Anda di halaman 1dari 17

LAMPIRAN

Lampiran1.KuesionerPenelitian
KUESIONER
DATAUMUMRESPONDEN
Nama(inisial):
JenisKelamin:
Usia :
TingkatPendidikan:

HamiltonRatingScaleforAnxiety(HRSA)
Silakanandamemberitandadikolomisisesuaidenganyangandarasakansaatini
denganskalapenilaian:
Nilai0:tidakadagejala(keluhan)Nilai1:gejalaringan
Nilai2:gejalasedangNilai3:gejalaberat
Nilai4:gejalaberatsekali
Gejalakecemasan
nilaiangka(score)
1perasaancemas(ansietas)
0
1
2
3
4
cemas

firasatburuk

takutakanpikiransendiri

mudahtersinggung

2ketegangan
0
1
2
3
4
merasategang

lesu

tidakbisaistirahattenang

mudahterkejut

mudahmenangis

gemetar

gelisah

3ketakutan
0
1
2
3
4
padagelap

padaorangasing

ditinggalsendiri

padabinatangbesar

padakeramaianataulalulintas

padakerumunanorangbanyak

4
gangguantidur
0
1
2
3
4
sukarmasuktidur

terbangunmalamhari

tidurtidaknyenyak

bangundenganlesu

banyakmimpi

mimpiburuk

mimpimenakutkan

5
gangguankecerdasan
0
1
2
3
4
sukarkonsentrasi

dayaingatmenurun

dayaingatburuk

6
perasaandepresi(murung)
0
1
2
3
4
hilangnyaminat

berkurangkesenanganpadahobi

sedih

bangundinihari

perasaanberubahubahsepanjanghari

7
gejalasomatik/fisik(otot)
0

1
2
3
4
sakitdannyeridiotototot

kaku

kedutanotot

gigigemeletuk

suaratidakstabil

8
gejalasomatik/fisik(sensorik)
0
1
2
3
4
tinitus(telingaberdenging)

penglihatankabur

mukamerahataupucat

merasalemas

perasaanditusuktusuk

9
gejalakardiovaskuler
0
1
2
3
4
takikardia

berdebardebar

nyerididada

denyutnadimengeras

rasalesu/lemassepertimaupingsan

detakjantungmenghilang(berhetisekejap)

10
gejalarespiratori(pernapasan)
0
1
2
3
4
rasatertekanatausempitdidada

rasatercekik

seringmenariknafas

nafaspendek/sesak

11
gejalagastrointestinal(pencernaan)
0
1
2
3
4

sulitmenelan

perutmelilit

gangguanpencernaan

nyerisebelumdansesudahmakan

perasaanterbakardiperut

rasapenuhataukembung

mual

muntah

buangairbesarlembek

sukarbuangairbesaar(konstipasi)

kehilanganberatbadan

gejalaurogenital(perkemihandan

12
kelamin)
0
1
2
3
4
seringbuangairkecil

tidakdapatmenahanairseni

tidakdatangbulan

darahhaidberlebihan

darahhaidamatsedikit

masahaidberkepanjangan

masahaidamatpendek

haidbeberapakalidalamsebulan

menjadidingain(frigid)

ejakulasidini

ereksimelemah

ereksihilang

13
gejalaautonom
0
1
2
3
4
mulutkering

mukamerah

mudahberkeringatkepalapusing

kepalaterasaberat

kepalaterasasakit

bulubuluberdiri

14
tingkahlaku(sikap)padawawancara
0
1
2
3
4
gelisah

tidaktenang

jarigemetar

kerutkening

mukategang

otottegang/mengereas

nafaspendekdancepat

mukamerah