colesterol total y lipoprotenas de alta densidad y baja densidad,
- Triglicridos y
- Electrocardiograma.
Vigilancia y seguimiento del producto
- Se recomienda realizar prueba sin estrs (PSS) o perfil biofsico una o dos veces
por semana.
- Perfil biofsico fetal en caso de PSS no reactiva.
- Determinacin de liquido amnitico por ultrasonido una o dos veces por semana
y clculo de peso fetal cada 15 das.
- La vigilancia fetal debe incluir la flujometra Doppler de la arteria umbilical cada
7 das.
- En caso de cambio en la condicin materno o fetal la vigilancia fetal en
enfermedad hipertensiva severa debe ser por lo menos diaria o ms frecuente.
Perfil Fsico:
1. ndice de liquido amniotico
2. Movimientos fetales
3. Tono muscular y postura fetal
4. Movimientos respiratorios fetales
5. Determinacion de la actividad o reactividad cardiaca fetal
Prueba Sin Estrs