Anda di halaman 1dari 24

LAPORAN KASUS

Mioma Uteri pada Kehamilan

Pembimbing :

dr. Kartika Peranawengrum, Sp.OG


Disusun oleh :
Budi Hartono (406138071)
Ratih Sri Adi Utami (406138102)
Kepaniteraan Klinik Ilmu Kebidanan dan Kandungan
Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara
RSUD Kota Semarang
Periode 24 November 2014 31 Januari 2014

LEMBAR PENGESAHAN
Diajukan untuk memenuhi tugas kepaniteraan klinik dan melengkapi salah satu syarat
menempuh Program Pendidikan Profesi Dokter di bagian Ilmu Obstetri dan Gynekologi RSUD
Kota Semarang.
Nama

: Budi Hartono dan Ratih Sri Adi Utami

NIM

: 406138071 dan 406138102

Fakultas

: Kedokteran Umum

Tingkat

: Universitas Tarumanagara Jakarta

Bidang Pendidikan

: Ilmu Obstetri dan Gynekologi

Laporan Kasus

: Mioma Uteri pada Kehamilan

Pembimbing

: dr. Kartika Peranawengrum, SpOG

Telah Diperiksa dan Disahkan Tanggal Mengetahui :

Pembimbing

dr. Kartika Peranawengrum, SpOG

FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS TARUMANAGARA JAKARTA
2014

A.

IDENTITAS
Nama

: Ny. Maryana

Umur

: 25 tahun

Jenis kelamin

: Perempuan

No CM

: 307884

Agama

: Islam

Pendidikan

: SMA

Pekerjaan

: Pegawai swasta

Status

: Menikah

Tanggal/Jam Masuk : 12-12-2014 / 11.45 WIB


Ruang/Kelas

: Srikandi (obstetri) kelas 3

Nama Suami

: Tn. Arif

Usia

: 26 th

Pendidikan

: SMA

Pekerjaan

: Pegawai Swasta

Agama

: Islam

B.

ANAMNESA
Anamnesa dilakukan secara autoanamnesa pada tanggal 12 Desember 2014 pukul
11.45 WIB di ruang Srikandi (obstetri).
1.

Keluhan Utama
Kencang-kencang sejak 2 jam sebelum masuk RS.

2.

Keluhan Tambahan
Nyeri daerah sekitar perut yang menjalar ke pinggang.

3.

Riwayat Penyakit Sekarang


Pasien datang ke IGD RSUD Kota Semaranng dengan keluhan kencang
kencang yang dirasa makin sering sejak 2 jam sebelum masuk RS. Keluhan
disertai dengan nyeri daerah perut yang menjalar ke pinggang. Pasien
mengatakan bahwa belum ada cairan yang merembes maupun ngepyok .
Tidak ada lendir ataupun darah yang keluar dari jalan lahir. Pasien
menyangkal riwayat minum jamu, jatuh dan pijat peru selama kehamilan ini,
gerakan janin dirasakan sangat aktif oleh ibu.
Dua hari sebelum masuk RS pasien memeriksakan kehamilan ke Klinik
dr

Kartika

Peranawengrum,SpOG

dan

pasien

mengatakan

hasil

pemeriksaannya panggulnya sempit sehingga ia mendapat rujukan ke RSUD


Kota Semarang untuk dilakukan operasi.
4.

Riwayat Haid
i. Menarche

: 13 tahun

ii. Lama

: 7 hari

iii. Siklus

: 28 hari

5.

iv. HPHT

: 3 Maret 2014

v. HPL

: 10 Desember 2014

Riwayat Perkawinan
Pasien menikah 1x tahun 2013 ,umur Ibu saat menikah 24 tahun, dengan
suami 25 tahun.

6.

Riwayat Obstetri
G1P0A0 usia 25 tahun hamil 40 minggu + 2 hari
I : Hamil ini

7.

Riwayat ANC
Pemeriksaan kehamilan dilakukan di RS sebanyak 12x. Pasien mengaku
sudah pernah melakukan suntik TT sebanyak 2x dan USG sudah1x .

8.

Riwayat KB
Pasien tidak pernah menggunakan KB

9.

Riwayat Ginekologi
Pasien mengatakan bahwa dirinya tidak pernah ada riwayat kista , mioma ,
dan abortus.

10.

Riwayat Sosial Ekonomi


Pasien dan suami bekerja sebagai pegawai swasta. Biaya pengobatan
ditanggung oleh BPJS. Kesan sosial ekonomi cukup.

11.

12.

Riwayat Penyakit Dahulu


Riwayat Hipertensi

: disangkal

Riwayat DM

: disangkal

Riwayat Penyakit Jantung

: disangkal

Riwayat Penyakit Paru

: disangkal

Riwayat Alergi

: disangkal

Riwayat Operasi

: disangkal

Riwayat Penyakit Keluarga

13.

Riwayat Hipertensi

: Ibu pasien

Riwayat DM

: Ibu pasien

Riwayat Penyakit Jantung

: disangkal

Riwayat Penyakit Paru

: disangkal

Riwayat Alergi

: disangkal

Riwayat Operasi

: disangkal

Riwayat Kebiasaan
Selama kehamilan pasien sering mengkonsumsi makanan berlemak seperti
gorengandan makanan cepat saji. Pasien gemar minum minuman bersoda dan
teh manis. Sebelum dan selama kehamilan pasien jarang berolah raga dengan
alasan sibuk. Pasien menyangkal riwayat merokok dan minum-minuman
berakohol.

C.

PEMERIKSAAN FISIK
a. Status Present
Keadaan Umum

: tampak sakit ringan

Kesadaran

: compos mentis

Tanda Vital :
Tensi

: 110/70 mmHg

Nadi

: 82 x/menit

RR

: 20 x/menit

Suhu

: 36,7 o C

TB

: 153 cm

BB

: 81 kg

b. Status Internus
Kepala :

Normosefali, tidak teraba benjolan


Mata :
Konjungtiva anemis -/- , Sklera ikterik -/ Telinga :
Discharge (-), bentuk normal
Hidung :
Discharge (-), septum deviasi (-), nafas cuping hidung (-)
Mulut dan Tenggorok :
Bibir

: tidak sianosis dan tidak pucat

Lidah

: tidak kotor

Uvula

: di tengah

Tonsil

: ukuran T1/T1, tenang, tidak hiperemis

Faring

: tidak hiperemis

Leher :
Trakea di tengah , kelenjar tiroid tidak membesar
KGB :
Retroaurikuler, submandibula, cervical , supraclavicula , aksila , dan
inguinal tidak teraba membesar.
Payudara :
Simetris kanan dan kiri, areola mammae hiperpigmentasi ,nipple tidak
retraksi, mammae tidak teraba massa dan tanda radang(-), nyeri tekan (-)
Thoraks :

Paru :

Inspeksi

: Retraksi (-), bentuk simetris pada saat statis & dinamis

Palpasi

: Vocal fremitus kanan kiri sama kuat.

Perkusi

: Sonor pada kedua lapang paru.

Auskultasi : Suara dasar vesikuler, rhonki (-/-) ,wheezing (-/-)


Jantung :

Inspeksi

: Tidak tampak pulsasi ictus cordis.

Palpasi

: Ictus cordis teraba, ICS V linea midclavicula sinistra.

Perkusi :
Batas kiri

: di ICS V, MCL line sinistra

Batas kanan : Sejajar ICS V midsternal line dekstra


Batas pinggang jantung : di ICS III parasternal line sinistra
Auskultasi : Bunyi Jantung I/II regular,murmur(-/-),gallop (-/-)
Abdomen :
- Inspeksi : abdomen simetris , membuncit, tidak terdapat
jaringan parut, striae gravidarum (+), tidak ada kelainan kulit
- Auskultasi : bising usus (+) normal
- Perkusi : redup
- Palpasi : supel, nyeri tekan (-), tidak teraba pembesaran hepar
dan lien, nyeri ketok sudut costovertebra (-/-).

Anus dan genitalia :


Tidak tampak adanya kelainan pada anus dan genitalia
Ekstremitas :
Atas : Akral hangat , oedem -/- ,tonus otot baik.
Bawah : Akral hangat , oedem -/- , tonus otot baik.
Neurologis :
Tidak ditemukan defisit neurologis

c. Status obstetri
TFU : 39 cm
DJJ : 144 x/m
His : Leopold : presentasi belakang kepala, belum masuk PAP, punggung kanan.
d. Status Ginekologi
i. Pemeriksaan luar (PPV) :
ii. Pemeriksaan dalam (Vaginal toucher) :
fl/ fx

:-/-

pembukaan 1 cm
D.

PEMERIKSAAN PENUNJANG
1.

Pemeriksaan Laboratorium Darah (12 Desember 2014) jam 14:54 :


Golongan darah

:O

Hemoglobin

: 13,3 g/dL

(12 16 g/dL)

Hematokrit

: 39.20 %

(37 47 %)

Leukosit

: 9.2 /uL

(4.8 10.8 /uL)

Trombosit

: 285.000 uL

(150 450 10^3/uL)

GDS

: 102 mg/dL

(70 -- 115 mg/dL)

Kalium

: 4,50 mmol/L

(3,50 5,20 mmol/L)

Calsium

: 1,22 mmol/L

(1,12 1,32 mmol/L)

Test gravindex

: positive

Pemeriksaan serologis : HbsAg (-)

2.

E.

Pemeriksaan Laboratorium Darah (13 Desember 2014) jam 11.40 :


Hemoglobin

: 13,3 g/dL

(12 16 g/dL)

Hematokrit

: 40,90 %

(37 47 %)

Leukosit

: 17.2 /uL

(4.8 10.8 /uL)

Trombosit

: 271.000 uL

(150 450 10^3/uL)

GDS

: 102 mg/dL

(70 -- 115 mg/dL)

RESUME
Telah diperiksa pasien seorang perempuan berumur 25 tahun dengan
keluhan keluhan kencang kencang yang dirasa makin sering sejak 2 jam sebelum
masuk RS. Keluhan disertai dengan nyeri daerah perut yang menjalar ke pinggang.
Pasien mendapat rujukan dari Klinik dr Kartika Peranawengrum,SpOG
dengan hasil pemeriksaan didapatkan panggul pasien sempit sehingga disarankan
untuk dilakukan operasi di RSUD Kota Semarang.
Dari pemeriksaan yang dilakukan didapatkan keadaan umum pasien tampak
sakit ringan.
Tanda tanda vital :
Tensi

: 110/70 mmHg

Nadi

: 82 x/menit

RR

: 20 x/menit

Suhu

: 36,7 o C

TB

: 153 cm

BB

: 81 kg

Pada pemeriksaan penunjang berupa pemeriksaan laboratorium serial


tanggal 12/12/2014 didapatkan :

Golongan darah

:O

Hemoglobin

: 13,3 g/dL

(12 16 g/dL)

Hematokrit

: 39.20 %

(37 47 %)

Leukosit

: 9.2 /uL

(4.8 10.8 /uL)

Trombosit

: 285.000 uL

(150 450 10^3/uL)

GDS

: 102 mg/dL

(70 -- 115 mg/dL)

Kalium

: 4,50 mmol/L

(3,50 5,20 mmol/L)

Calsium

: 1,22 mmol/L

(1,12 1,32 mmol/L)

Test gravindex

: positive

Pemeriksaan serologis : HbsAg (-)

Status Present

1.

Keadaan Umum

: tampak sakit ringan

2.

Suhu

: 36.7 o C

Status Internus
Kepala :
Normosefali, tidak teraba benjolan
Mata :
Konjungtiva anemis -/- , Sklera ikterik -/Telinga :
Discharge (-), bentuk normal
Hidung :
Discharge (-), septum deviasi (-), nafas cuping hidung (-)
Mulut dan Tenggorok :
Bibir

: tidak sianosis dan tidak pucat

Lidah

: tidak kotor

Uvula

: di tengah

Tonsil

: ukuran T1/T1, tenang, tidak hiperemis

Faring

: tidak hiperemis

Leher :
Trakea di tengah , kelenjar tiroid tidak membesar
KGB :
Retroaurikuler, submandibula, cervical , supraclavicula , aksila , dan inguinal
tidak teraba membesar.
Payudara :
Simetris kanan dan kiri, areola mammae hiperpigmentasi ,nipple tidak retraksi,
mammae tidak teraba massa dan tanda radang(-), nyeri tekan (-)
Thoraks :
Paru :
Inspeksi : Retraksi (-), bentuk simetris pada saat statis & dinamis
Palpasi

: Vocal fremitus kanan kiri sama kuat.

Perkusi

: Sonor pada kedua lapang paru.

Auskultasi

: Suara dasar vesikuler, rhonki (-/-) ,wheezing (-/-)

Jantung :

Inspeksi : Tidak tampak pulsasi ictus cordis.


Palpasi

: Ictus cordis teraba, ICS V linea midclavicula sinistra.

Perkusi :
Batas kiri
Batas kanan

: di ICS V, MCL line sinistra


: Sejajar ICS V midsternal line dekstra

Batas pinggang jantung : di ICS III parasternal line sinistra


Auskultasi : Bunyi Jantung I/II regular,murmur(-/-),gallop (-/-)
Abdomen :

- Inspeksi : abdomen simetris , membuncit, tidak terdapat jaringan


parut, striae gravidarum (+), tidak ada kelainan kulit
- Auskultasi : bising usus (+) normal
- Perkusi : redup
- Palpasi : supel, nyeri tekan (-), tidak teraba pembesaran hepar dan
lien, nyeri ketok sudut costovertebra (-/-).
Anus dan genitalia :
Tidak tampak adanya kelainan pada anus dan genitalia
Ekstremitas :
Atas : Akral hangat , oedem -/- ,tonus otot baik.
Bawah : Akral hangat , oedem -/- , tonus otot baik.
Neurologis :
Tidak ditemukan defisit neurologis
Status obstetri
TFU : 39 cm
DJJ : 144 x/m
His : Leopold : presentasi belakang kepala, belum masuk PAP, punggung
kanan.

e. Status Ginekologi
i. Pemeriksaan luar (PPV) :
ii. Pemeriksaan dalam (Vaginal toucher) :
fl/ fx

:-/-

pembukaan 1 cm

F.

DIAGNOSA WAKTU MASUK DIRAWAT


G1 P0 A0 Usia 25tahun Hamil 40 minggu + 2 hari
Janin 1 hidup intrauterine
Letak belakang kepala, belum masuk PAP, punggung kanan
Belum Inpartu
CPD

G.

Perencanaan
Rencana terapi 12-12-2014
Pengawasan 10
IVFD RL 20 tpm
Persiapan SC
Menganjurkan ibu untuk berpuasa 6 jam sebelum operasi
Pasang kateter
Injeksi Cefotaxime 2x1gr
Rencana operatif
Sectio Caesaria Transperitoneal Profunda

H.

EDUKASI

Menjelaskan kepada keluarga dan pasien mengenai penyakit yang diderita


(definisi, etiologi, faktor resiko, komplikasi dan tatalaksana)
Menjelaskan kepada ibu pasien mengenai kepatuhan minm obat
Mengedukasi pasien agar bekas luka operasi tidak terkena air sehingga luka
cepat mengering dan terhindar dari infeksi
Menjelaskan kepada pasien mengenai pentingnya untuk control kembali
setiap satu minggu selama satu bulan sejak diperbolehkan pulang
Menjelaskan kepada ibu tentang pemberian ASI Eksklusif sampai usia 6 bln
Menjelaskan kepada ibu mengenai pentingnya melengkapi Imunisasi Dasar
sesuai jadwal yang berlaku
I.

PROGNOSA
Ibu:
Ad vitam

Janin :
: ad bonam

Ad functionam : dubia ad bonam


Ad sanationam : dubia ad bonam

Ad vitam

: bonam

Ad functionam

: ad bonam

J.

FOLLOW-UP PRA dan PASCA OPERASI SECTIO CAESARIA


Tanggal

Subjektif (S)

13/12/2014

Kencang-

Jam 06.00

kencang (-) ,

Objektif (O)
Kes/KU: tampak sakit

ringan /CM
TD:100/70mmHg
lendir (-), darah HR : 80 x/menit
RR : 18 x/menit
(-), rembes (-), Suhu : 36,7 C
Status Generalis
ngepyok (-),
Mata : CA -/-, SI -/ Cor :S1-S2 regular,
garak janin (+)
Murmur(-),Gallop(-)
Pulmo : SN

U25th

H40mgg

Nonmedikamentosa

+2 hari

IU

fl/ fx : -/-

Pengawasan 10

Menjelaskan kepada keluarga


tentangkondisi ibu dan

Masuk PAP,

luar:PPV(-)
Pemeriksaan dalam:

IVFD RL 20tpm

janin I hidup Edukasi

(-), ronchi (-)


Abdomen: BU (+)

bawah:OE -/-,AD -/Status obstetric :


TFU : 39cm
DJJ :144x/m
HIS : Leopold: preskep,
blm masuk PAP, PUKA
Status ginekologi :
Pemeriksaan

Medikamentosa

Preskep , blm

gravida
Ekstremitas atas dan

Plan (P)

G1P0A0

Vesikuler,wheezing

dbn, tampak striae

Assesment (A)

PUKA
CPD

janinnya.

13/12/2014

pasien

Jam 12.00

mengeluh nyeri ringan /CM


TD:100/70mmHg
sekitar luka
HR : 88 x/menit
RR : 22 x/menit
operasi
Suhu : 36.8 C
Status Generalis
Mata : CA -/-, SI -/ Cor :S1-S2 regular,

Post SC &
Miomektomi

Kes/KU: tampak sakit

Post SC a/i

IVFD RL + i ampul

CPD &

Oksitoksin, 20 tpm

Miomektomi

Injeksi Ketorolac 1 ampul /

H+0

8 jam

Injeksi Sharox 2x1amp

PO :

Vesikuler,wheezing

As.mefenamat 3 x 500mg

(-), ronchi (-)


Abdomen: BU (+)

Co Amoxiclav 3 x 1

Metronidazol 3 x 500 mg

SF 3 X 1

Vit B comp 3 x 1

Vit C 500mg , 3 x 1

gravida
Ekstremitas atas dan
bawah:OE -/-,AD -/-

Status Nifas :

Medikamentosa

Murmur(-),Gallop(-)
Pulmo : SN

dbn, tampak striae

P1A0U25

ASI : -/Mobile: BAB/BAK/Flatus :


-/+/-

Nonmedikamentosa

Pengawasan keadaan umum,


tanda vital, perdarahan
pervaginam

Mobilisasi bertahap

Memonitor jumlah tetesan

status lokalis :
infus per menit

Memonitor input dan output


cairan

rembes (-) , pus(-), darah(-),


serum (-)
Status ginekologi :
Pemeriksaan

Edukasi

Menjelaskan kepada keluarga


tentangkondisi ibu dan

luar:PPV(-)
Pemeriksaan dalam:

fl/ fx : -/-

bayinya
Mengkonsumsi 3 5 butir

telur ayam dalam sehari


Tidak ada pantangan dalam
makanan

14-12-2014

pasien

Kes/KU: tampak sakit

Jam 06.00

mengeluh nyeri ringan /CM


TD:120/80mmHg
di sekitar bekas HR : 80 x/menit
RR : 20 x/menit
operasi
Suhu : 36,8 C
Status Generalis
Mata : CA-/-, SI -/ Cor :S1-S2 regular,

Post SC a.i

Medikamentosa

CPD

IVFD RL + i ampul

Oksitoksin, 20 tpm

Miomektomi

Injeksi Ketorolac 1 ampul /

H+1

8 jam

Murmur(-),Gallop(-)
Pulmo : SN

Vesikuler,wheezing

PO :

(-), ronchi (-)


Abdomen
BU (+) dbn
Ekstremitas atas dan

As.mefenamat 3 x 500mg

Co Amoxiclav 3 x 1

Metronidazol 3 x 500 mg

bawah:OE -/-,AD -/-

SF 3 X 1

Vit B comp 3 x 1

Vit C 500mg , 3 x 1

Status Nifas :

P1A0U25thn

ASI : -/Mobile: BAB/BAK/Flatus :


-/+/-

Injeksi Sharox 2x1amp

Nonmedikamentosa

status lokalis :

Pengawasan keadaan umum,


tanda vital, perdarahan
pervaginam

Mobilisasi bertahap

Memonitor jumlah tetesan


infus per menit

rembes (-) , pus(-), darah(-),


serum (-)

Memonitor input dan output


cairan

Edukasi
Status ginekologi :
Pemeriksaan

luar:PPV(-)
Pemeriksaan dalam:

Menjelaskan kepada keluarga


tentangkondisi ibu dan

fl/ fx : -/+

bayinya
Mengkonsumsi 3 5 butir

telur ayam dalam sehari


Tidak ada pantangan dalam
makanan

15-122014
jam
06.00

pasien

Kes/KU: tampak sakit

P1A0U25thn
Medikamentosa

mengeluh

ringan /CM
TD:110/70mmHg
HR : 80 x/menit
RR : 20 x/menit
Suhu : 36,8 C
Status Generalis

Post SC a.i
IVFD RL 20 tpm

nyeri di
sekitar

CPD
+

Injeksi Ketorolac 1 ampul /


8 jam

bekas
operasi

Mata : CA-/-, SI -/Cor :S1-S2 regular,

Murmur(-),Gallop(-)
Pulmo : SN

As.mefenamat 3 x 500mg

Vesikuler,wheezing

Co Amoxiclav 3 x 1

(-), ronchi (-)


Abdomen
BU (+) dbn
Ekstremitas atas dan

Metronidazol 3 x 500 mg

SF 3 X 1

Vit B comp 3 x 1

bawah:OE -/-,AD -/-

Vit C 500mg , 3 x 1

Status Nifas :

ASI : -/Mobile: BAB/BAK/Flatus :


-/+/-

Miomektomi
Injeksi Sharox 2x1amp
H+2

PO :

Nonmedikamentosa

Pengawasan keadaan umum, tanda vital,


perdarahan pervaginam

status lokalis :

Mobilisasi bertahap

Memonitor jumlah tetesan infus per menit

Memonitor input dan output cairan

Edukasi

Menjelaskan kepada keluarga tentangkondisi

ibu dan bayinya


Mengkonsumsi 3 5 butir telur ayam dalam

sehari
Tidak ada pantangan dalam makanan

rembes (-) , pus(-), darah(-),


serum (-)
Status ginekologi :
Pemeriksaan

luar:PPV(-)
Pemeriksaan dalam:

fl/ fx : -/+

16-122014

pasien

Kes/KU: tampak sakit

P1A0U25thn
Medikamentosa

mengeluh

ringan /CM
TD:110/70mmHg
HR : 80 x/menit
RR : 20 x/menit
Suhu : 36,8 C
Status Generalis
Mata : CA-/-, SI -/ Cor :S1-S2 regular,

Post SC a.i
IVFD RL 20 tpm

nyeri di
sekitar
bekas
operasi

Injeksi Ketorolac 1 ampul /


8 jam

Miomektomi
Injeksi Sharox 2x1amp
H+3

PO :

Murmur(-),Gallop(-)
Pulmo : SN

As.mefenamat 3 x 500mg

Vesikuler,wheezing

Co Amoxiclav 3 x 1

(-), ronchi (-)


Abdomen
BU (+) dbn
Ekstremitas atas dan

Metronidazol 3 x 500 mg

SF 3 X 1

Vit B comp 3 x 1

bawah:OE -/-,AD -/-

Vit C 500mg , 3 x 1

Status Nifas :

CPD

ASI : -/Mobile: BAB/BAK/Flatus :


-/+/-

Nonmedikamentosa

Pengawasan keadaan umum, tanda vital,


perdarahan pervaginam

status lokalis :

Mobilisasi bertahap

Memonitor jumlah tetesan infus per menit

Memonitor input dan output cairan

Edukasi

rembes (-) , pus(-), darah(-),

Menjelaskan kepada keluarga tentangkondisi

ibu dan bayinya


Mengkonsumsi 3 5 butir telur ayam dalam

serum (-)
Status ginekologi :
Pemeriksaan

sehari
Tidak ada pantangan dalam makanan

luar:PPV(-)
Pemeriksaan dalam:

fl/ fx : -/+

DURANTE OPERASI
Pada tanggal 13 Desember 2014 pada pukul 09.00 pasien Ny. Maryana 25 tahun,
dibawa ke IBS RSUD Semarang untuk dilakukan operasi Sectio Cesearia pukul
09.15 , dokter Kartika Peranawengrum, Sp.Og. dimana operasi berjalan baik
selama 45 menit. Berikut laporan operasi dan foto Miom yang ditemukan saat
operasi berlangsung