Anda di halaman 1dari 4

FORMULIR PENDUKUNG PENGISIAN SPT PAJAK TAHUNAN

(MOHON DIISI DENGAN LENGKAP DAN JELAS)

Nama Pegawai
NIP
NIK
NPWP Pegawai
Alamat Lengkap Pegawai

Pangkat/Golongan
Jabatan
Jenis Kelamin

Laki-laki

Perempuan

Status

Kawin

Tidak Kawin

Jumlah Anak
Masa Penghasilan

01 Januari 2014 s/d 31 Desember 2014

Tambahan Gaji 13

Ya

Gaji Pokok

Rp.

Tunjangan Istri

Rp.

Tunjangan Anak

Rp.

Tunjangan Struktural / Fungsional

Rp.

Tunjangan Beras

Rp.

Tunjangan Khusus

Rp.

Tunjangan Lain

Rp.

Penghasilan tetap yang


terpisah dari pembayaran gaji
Jumlah Penerimaan Sertifikasi dalam
1 Tahun

Rp.
Rp.

Tidak

(Bagi yang memperoleh)

CATATAN :
PENGISIAN DATA BERDASARKAN SPJ GAJI TERBARU, KP-4, REKENING SERTIFIKASI, KARTU KELUARGA
SERTA DOKUMEN PENDUKUNG LAINNYA YANG RESMI DAN VALID.

DAFTAR HARTA (MOHON DIISI DENGAN LENGKAP DAN JELAS)


Jenis Harta-1

Tanah/Bangunan Rumah Tanah/Bangunan Usaha Mobil


Motor Logam Mulia Tabungan/Deposito ..

Uraian (Lokasi; Luas Tanah/Bangunan;


Merek; Tahun Pembuatan; Dll)
Tahun Perolehan
Harga Perolehan
Keterangan (Nop Tanah Dan
Bangunan; Nomor Bpkb Kendaraan)
Jenis Harta-2

Tanah/Bangunan Rumah Tanah/Bangunan Usaha Mobil


Motor Logam Mulia Tabungan/Deposito ..

Uraian (Lokasi; Luas Tanah/Bangunan;


Merek; Tahun Pembuatan; Dll)
Tahun Perolehan
Harga Perolehan
Keterangan (Nop Tanah Dan
Bangunan; Nomor Bpkb Kendaraan)
Jenis Harta-3

Tanah/Bangunan Rumah Tanah/Bangunan Usaha Mobil


Motor Logam Mulia Tabungan/Deposito ..

Uraian (Lokasi; Luas Tanah/Bangunan;


Merek; Tahun Pembuatan; Dll)
Tahun Perolehan
Harga Perolehan
Keterangan (Nop Tanah Dan
Bangunan; Nomor Bpkb Kendaraan)
Jenis Harta-4

Tanah/Bangunan Rumah Tanah/Bangunan Usaha Mobil


Motor Logam Mulia Tabungan/Deposito ..

Uraian (Lokasi; Luas Tanah/Bangunan;


Merek; Tahun Pembuatan; Dll)
Tahun Perolehan
Harga Perolehan
Keterangan (Nop Tanah Dan
Bangunan; Nomor Bpkb Kendaraan)
Jenis Harta-5
Uraian (Lokasi; Luas Tanah/Bangunan;
Merek; Tahun Pembuatan; Dll)
Tahun Perolehan
Harga Perolehan
Keterangan (Nop Tanah Dan
Bangunan; Nomor Bpkb Kendaraan)

Tanah/Bangunan Rumah Tanah/Bangunan Usaha Mobil


Motor Logam Mulia Tabungan/Deposito ..

DAFTAR KEWAJIBAN/HUTANG (MOHON DIISI DENGAN LENGKAP DAN JELAS)


Jenis Hutang-1
Nama Pemberi Pinjaman
Alamat Pemberi Pinjaman
Tahun Peminjaman
Jumlah

Jenis Hutang-2
Nama Pemberi Pinjaman
Alamat Pemberi Pinjaman
Tahun Peminjaman
Jumlah

Jenis Hutang-3
Nama Pemberi Pinjaman
Alamat Pemberi Pinjaman
Tahun Peminjaman
Jumlah

Jenis Hutang-4
Nama Pemberi Pinjaman
Alamat Pemberi Pinjaman
Tahun Peminjaman
Jumlah

Jenis Hutang-5
Nama Pemberi Pinjaman
Alamat Pemberi Pinjaman
Tahun Peminjaman
Jumlah

DAFTAR ANGGOTA KELUARGA (MOHON DIISI DENGAN LENGKAP DAN JELAS)


Nama 1
NIK
Hubungan Keluarga
Pekerjaan
Jumlah

Nama 2
NIK
Hubungan Keluarga
Pekerjaan
Jumlah

Nama 3
NIK
Hubungan Keluarga
Pekerjaan
Jumlah

Nama 4
NIK
Hubungan Keluarga
Pekerjaan
Jumlah

Nama 5
NIK
Hubungan Keluarga
Pekerjaan
Jumlah