CACHET DU SERVICE

TIOTE SIAKA

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DECLARATION N

Dveloppeur
d'applications
Cel: 44 54 26 25

DIRECTION GENERALE DES IMPOTS

20

DATE DE RECEPTION
DECLARATION
D'ACOMPTE D'IMPOT SUR LE REVENU DU
SECTEUR INFORMEL (AIRSI)

Nom et Prnoms ou raiso

Sigle

forme

Objet ou activit
Adresse:

Commune:

BP

Quartier:
N Lot

Tl:
Rue
Section /parcelle

Service d'Assiette des Impts divers de :

N DE COMPTE

PERIODE D'IMPOSITION

CONTRIBUABLE
MOIS

TRIM

ANNEE
RESERVE A

1 CHIFFRE D'AFFAIRE TOTAL TTC

L'ADMINISTRATION

A DEDUIRE:
CHIFFRE D'AFFAIRES EXONERE (A)
Ventes aux contribuables
relevant d'un rgime rel d'imposition
Ventes aux oprateurs du secteur agricole
Ventes portant sur l'eau, l'electricit, le
gaz, les produits ptroliers, miniers et
pharmaceutiques
. CHIFFRE D'AFFAIRES HORS DU CHAMP
D'APPLICATION DE L'AIRSI (prestations
de services) (B)

2 TOTAL A DEDUIRE (A+B)

3 CHIFFRE D'AFFAIRES TTC

TAXABLE (1-2)

0
0

DECOMPOSITION DU CHIFFRE
D'AFFAIRES TAXABLE
(Taux appliquer selon la nature des
biens vendus)

Taux

Montant

X 5%

X 2%
X 1,2%
X 0,5%

AIRSI A ACQUITER
Rglement joint l'ordre du Receveur des impts
Mode de paiement
Numro
Date
Chque
(Cocher)

Espces

Bancaire
Postal

0
Banque ou tablissement

Montant

ABIDJAN

le,

16 July 2015

Signature

ETAT DETAILLE DE
L'ACOMPTE D'IMPOT SUR LE REVENU DU SECTEUR INFORMEL

DATE
NOM du client
de l'opration

NUMERO de
compte
contribuable

REFERENCES
de
la facture
dlivre

MONTANT
TOTAL
de la facture

TOTAL

FORMEL

MONTANT
AIRSI