Anda di halaman 1dari 13

BAB II

TINJAUAN PUSTAKA
A. Definisi
Amputasi adalah salah satu bentuk osteotomi yang diikuti dengan
pemotongan struktur-struktur yang melekat pada tulang sehingga
menimbulkan kecacatan yang sifatnya menetap pada seseorang.1,5
B. Embriologi3
Perkembangan lengan terjadi antara minggu ketiga dan kedelapan usia
gestasi. Tunas anggota gerak atas dengan inti mesenkimal dan lapisan
ektodermal berkembang dari lempeng lateral somatopleurik pada regio
servikal yang lebih rendah pada hari ke-24. Bubungan atipikal ektodermal
membentuk dengan segera setelahnya dan esensial untuk diferensiasi
lengan. Lempeng lengan, lengan bawah , lengan dan regio bahu tampak
jelas pada hari ke-33. Lempeng digital meliputi regio carpal sentral pada
hari ke-37. Kondensasi mesoderma mulai membentuk elemen rangka pada
minggu ke-5. Jari tampak jelas pada minggu keenam. Zona nekrosis antara
digital rays mengalami kematian sel terprogram untuk diferensiasi digiti.
Osifikasi dari struktur kartilago terjadi antara minggu kedelapan dan
keduabelas. Semua region dari ekstremitas atas terdefinisi dengan baik
pada hari ke-56. Mielinisasi dari sistem saraf dicapai pada usia 2 tahun
setelah kelahiran. Epifisis terlokalisir pada akhir tulang lengan dan secara
bertahap mengalami osifikasi hingga masa pubertas selesai.
C. Anatomi3
Aliran masuk vaskuler pada ekstremitas atas dan tangan adalah kelanjutan
dari arteri aksiler dan brachial. Arteri brachial dipalpasi pada bagian
medial terhadap tendon bisep setinggi siku.
Arteri brachial bercabang menjadi arteri radialis dan ulnaris pada
aponeurosis bisipital siku. Arteri radial berkelanjutan kearah distal pada
lengan bawah antara brachioradialis dan otot flexor carpi ulnaris. Pada
pergelangan tangan, arteri radialis terletak dekat prosesus stiloideus radius,

dan kemudian bergerak kearah dorsal melewati snuffbox anatomik sebelum


berpenetrasi pada otot interosseous dorsal pertama. Arteri radialis tangan
mengalami penetrasi antara tulang metacarpal pertama dan kedua untuk
membuat lengkungan palmar dalam.
Arteri ulnaris adalah cabang mayor lain dari arteri brachialis. Setelah
meninggalkan arteri ulnaris, dimana arteri interosseous communis berasal,
dan dirinya sendiri bercabang menjadi arteri interosseous anterior dan
posterior. Arteri ulnaris berlanjut pada lengan dibawah otot flexor carpi
ulnaris. Arteri ulnaris pada pergelangan tangan terbentang radial ke
pisiform, radial terhadap nervus ulnaris. Hal itu kemudian berlanjut
kedalam tangan melalui kanalis guyon, kedalam palmaris brevis dan fasia
hipotenar. arteri ulnaris pada tangan, menyediakan suplai darah paling
besar dari suplai darah terhadap lengkung palmar superficial.
Ekstensi dari arteri radial setelah berpenetrasi pada dorsum dari
celah jaring pertama dan melepaskan arteri poliicis princeps ke ibu jari.
Lengkung arteri palmar dalam membentuk anastomosis dengan cabang
dalam dari arteri ulnaris dan merupakan sumber dari arteri meracarpal
palmar. Anastomosis dari cabang carpal dorsalis radial dan ulnaris
menyediakan suplai arterial terhadap tulang carpal. Arteri anterosseous
anterior, arteri interosseous posterior dan arteri persisten mediana.
Arteri digital bercabang dari lengkung palmar superficial dan
terbentang diatas aspek ulnar dan radial dari setiap digiti. Arteri digital
dominan terhadap setiap jari adalah
(1) Arteri digital ulnaris dominan terhadap ibu jari dan jari telunjuk,
(2) Arteri digital kodominan dominan terhadap jari tengah dan jari manis,
(3) Arteri digiti radial dominan terhadap jari kelingking.
Arcade dari cabang terhadap setiap digiti menyediakan sistem arteri
kolateral dalam jumlah berlimpah.
Vena secara umum mengikuti pola arterial pada sistem dalam
sebagai vena comitantes. Sistem superficial berlimpah dari drainase
venous juga tampak dan hasil akhir dari vena superficial ini berkontribusi
terhadap vena cephalica dan vena basilica dari ekstremitas bagian atas.

Drainase limfatik berakhir pada nodus aksiler, supraklavikular, dan


infraklavikular.

Gambar 1. Anatomi lengan bawah.

Saraf ulnaris cabang dari korda medial dari plexus brachialis terdiri
dari cabang muscular hingga flexor carpi ulnaris dan flexor digitorum
profundus hingga jari manis dan kelingking. Cabang kutaneous Palmaris
memberikan sensasi terhadap bagian hipotenar dan medial ulnar dari
telapak tangan. Cabang kutaneus dorsalis sensorik membentuk nervus
digiti dorsal dari aspek jari kelingking dan ulnar jari manis. Cabang
superfisial sensorik membentuk nervus digiti ulnaris terhadap jari
kelingking dan nervus digiti umum yang dibagi menjadi nervus digiti
radial jari kelingking dan nervus digiti ulnaris. Cabang motor dalammemberikan inervasi terhadap empat buah otot hipothenar (abductor

minimi, opponens digiti minimi, flexor digiti minimi brevis, dan palmaris
brevis), otot lumbrikal ketiga dan keempat, interossei dorsal dan volar,
adductor pollicis brevis, dan flexor pollicis brevis.
Nervus mediana-berasal dari korda lateral dan medial dari pleksus
brachialis (C5-T1). Cabang muskular memberikan inervasi pronator teres,
flexor carpi radialis, palmaris logus, dan flexor digitorum superficialis.
Cabang interosseous anterior meginervasi flexor pollicis longus, flexor
digitorum profundus terhadap jari telunjuk dan jari tengah, dan pronator
quadrates. Cabang kutaneous palmar sensorik, memberikan inervasi
terhadap thenar dan menyediakan sensasi palmar lateral (medial). Cabang
motor rekuren menginervasi otot thenar (abductor pollicis brevis,
opponens pollicis, dan flexor pollicis brevis). Cabang sensorik
memberikan invervasi pada nervus digital terhadap ibu jari, jari telunjuk
jari tengah, dan aspek radial dari jari manis.
Nervus radialis cabang dari korda posterior dari pleksus brachiallis
(C6-8) cabang muscular menginervasi brachioradialis dan extensor carpi
radialis longus. Nervus radialis dibagi menjadi kedalaman terminal dan
cabang superficial dari lengan bawah proksimal. Nervus interosseous
posterior dalam memberikan persarafan terhadap extensor carpi radialis
brevis, supinator, extensor digitorum communis, extensor digiti minimi.

Gambar 2. Potongan transversum berjenjang kompartemen anterior dan posterior dari


lengan bawah.

Gambar 3. Identifikasi komponen anterior dan posterior lengan bawah

Otot lengan bawah bagian ventral supervicial terdiri dari muskulus


pronator teres, muskulus flexor carpi radialis, muskulus Palmaris longus,
muskulus fleksor digitorum superfisialis, muskulus fleksor carpi ulnaris.
Otot lengan bawah bagian ventral profundus terdiri dari muskulus fleksor
digitorum profundus, muskulus fleksor pollicis longus, dan muskulus
pronator quadrates. Otot lengan bawah bagian radial terdiri dari muskulus
brachioradialis, muskulus ekstensor carpi radialis longus, dan muskulus
ekstensor carpi radialis brevis. Otot lengan bawah bagian dorsal superficial
terdiri dari muskulus ekstensor digitorum, muskulus ekstensor digiti
minimi, dan muskulus ekstensor carpi ulnaris. Otot lengan bawah bagian
dorsal profundus terdiri dari muskulus supinator, muskulus ekstensor
pollicis longus, muskulus ekstensor indicis, muskulus abductor pollicis
longus, dan muskulus ekstensor pollicis brevis.

D. Tingkat Amputasi
Tingkat amputasi yang paling sering adalah dibawah lutut (transtibial)
diikuti frekuensi amputasi diatas lutut (transfemoral). Tingkat amputasi
berdasarkan jenis dan presentase adalah bahu (disartikulasi bahu) 1,5%,
transhumeral 4%, disartikulasi siku 0,5%, transradial 8% , amputasi tangan
2%, disartikulasi hip dan hemipelvektomy 2%, disartikulasi lutut 1%,
transtibial 47%, dan disartikulasi ankle 3%.

Gambar 4. Tingkatan Amputasi

E. Batas Amputasi.5
Batas amputasi ditentukan oleh luas dan jenis penyakit. Batas amputasi
pada cedera ditentukan oleh peredaran darah yang adekuat. Batas amputasi
pada tumor maligna ditentukan oleh daerah bebas tumor dan bebas resiko
kekambuhan lokal, sedangkan pada penyakit pembuluh darah ditentukan
oleh vaskularisasi sisa ekstremitas dan daya sembuh luka puntung. Batas
amputasi ekstremitas bawah yang lazim dipergunakan disebut batas

10

amputasi klasik. Pada ekstremitas atas tidak dipakai batas amputasi


tertentu dianjurkan menggunakan batas sedistal mungkin.
Amputasi pada anak menuntut perhatian khusus karena tulang anak
masih bertumbuh. Pertumbuhan tungkai sebagian besar terjadi disekitar
lutut di lempeng epifisis femur distal dan lempeng epifisis tibia proksimal,
tetapi dilengan berlaku hal yang sebaliknya, pertumbuhan terjadi jauh
dari siku, yaitu di pergelangan tangan dan lempeng epifisis humerus
proksimal. Pertumbuhan sisa ekstremitas bawah setelah amputasi tungkai
bawah baik sekali, tetapi otot tidak mengikuti pertumbuhan tulang
sehingga puntung menjadi panjang tanpa perlindungan otot. Ujung tulang
berbentuk pacu yang hanya ditutupi kulit. Keadaan ini dicegah dengan
membuat jembatan osteoperiostal antara tibia dan fibula.
Disartikulasi pada anak merupakan batas amputasi yang baik
secara umum. Amputasi lengan bawah menghasilkan sisa ekstremitas
yang pendek karena pertumbuhan di lempeng epifisis distal humerus dan
lempeng epifisis proksimal radius dan ulna kurang sekali. Gerakan
supinasi dan pronasi juga hilang pada amputasi lengan bawah.
Proteksi fungsi falang dasar pada amputasi jari tangan dan kaki
adalah penting. Amputasi transmetatarsal memberi puntung yang baik.
Amputasi di sendi tarsometatarsus lisfranc mengakibatkan pes ekuinus
dengan pembebanan berlebih pada ujung puntung yang sukar
ditanggulangi. Amputasi transmaleolar baik sekali bila kulit tumit utuh dan
sehat sehingga dapat menutup ujung pungtung. Panjang puntung tungkai
bawah paing baik antara 12 dan 18 cm dari sendi lutut, bergantung pada
keadaan setempat, usia penderita, dan tinggi badan. Jarak dari sendi lutut
yang kurang dari 5 cm menyebabkan prosthesis mustahil dapat
dikendalikan. Eksartikulasi lutut menghasilkan puntung yang baik sekali.
Amputasi ini dapat dilakukan pada penderita geriatrik.
Putung tungkai atas sebaiknya tidak kurang dari 10 cm di bawah
sendi panggul. puntung yang kurang dari itu menyebabkan kontraktur
fleksi-abduksi-eksorotasi. Puntung juga tidak boleh kurang dari 10 cm di
atas sendi lutut karena ujung puntung sepanjang ini sukar dibebani.
eksartikulasi dapat menahan pembebanan.
11

Amputasi partial dari jari atau tangan harus sedistal mungkin. Jari
dengan sensibilitas kulit dan lingkup gerak utuh berguna sekali karena
dapat dipergunakan untuk fungsi menggenggam atau fungsi oposisi ibu
jari. Fungsi pronasi dan supinasi dipertahankan pada amputasi melalui
pergelangan tangan . Batas amputasi lengan bawah di bagian pertengahan
paling baik untuk memasang prostetis. Puntung harus sekurang-kurangnya
distal insersi m. biceps dan m.brachialis untuk fleksi siku.
E. Pembedahan5
Pembedahan dilakukan dalam lingkungan bebas darah dengan
menggunakan tourniquet, kecuali apabila dilakukan atas indikasi obstruksi
pembulah nadi. pembedahan dilakukan secara terbuaka atau tertutup.
Amputasi terbuka dikerjakan pada luka kotor seperti luka perang
atau infeksi berat. Sayatan kulit dibuat secara sirkuler pada teknik ini,
sedangkan otot dipotong sedikit proksimal dari otot. luka dibiarkan
terbuka sampai infeksi teratasi, kemudian baru dikerjakan reamputasi.
Amputasi tertutup dibuat dengan menggunakan flap kulit yang
direncanakan luas dan bentuknya secara teliti untuk memperoleh kulit
penutup ujung puntung yang baik dengan lokasi bekas pembedahan di luar
tempat pembebanan prostetis dan sesuai dengan jenis prostetis yang akan
dipasang. Otot, pembuluh darah , dan saraf dipotong pada batas tersendiri.
Otot difiksasi pada ujung tulang dengan teknik miodesis atau dijahit di
sekitar ujung tulang secara mioplastik, sehingga otot mendapat insersi
kembali dan dapat berkontraksi sehingga tidak menjadi hipertrofi. Fungsi
otot baik berbanding lurus dengan perbaikan peredaran darah di puntung.
Saraf dipotong cukup tinggi agar ujungnya menarik diri ke dalam jaringan,
sehingga neuroma yang akan terbentuk pada ujungnya terletak cukup
terlindungi dari tekanan.
F.

Indikasi5
Indikasi amputasi adalah kelainan ekstremitas yang disebabkan oleh
penyakit pembuluh darah, cedera, dan tumor ganas. Amputasi jarang
dilakukan karena infeksi, kelainan bawaan, atau kelainan neurologik
seperti paralisis dan anesthesia.
12

Amputasi sering dilakukan karena kelainan pembuluh darah pada


orang tua dan makin jarang karena trauma, kecuali luka perang. Amputasi
atas indikasi tumor ganas jaringan lunak atau tulang merupakan salah satu
langkah penanggulangan yang biasa terdiri dari pembedahan, radiasi, dan
kemoterapi. Amputasi lengan atau tangan hanya dilakukan setelah trauma
berat dengan cedera saraf, atau pada tumor maligna. Mengancam
kelangsungan hidup penderita misalnya pada luka remuk (crush injury),
sepsis yang berat, atau adanya tumor-tumor ganas. Kematian jaringan baik
akibat diabetes mellitus, penyakit vaskuler, setelah suatu trauma,
kombusio atau nekrosis akibat dingin. Anggota gerak tidak berfungsi sama
sekali, adanya nyeri hebat, malformasi hebat atau osteomielitis yang
disertai dengan kerusakan hebat.
G. Waktu iskemik3
Waktu iskemik maksimum yang ditoleransi bergantung pada level
amputasi dan suhu. Jaringan otot secara khusus sensitif terhadap iskemik,
membuat level amputasi lengan proksimal atau lengan bawah lebih sensitif
terhadap iskemia dibandingkan dengan amputasi digiti yang tidak
mengandung banyak otot. Waktu iskemik secara ideal harus lebih pendek
dari 6 jam, walaupun replantasi jari yang berhasil dengan pengawetan suhu
yang tepat telah dilaporkan lebih dari 90 jam setelah amputasi. Pedoman
umum untuk waktu iskemik termasuk: level amputasi proksimal, dengan
iskemia hangat kurang dari 6 jam, level amputasi proksimal, dengan
iskemia dingin kurang dari 12 jam. Amputasi distal pada iskemia hangat
kurang dari 12 jam, dan level amputasi distal dengan suhu dingin kurang
dari 24 jam.
H. Indikasi replantasi3
Semua pasien dengan amputasi meliputi ekstremitas atas secara umum
adalah kandidat untuk replantasi, tetapi kandidat ideal memiliki cekungan,
tipe amputasi guillotine pada ibu jari, multiple digiti, tangan, pergelangan
tangan, dan lengan bawah yang terkontaminasi secara minimal. Keputusan

13

untuk mengelola dengan replantasi dari bagian teramputasi hanya dapat


dibuat oleh ahli bedah mikro berpengalaman atau ahli bedah tangan. Ahli
bedah harus mempertimbangkan apakah fungsi tangan dapat diperbaiki
dengan replantasi ketika dibandingkan dengan penutupan stump amputasi
dan kemungkinan pemasangan prostetis.
I. Kontraindikasi Replantasi3
Kontraindikasi untuk replantasi dibagi menjadi kontraindikasi absolut dan
kontraindikasi tidak absolut.
a. Kontraindikasi absolut
Amputasi digital adalah jarang dihubungkan dengan kelainan mayor
lain, tetapi amputasi mayor dari lengan sering diasosiasikan dengan
perlukaan kepala, dada, dan abdominal. Hal ini dapat mengancam
nyawa dan dapat menyingkirkan replantasi dari amputasi ekstremitas
atas.
Replantasi dikontraindikasikan, apabila terdapat amputasi
segmental pada tingkat yang berbeda pada ekstremitas teramputasi
atau jika terdapat remukan ekstensif atau degloving dari bagian
teramputasi. Inspeksi klinik dari bagian teramputasi dihubungkan
dengan gambaran radiologi yang dapat menunjukan level multiple.
Jalur merah malalui aspek lateral dari jari Chinese red steak sign
indikasi dari sebuah avulsi arteri digital ketika digiti diinspeksi
dibawah pembesaran dengan lup juga merupakan kejadian dari sebuah
mekanisme avulsi dan mengindikasikan kerusakan ekstensive pada
arteri digital.

14

Gambar 3. Kontraindikasi untuk replantasi A: sebuah amputasi multisegmental


melalui bagian distalis lengan bawah, telapak tangan, dan termasuk ibu jari dan jari
telunjuk pada perlukaan agrikultural adalah kontraindikasi absolut untuk replantasi.
B..Laserasi ekstensif dengan kehancuran dari ketiga jari meliputi replantasi

b. Kontraindikasi tidak absolut


Pasien lanjut usia dapat memiliki penyakit sistemik signifikan tetapi
lebih penting, perbaikan tendon dan fungsi saraf pada jari yang
direplantasi adalah lebih sedikit daripada pada pasien yang lebih muda
dan terdapat penambahan resiko dari pembentukan kekakuan pada
sendi interphalang dari jari berdekatan yang tidak sakit.
Arterosklerotik adalah relatif jarang pada arteri ekstremitas atas tetapi
dapat mengkomplikasi anastomosis arteri radial dan ulnar selama
replantasi setingkat pergelangan tangan pada seorang pasien tua.
Replantasi pada anak yang lebih muda dapat secara teknik lebih
bergantung pada kaliber kecil pembuluh darah dan kecenderungan
vasospasme, tetapi setiap usaha harus dibuat untuk mereplantasi jari
pada seorang anak, karena jari pada seorang anak akan berlanjut
tumbuh dan menghasilkan perabaikan tendon dan saraf lebih baik dari
pada dewasa.
Kerusakan ekstensif terhadap arteri digital dan nervus digital sering
terdapat pada kedua level proksimal dan distal pada level amputasi.
Replantasi hanya akan berhasil jika lumen normal dari arteri digital
dapat ditemukan sebelum arteri trifurkasio. Replantasi memerlukan
kegunaan dari interposisi graft vena atau transposisi dari berkas
neurovascular dari digit berdekatan.
Klasifikasi urbaniak dari injuri avulse melingkar:
Kelas I

: sirkulasi adekuat, dengan atau tanpa jejas skeletal.

Kelas iia : sirkulasi arterial inadekuat, tidak terdapat jejas skeletal


Kelas IIv : sirkulasi vena inadekuat , tidak terdapat jejas skeletal
KelasIIIba: sirkulasi arterial tidak adekuat dengan fraktur atau
perlukaan sendi
Kelas IIIv :sirkulasi vena tidak adekuat dengan fraktur atau perlukaan

15

sendi.
Kelas IV : amputasi komplit.
Revaskularisasi arterial sering membutuhkan interposisi graft vena
diperlukan untuk perlukaan klas IIa dan klas IIIa dimana perlukaan
kelas IIv dan kelas IIIv memerlukan anastomosis vena. Kelas IV
komplit atau amputasi komplit memerlukan prosedur replantasi penuh.
mendekati 75% dari klas II, III, dan IV dapat diselamatkan melalui
tindakan replantasi atau replantasi.

Gambar 5. Luka avulse. avulse dari ekstremitas atas kanan melalui 1/3 proksimal
dari humerus pada sebuah kecelakaan kendaraan salju menghasilkan avulse dari
nervus mediana, ulnaris dan radialis. replantasi dikontraindikasikan.

Otot adalah jaringan yang paling sensitive terhadap iskemia dan


menjalani perubahan ireversibel setelah 6 jam pada suhu ruangan.
Amputasi lengan bawah proksimal atau lengan atas mengandung
massa otot yang signifikan, sehingga sangat penting bahwa amputasi
yang demikian harus didinginkan secepat mungkin, dan jika
diperlukan, reperfusi melalui pengalihan arterial untuk mengurangi
waktu hangat dan iskemia dingin.karena jari memiliki lebih sedikit
otot, mereka memiliki toleransi iskemik yang lebih panjang.
Debridement pembedahan mendahului replantasi ekstremitas atas
mayor, tetapi kadang-kadang, kontaminasi masif pada luka berkebun

16

atau jaringan yang terkena tumpahan minyak atau jejas gemuk mesin
menyingkirkan replantasi karena resiko infeksi dan sepsis yang berat.

17