‘Dr, Dervan Brito da Sta Teen ese Estrutura Controle Motor: INTRODUGAO O que é Controle Motor? Por que os Terapeutas Devem Estudar 0 Controle Motor? COMPREENDENDO A NATUREZA DO ‘MOVIMENTO Fatores Individuais que Restringem o Movimento Movimento © Agaio Movimento e Percepeao Movimento ¢ Cogni¢a0 RestrigGes da Tarefa em Relaco 20 Movimento Classificagao Baseada nos Atibutos da Tarefa Tarefas Discretas Versus Continuas Tarefas de Estabilidade Versus ‘Mobilidade Continuum da Manipulagao Continuum da Atengao Tarefas Abertas Versus Fechadas Como Criar uma Taxonomia des Tarefas de Movimento Texonomia de Gontile para as Tarefas de Movimento © INTRODUCAO 0 que é Controle Motor? © movimento € um aspecto essencial da vida. He é crucial na nossa capacidade de caminhar, cor- rer e brincar; procurar ¢ comer os alimentos que Boye tae) CAPiTULO 1 Atividede de Laboratério 1-1 RestrigBes Ambientais a0 Movimento Trés Niveis de Andlise do Movimento Anélise no Nivel da Agéo Atividade de Laboratério 1-2 Anilise no Nivel do Movimento Anilise no Nivel Neuromotor O CONTROLE DO MOVIMENTO: TEORIAS DO CONTROLE MOTOR Valor da Teoria para a Pratica Estrutura de Interpretacao do Comportamento Orientagao para a Agao Clinica Novas ldéias: Dinémica o Evotutiva Hipdtese Operacional para o Exame @ 3 Intervan¢ao Teoria do Reflexo Limitagaes Implicagaes Clinicas Teoria Hierarquica Conceitas Correntes em Relagao 20 Controle Hierérquico Lmitagées Implicagaes Clinicas Teoria da Pragramago Motora Quest6es e Teorias Linitagaes Implicagdes Cinicas Teoria dos Sistemas Uimitagoes Implicagdes Clinicas Teoria da Agao Dindmica Linitagoes Implicagdes Cinicas Teoria Ecolégica Limitagaes Implicagdes Cinicas Qual é @ Melhor Teoria do Controle Motor? DESENVOLVIMENTO PARALELO DA PRATICA CLINICA E DA TEORIA GHENTIFICA Reabiltacdo Neurolégica: Abordagens de Neurafaciltagao Baseades no Reflexo Suposi¢des Subjacentes Aplicagdes Clinicas ‘Abordagem Orientada a Tarefa Suposigdes Subjacentes| Aplicagdes Clinicas RESUMO nos nutrem; nos comunicarmos com os amigos e a familia; ganhar 0 pio de cada dia; em esséncia, sobreviver. © campo do controle motor é direciona- do ao estudo da natureza do movimento e de como ele € controlado. Controle motor é a capacidade de regular ow orientar 0s mecanismos essenciais para 0 movimento. Ele envolve questdes como as seguin- 12 Segao! —Estrtura Terica tes: como o sistema nervoso central (SNC) organiza ‘0s numerosos miisculos e articulagdes em movi- mentos funcionais coordenados? Como as infor- macoes sensoriais do ambiente e do corpo sao usa- das para selecionar e controlar 0 movimento? Qual a melhor forma de estuda-lo? Como os problemas inerentes a0 movimento podem ser quantificados nos pacientes com disfungées do controle motor? Por que os Terapeutas Devem Estudar o Controle Motor? 3 fisioterapeutas ¢ os terapeutas ocupacionais j4 foram chamadbos de “fisiologistas do controle motor aplicado” (Brooks, 1986). Isso porque passam um tempo consideravel retreinando os pacientes que apresentam problemas de controle motor que causam disfungoes do movimento funcional. A intervengao terapéutica € geralmente direcionada a alteracdo do movimento ou A capacidade de se mover. As estratégias terapéuticas sto projetadas para melhorar a qualidade e a quanti- dade de posturas e movimentos essenciais para a fun- a0. Portanto, a compreensdo do controle motor, € especificamente da natureza do controle do movi- mento, é essencial para a prética clinica. Comegaremos 0 nosso estudo do controle motor discutindo questdes importantes, associadas & natureza e ao controle do movimento. Depois, exploraremos varias teorias do controle motor, exa- minando as suposigdes ¢ implicacdes clinicas subja- centes. Por fim, examinaremos como as teorias do controle motor sto associadas as praticas clinicas passadas e presentes. @ COMPREENDENDO A NATUREZA DO MOVIMENTO © movimento emerge da interacdo entre trés fatores: 0 individuo, a tarefa e o ambiente. O movi mento € especifico a tarefa ¢ restrito pelo ambiente. individuo produz um movimento para obedecer as demandas da tarefa que esta sendo executada dentro de um ambiente especifico. A habilidade de uma pessoa de cumprir as demandas da tarefa por meio de uma interagdo com o ambiente determina a sua capacidade funcional. A pesquisa do controle motor que se concentra apenas nos processos que ocorrem dentro de um individuo, sem levar em consideragdo 0 ambiente no qual ele se move ou a tarefa que esté sendo executada, produziré um qua- dro incompleto. Portanto, neste livro, a nossa dis- cussdo sobre 0 controle motor € concentrada na interagdo entre o individuo, a tarefa e o ambiente. A Figura 1-1 ilustra esse conceito. FIGURA 1. 0 movimento emerge de uma interacio entre © individuo, a tarefa e o ambiente, Fatores Indi Movimento que Restringem 0 Em um individuo, 0 movimento emerge por meio de um esforco cooperativo entre varias estru- turas e processos cerebrais. © termo controle mo- tor propriamente dito é um tanto incorreto, j4 que ‘© movimento surge da interagdo entre processos miiltiplos, incluindo os associados a percepcao, a cognicao e a acao. Movimento e Acao O movimento € normalmente descrito no con- texto da execucdo de uma determinada ago. Como resultado, controle motor é geralmente estudado em relagdo a agbes ou atividades especificas. Por exemplo, os fisiologistas do controle motor podem perguntar ao paciente como ele anda, corre, fala, sorri, estica 0 corpo para alcancar algo ou fica para- do. Normalmente os pesquisadores estudam o con- trole motor no contexto de uma atividade especiti- ca, como a marcha, com a compreensao de que os processos de controle associados a essa atividade fornecerao idéias sobre os principios segundo os quais todo o movimento é controlado. © conhecimento do controle da ago implica a compreensao do resultado motor do sistema nervo- 0 para os sistemas efetores do organismo, ou mis- culos, © corpo é caracterizado por uma grande quan- tidade de miisculos e articulagdes, que precisam ser controlados durante a execugao de um movimento coordenado ¢ funcional. A essa tarefa de coordenar muitos misculos e articulagdes deu-se o nome de problema de graus de liberdade (Bernstein, 1967).Ele € considerado uma questao importante, que esta sendo estudada por aqueles que pesquisam o contro- Je motor € seré discutida nos préximos capitulos. Portanto, o estudo do controle motor inclui a inves- tigacdo dos sistemas que controlam a acao. Movimento e Percepgao A percepcao € essencial para a aco, assim como a ago € essencial para a percepgao. Percepgao € a integracdo de impressdes sensoriais e informaces psicologicamente significativas. Os sistemas senso- rial/perceptivo fornecem informagdes sobre 0 estado do corpo (por exemplo, a sua posigo no espaco) € as caracteristicas do ambiente que sio criticas para a regulacdo do movimento. Portanto, as informagées sensoriais/perceptivas sao claramente integrais para a capacidade de agir de uma forma eficaz dentro de um ambiente (Rosenbaum, 1991). Por isso, a com- preensio do movimento requer o estudo dos siste- mas que controlam a percepedo, bem como da fun- ao que ela exerce para determinar as nossas acoes. Movimento e Cognigao Alem disso, uma vez que 0 movimento nao é normalmente executado na auséncia de uma inten- (40, 03 processos cognitivos sao essenciais para 0 controle motor. Neste livro, definimos o proceso cognitive em um sentido mais amplo, que inclui atengao, motivacdo e aspectos emocionais do con- trole motor que sdo subjacentes ao estabelecimento de uma intencao ou um objetivo. O controle motor inclui os sistemas de agdo e percepcao, organizados para cumprir objetivos ou intengoes especiticos. Portanto, 0 estudo do controle motor deve incluir 0 estudo dos processos cognitivos associados a per- cepgdo € a acao. Assim, em um individuo, muitos sistemas inte- ragem na producgo de um movimento funcional. Enguanto cada um desses componentes do contro- le motor — percepcao, acdo e cogni¢éo — pode ser estudado isoladamente, acreditamos que uma nogao real da natureza do controle motor nao pode set adquirida sem a sintese da informagao de todos 0 trés. A Figura 1-2 ilustra esse conceito. Além das restrigdes associadas a um individuo, as tarefas tam- bém podem impor limitacdes a fungao motora. Restrigdes da Tarefa em Relaco ao Movimento Na vida cotidiana, executamos uma variedade imensa de tarefas funcionais que exigem movimen- ‘tos, A natureza da tarefa que est sendo executada determina, em parte, o tipo de movimento necessa- rio. Portanto, a compreensio do controle do movi- Copiuio 1 Controle Motor: Questdes @ Teorizs 3 mento exige 0 conhecimento de como as tarefas regulam, ou restringem, 0 movimento. A recuperacdo da fungéo apés um dano ao SNC requer que o paciente desenvolva padroes de movi- mento que cumpram as demandas de tarefas fun- cionais em face de comprometimentos sensoriais/ perceptivos, motores e cognitivos. Assim, as estraté- gias terapéuticas que ajudam o paciente a aprender ‘ou a reaprender a executar as tarefas funcionais sio essenciais para maximizar a recuperagdo da inde- pendéncia funcional. Mas quais tarefas devem ser ensinadas, em qual ordem e em que momento? O estabelecimento de um ambiente terapéutico, no qual 0 movimento funcional possa ser dominado, exige que o terapeuta conhega a natureza das tare- fas que serao ensinadas. O conceito de agrupar tarefas nao € novo para 0s terapeutas. Dentro de um ambiente clinico, as tarefas sao rotinelramente agrupadas em categorias funcionais. Exemplos de grupos de tarefas funcio- nais incluem mobilidade na cama (por exemplo, mover-se da posicao supina para a sentada, sentar- see levantar-se na borda da cama e mudar de posi- ao sobre 0 colchao); transferéncia (por exemplo, levantar-se © sentar-se, sair da cadeira, deitar na cama e depois voltar, entrar e sair do toalete) e as atividades da vida cotidiana (por exemplo, vestir- se, fazer a higiene pessoal, pentear os cabelos ¢ all- mentar-se). No entanto, a classificagao das tarefas de movimento dentro de uma condigao clinica 6 getalmente baseada em uma categoria funcional de tarefas, e néo nas caracteristicas inerentes ou nos atributos da tarefa propriamente dita, Classificagao Baseada nos Atributos da Tarefa As tarefas podem ser analisadas ¢ classificadas por meio de atributos especificos que hes sao ine- rentes, Essa abordagem para a classificagdo das tare- fas € baseada na compreensio dos atributos que Ihe sio essenciais, que governam especificamente ou regulam o controle do movimento. Por exemplo, uma base imével de suporte é um atributo da tarefa de ficar em pé; por outro lado, uma base mével de suporte € um atributo da marcha e da corrida, Muitas caracteristicas ou atributos de uma tarefa podem ser considerados a0 longo de uma escala continua, por- que representam variéveis continuas como velocida- de ou acuidade. Outros attibutos s40 mais discretos. Tarefas Discretas Versus Continuas As tarefas de movimento podem ser classificadas como discretas ou continuas. Um atributo essencial de uma tarefa discreta 6 um comego e um final reco-4 Sepao! —Estratura Tosrica Meobiidade CY esa Nio-roguador FIGURA 1-2. Fatores relacionados a0 individuo, a tarefa e ao ambiente afetam a organizagio do movimento, Os fatores relativos 20 individuo inciuem a interagao entre os sistemas de percepydo, cogniio e aco (motora). As restighes ambientais do movimento sto dlvididas em fatores reguladores e nfo-reguladores. Por fim, os atvibutos da tatefa contribuer para a organizacio do movimento funcional. nheciveis. Chutar ow atirar uma bola, mover-se de ‘uma posicao em que se est sentado para ficar de pé e deitar-se na cama sio exemplos de tarefas de movi- mentos discretos. O ponto final em uma tarefa dis- creta € um atributo inerente da tarefa propriamente dita e nao pode ser arbitrariamente definido por ‘quem a executa. Em contraste com os movimentos discretos, os continuos néo tém comeco ow final identificaveis. Portanto, 0 ponto final da tarefa nao € uma caracterfstica inerente, mas € decidido arbi- trariamente por quem a executa (Schmidt, 1988b). Qs exemplos de tarefas continuas incluem cami- nbar, correr, nadar e andar de bicicleta. Uma série de movimentos discretos executados juntos € denominada movimentos seriais. Apesar de arecerem continuos, eles so na realidade compos- tos de uma série ordenada de movimentos discretos (Schmidt, 1988b). Os movimentos envolvides nas atividades basicas e instrumentais da vida cotidiana como vestir-se, cozinhar, pentear 0s cabelos e cuidar da higiene pessoal si movimentos seriais. Tarefas de Estabilidade Versus Mobilidade As tarefas de movimento também foram classi- ficadas de acordo com a base de apoio ser mével ouimovel (Gentile, 1987). As tarefas de estabilidade, como sentar-se ou ficar em pé, sao executadas sobre uma base imével de apoio. Por outro lado, uma caracterfstica ou um atributo das tarefas de mobili- dade, como caminhar e corer, uma base mével de apoio, Entre essas duas extremidades estdo as tare- fas que envolvem movimentos mais complexos sobre uma base modificada, como mudar da posi- ‘cdo em que se estd sentado para ficar de pé. Continuum da Manipulagao As tarefas de movimento também foram classi- ficadas com base na utilizagao de um componente da manipulagio Gentile, 1987). A quantidade de manipulagio da extremidade superior envolvida na tarefa pode variar desde inexistente a uma ma- nipulacao relativamente simples, que ndo tem um componente de acuidade significativo, até tarefas mais complexas que podem exigir velocidade e acuidade. As tarefas de manipulacdo que necessi- tam dessas duas caracteristicas aumentam a de- manda sobre o sistema postural, uma vez que a estabilizacdo do corpo € fundamental para o de- sempenho dessas tarefas. Continuum da Atengao A utilizacao do atributo da demanda atentiva para classificar a tarefa do movimento é um concei- to relativamente novo no campo do controle mo- tor. A maioria das pesquisas dessa area investiga as demandas atentivas das tarefas do controle postu- ral. As tarefas que apresentam a menor demanda sao principalmente as posturais e as estaticas, como ficar sentado ou em pé; a demanda aumenta nas tarefas de mobilidade, como caminhar e atravessar obsticulos (LaJoie et al., 1993; Chen et al., 1996). Tarefas Abertas Versus Fechadas Varios pesquisadores usaram os termos tarefas aberta e fechada para descrever uma classificacao de tarefas baseada na interacdo tarefa/ambiente (Schmidt, 1988b; Gentile, 1987). Nesse contexto, 0 atributos essenciais das tarefas abertas de movi- mento so a variabilidade e a flexibilidade, j4 que sio executadas em ambientes imprevisiveis. As tare- fas abertas de movimento sio executadas em um ambiente constantemente mutavel, dificultando a capacidade de planejar 0 movimento. Jogar futebol ou ténis exige habilidades de movimento aberto. Essa habilidade exige que 0 individuo adapte o seu comportamento a um ambiente constantemente mutavel. Para ter sucesso na execucdo de tarefas desse tipo, o individuo precisa desenvolver um am- Copitulo 1 Controle Motor Questbes @ Toorias 5 plo repertério de movimentos, que permitem uma adaptagdo rapida e reativa as condigdes ambientais inconstantes. As tarefas de movimento fechado sao caracteri- zadas por padres fixos e habituais de movimento, ‘com variacéo minima, que sdo executados em am- bientes relativamente fixos. Enquanto as tarefas abertas de movimento variam muito entre as tenta- tivas, em resposta as caracteristicas inconstantes do ambiente, as fechadas sao relativamente estereoti- padas, mostrando pouca variagao entre as tentati- vas. Devido natureza estereotipada, as tarefas fechadas de movimento podem ter menos proces- samento de informagdes e demandas atentivas do que as abertas, que exigem mais dos sistemas de processamento de informacoes. Entre esses dois ex- tremos estdo os movimentos executados em am- bientes semiprevisiveis, por exemplo caminhar car- regando as sacolas de compras ou levar um cachorro (bem-comportado e, portanto, consideravelmente previsivel) para passear na coleira. © uso dos termos tarefia aberta e tarefia fechada pode ser confuso, ja que eles também sao utilizados ‘em varios outros contextos associados a0 movimento. Por exemplo, os termos curva aberta e curva fechada so utilizados para descrever dois modos de contro- Je de movimento (Schmidt, 1988b). No controle de curva aberta, 0 movimento ndo é sensivel ao feed- back ambiental; pot outro lado, os movimentos de curva fechada so sensiveis ao ambiente; isto é, a curva do controle do ambiente para os centros que controlam 0 movimento e de volta para o ambiente & completa, ou “fechada” (Schmidt, 1988b). Por fim, os termos cadeia aberta e cadeia fechada foram utilizados para caracterizar os movimentos. Em seu livro de 1958 sobre cinesiologia, Arthur Steindler usou 0 termo cadeia cinética aberta para descrever 0s movimentos nos quais a articulacao terminal, ou distal, est livre para se mover. Por outro lado, o movimento de cadeia cinética fechada aquele no qual o segmento distal do corpo encon- tra uma resisténcia externa dentro do ambiente, que restringe 0 movimento do segmento distal (Stein- dller, 1955). Em todos os trés exemplos, a fungao do ambiente é central para definir 0 movimento como aberto ou fechado. Como Criar uma Taxonomia das Tarefas de Movimento A compreensio dos atributos criticos das tarefas que governam © movimento permite o desenvolvi- mento de uma taxonomia, Ela pode fornecer uma estrutura para 0 exame funcional, pois permite que © terapeuta identifique tipos especificos de tarefas© © Secao! —Estruture Terica que sao dificeis para o paciente realizar. Além disso, a série de tarefas pode servir como uma progressio para o retreinamento do movimento funcional em um paciente com disfuncdo neurolégica. A aplica- do desse conceito pode ser encontrada na Ativida- de de Laboratorio 1-1. OBJETIVO: Desenvolver a sua prépria taxonomia de tarofas, de movimento. PROCEDIMENTO: Faca um grafico como ilustrado na Tabele | 1-1. Identifique dois continua quo vocé gastaria de combinar, Vocé pode comegar usando um ou mais dos continua descri- tos acima, ou pode criar 0 seu proprio com base nos atributos das tarefas de movimento que nds nao discutimos. No nosso exemplo, combinamos 0 continuum estabilidade/mobilidade | com 0 aberto/fechado. TTAREFA: Preencha os espagas em branco com tarefas que refletem as demandas de cada um dos continua, Uma vez que ‘sua taxonomia esteja complete, pense om maneiras por meio das quais um paciente poderia progredirpelas suas dife- rentes fases. Quais suposicdes vocé faz em relagdo as tare- fas mais faceis, quais so as mais dffceis? Existe uma man ra “correta” de progredir a partir de sua taxonomia? Como vor8 decidiré quais tarefas sordo usadas, © om que ordem? Taxonomia de Gentile para as Tarefas de Movimento Ann Gentile, uma cientista do controle motor da Columbia University, em Nova York, propés uma abordagem para classificar as tarefas de movimento funcionais com base nos objetivos da tarefa e no contexto ambiental no qual essa agao ocorre (Gen- tile, 1987, 1992). Essa taxonomia incorpora trés con- tinua: aberto/fechado, estabilidade/mobilidade e 0 da manipulacdo. A classificagao de Gentile para as tarefas de movimento é ilustrada na Tabela 1-2. Uma das limitacoes desse esquema € que, apesar de ele representar uma estrutura tedrica interessante para © retreinamento do controle motor, nenhuma apli- cacao formal dessa estrutura no retreinamento do aciente com disfungdes do movimento foi proposta. Restri¢des Ambientais ao Movimento As tarefas so executadas em uma ampla varie- dade de ambientes. Assim, além dos atributos da tarefa, o movimento também é restrito pelas carac- teristicas do ambiente. Para ser funcional, 0 SNC precisa considerar 0s atributos do ambiente quando planeja um movimento especifico da tarefa. Como ilustrado na Figura 1-2, os atributos do ambiente que afetam 0 movimento foram divididos em ca- racteristicas reguladoras e ndo-reguladoras (Gordon, 1987). As caracteristicas reguladoras especificam as- pectos do ambiente que configuram o movimento propriamente dito. Os movimentos especificos da tarefa devem obedecer as caracteristicas reguladoras do ambiente, para cumprir 0 objetivo estipulado. Exemplos de caracteristicas reguladoras do ambien te incluem o tamanho, o formato e o peso de uma xicara que deve ser apanhada e 0 tipo de superficie sobre a qual caminhamos (Gordon, 1987). As carac- teristicas nao-reguladoras do ambiente podem afe- tar 0 desempenho, mas 0 movimento nao precisa obedecer a elas. Exemplos dessas caracteristicas in- cluem rufdo de fundo e distragées. As caracteristicas do ambiente, em alguns casos, permitem ou apdiam o desempenho, ou, alternati- vamente, 0 comprometem ou o impedem. Por exem- plo, caminhar em um ambiente bem iluminado é muito mais fécil do que caminhar no escuro, ja que a capacidade de detectar as bordas, o tamanho dos objetos pequenos e outras propriedades das superfi cies 6 comprometida quando 0 nivel de iluminagao € baixo (Patla e Shumway-Cook, 1999), Portanto, entender as caracteristicas do ambien- te que regulam ¢ afetam o desempenho de tarefas de movimento é essencial, a fim de planejar uma intervencio eficaz. Preparar os pacientes para que executem agdes em uma variedade de ambientes requer que conhecamos as caracteristicas do am- biente que afetam 0 desempenho do movimento e que preparemos adequadamente os nossos pacien- tes, para que possam cumprir as demandas de varios tipos de ambientes. ‘Trés Niveis de Andlise do Movimento Uma parte da prética clinica consiste em anali- sar como e por que os pacientes se movem da forma ‘observada. Qual é a melhor maneira de analisar 0 comportamento do movimento? Para Gentile (1992), 0 comportamento funcional orientado ao objetivo pode ser analisado em trés niveis: (a) aco, (®) movimentos e (c) processos neuromotores. Andlise no Nivel da Agao De acordo com Gentile, uma anilise no nivel da acdo examina o resultado do comportamento pro- vocado pela interacdo entre o individuo, a tarefa ¢ © ambiente. Por exemplo, a andlise do comporta- mento funcional de sair da cama, no nivel da acdo,Capitulo 1 Controle Motor: Questées @ Teorias 7 £ _ Ambiente fechado Sentar-se/ficar em Sentar-se ¢ levantar-se/ Caminhar/superficie previsivel pé/superficie imével Cadeira com encosto imével vertical e bragos Ambiente aberto Ficar em pé/tabua de Sentar-se e levantar-se/ Caminhar em superficie _ imprevisivel balango Cadeira de balanco desigual ou mével _ examina 0 resultado do paciente estar executando —_—Andlise no Nivel Neuromotor ‘essa tarefa em um determinado ambiente. Ou seja, © paciente conseguiu levantar-se da cama? Por fim, Gentile sugere que o comportamento dire- cionado ao objetivo pode ser analisaclo da perspectiva dos processos subjacentes que contribuem para o movimento que esta sendo executado. Como jé men- Gentile sugere que o segundo nivel da analise se cionamos neste capftulo, 0 movimento funcional ‘concentra na avaliacdo dos movimentos utilizados surge da interago entre varios sistemas. Portanto, para executar as tarefas funcionais, No nosso exem- —_pode-se abordar a andlise do movimento funcional por plo, pode ser descrita a estratégia de movimento __ meio do exame dos subsistemas do movimento, tanto uutilizada para mudar da posicao supina para ficar individual como coletivamente. No nosso exemplo, em pé ao lado da cama, Por exemplo, © paciente _poderfamos examinar a integridade dos sistemas indi- primeiro rola sobre a lateral do corpo, utiliza as _viduais que so importantes para o movimento, como mos para apoiar-se enquanto esta sentando e a sensagao, a percepgao, a coordenag4o motora e a depois levanta-se da cama? forga. Também poderiamos examinar a interacao entre Andlise no Nivel do Movimento Contexto ambiental Sem manipulagao Manipulaga0 ‘Sem manipulago __Manipulagao Imével Fechada Fechada Fechada Fechada Sem variabilidade _Estabilidade do Estabilidade do ‘Transporte do ‘Transporte do entre as ‘corpo corpo mais corpo ‘corpo mais tentativas manipulagio ‘manipulacéo Imbel Varivel Varivel Variavel Varidvel Variabilidade entre Sem movimento Sem movimento Sem movimento Sem movimento as tentativas Estabilidade do Estabilidade do Estabilidade do Istabilidade do ‘corpo corpo mais corpo ‘corpo mais manipulagéo manipulagio ‘Movimento Consistente Consistente Consistente Consistente| Sem variabilidade Movimento ‘Movimento Movimento Movimento entre as FEstabitidade do Estabilidade do ‘Transporte do ‘Transporte do tentativas corpo corpo mais ‘corpo corpo mais manipulagio manipulagio Movimento Aberta Aberta Aberta Aberta Variabilidade entre _Estabilidade do Estabilidade do ‘Transporte do ‘Transporte do as tentativas corpo ‘corpo mais ‘corpo corpo mais manipulagdo manipulagao De Gentile A. *Skill acquisition: action, movement, and neuromotor processes". Em: Cart J, Shepherd R, Gordon J, etal, orgs. “Movement science: foundations for physical therapy in rehabilitation. Rockville, MD: Aspen Systems, 19875115,8 Secdo! —_Estrtua Trica esses sistemas para controlar 0 equilibrio que é essen- ial para levantar-se da cama. Assim, cada um dos sis- temas que est contribuindo para 0 comportamento de levantar-se da cama poderia ser examinado. Qual € a relacdo entre esses niveis? Vamos fazer um experi- mento € descobrir. A aplicacdo deste conceito pode ser ‘encontrada na Atividade de Laborat6rlo 1-2. Como podemos ver nessa atividade, a relacdo entre esses niveis néo € unidirecional (Gentile, 1992). Muitas estratégias de movimento podem ser usadas para sair da posi¢ao supina e ficar em pé. Isso @ chamado de equivaléncia do movimento (Bernstein, 1967; Gentile, 1992; van Sant, 1988). Além disso, existem muitas formas de organizar os sistemas subjacentes para obter um padrao especifi co de movimento; isso é denominado equivaléncia motora (Bernstein, 1967; Gentile, 1992). Portanto, @ capacidade de executar uma tarefa funcional nao € definida por um tnico padrao de movimento ou ‘uma tinica forma de organizar os elementos subja- centes. Em vez disso, um comportamento habil de movimento é definido pela capacidade do indivi- duo de adaptar o seu movimento, a fim de cumprir 0 objetivo da tarefa de forma consistente e eficien- te, em uma ampla variedade de ambientes. Exploramos como a natureza do movimento é determinada pela interacao entre trés fatores: 0 individuo, a tarefa e 0 ambiente. Assim, 0 movi- mento que observamos nos pacientes 6 configura- OBJETIVO: Analisar uma tarefa de movimento funcional uti- zando os trés niveis de andlise de movimento, descrites por Gentile PROCEDIMENTO: Forme um grupo de trés ou quatro pessoas, Escolha uma tarefa funcional, como levantar-se da posigo supina para ficar em pé. Cada pessoa do grupo deve executar a tarefa & sua maneira, sem nenhuma instrugao espectfica, Use 0 ‘crondmetro para avaliar 0 desempenho da tarefa TAREFA: Use a abordagem de Gentle para analisar a tarefe ‘funcional. Primeiro, analise 0 comportamento da perspectiva da ‘ago. Todas as pessoas do grupo consequiram ficar em pé com 2xito, sem ajuda e empregando uma quantidade de tempo aproximada? Agore, analise o comportamenta da perspective do movimento. Todos do grupo executaram a tarefa da mesma ‘manera? Ou seja, que ostratégias de movimento foram utiliza- das para executar 0 comportamento? Houve alguma variagéo (equivaléncia do movimento) na forma com que as pessoas ‘mudaram de uma posicdo para a outra? Por fim, analise os com: Ponentes subjacentes como forga e coordenacao, que sio essenciais para o movimento, Houve variagdo nesses dois fato: res, em cada um dos individuos? do nao apenas pelos fatores individuais como os comprometimentos sensoriais, motores e cogniti- vos, mas também por atributos da tarefa que esta sendo executada e do ambiente no qual o indivi- duo se movimenta. Agora, voltemos a nossa aten- a0 a0 exame do controle do movimento a partir de diversas vis6es te6ricas. © 0 CONTROLE DO MOVIMENTO: TEORIAS DO CONTROLE MOTOR © campo do controle motor é direcionado ao estudo da natureza do movimento ¢ de como ele é controlado. Discutimos a natureza do movimento e a sua configuracao por atributos da tarefa, do indi- viduo e do ambiente. Agora, nos aprofundaremos em questdes associadas ao controle do movimento. Esse tem sido um campo de interesse nos ambien- tes clinico e de pesquisa por muitos anos, embora no exista um entendimento universal, entre os cientistas ou médicos, a respeito de como o movi- mento € controlado. As teorias do controle motor descrevem pontos de vista referentes a como o movimento ¢ controlado. Uma teoria do controle motor vem a ser um grupo de idéias abstratas sobre © controle do movimento. Uma teoria ¢ um con- junto de afirmagées interligadas que descrevem estruturas ou processos ndo observaveis e os asso- ciam uns aos outros e a eventos observaveis, Jules Henri Poincare afirmou: “A ciéncia é construida de fatos, assim como uma casa € construfda de tijolos; mas um conjunto de fatos ndo € ciéncia, assim ‘como uma pilha de tijolos nao 6 uma casa”. Uma teoria da significado aos fatos, do mesmo modo que uma planta fornece a estrutura que transforma 08 tijolos em uma casa (Miller, 1983). No entanto, assim como os mesmos tijolos po- dem ser utilizados para formar diferentes casas, os mesmos fatos recebem diferentes significados e interpretacdes pelas distintas teorias do controle motor, as quais refletem filosoficamente as diferen- tes visoes acerca de como 0 cérebro controla 0 movimento. Essas teorias com freqiiéncia refletem diferengas na opiniao sobre a importancia relativa de varios componentes neurais do movimento. Por exemplo, algumas enfatizam as influéncias periféri- cas; outras, as influéncias centrais; e outras ainda, a fungao das informacoes do ambiente no controle do comportamento. Portanto, as teorias do contro- le motor so mais do que apenas uma abordagem para explicar a acdo. Geralmente, elas enfatizam diferentes aspectos da organizacao da neurofisiolo- gia ¢ da neuroanatomia subjacentes a essa aco. Algumas teorias do controle motor consideram océrebro uma caixa-preta e simplesmente estudam as rregras pelas quais essa caixa-preta interage com um ambiente inconstante, a medida que uma varieda- de de tarefas é executada. Como vocé vera aqui, ndo existe uma teoria do controle motor que seja aceita universalmente. Valor da Teoria para a Pratica As teorias realmente influenciam 0 que os tera- peutas fazem com seus pacientes? SIM! As praticas de reabilitagao refletem as teorias, ou idéias basicas, sobre a causa e a natureza da fungao e da disfuncao (Shepard, 1991). Em geral, entao, as agdes dos tera- peutas so baseadas em suposigdes derivadas de teorias. As praticas especificas associadas ao exame e a intervencdo, aplicadas ao paciente que tem um descontrole motor, so determinadas pelas suposi- goes subjacentes sobre a natureza e a causa do movimento. Portanto, a teoria do controle motor € ‘uma parte da base te6rica para a pratica clinica. Isso seri discutido mais detalhadamente na iltima segdo deste capitulo. Quais sto as vantagens e as desvantagens de uti- lizar as teorias da pratica clinica? As teorias forne- cem 0 seguinte: ‘+ uma estrutura para interpretar 0 comportamento;, * uma orientagdo para a ago clinica; + novas idéias; + hipéteses operacionais para o exame e a inter- vencao. Estrutura de Interpretaco do Comportamento A teoria pode ajudar os terapeutas a interpretar ‘© comportamento ou as agdes dos pacientes com os quais trabalham, permitindo que o médico va além do comportamento de um paciente e amplie a sua aplicagao para um nimero muito maior de casos (Shepard, 1991). ‘As teorias podem ser mais ou menos proveito- sas, dependendo da sua capacidade de prever ou explicar © comportamento de um paciente indivi- dual. Quando uma teoria e suas suposigdes associa- das nao fornecem uma interpretacdo acurada do comportamento de um paciente, ela deixa de ter utilidade para o terapeuta. Portanto, as teorias tém © potencial de limitar a capacidade do terapeuta de observar ¢ interpretar os problemas de movimento nos pacientes. Por exemplo, a Figura 1-3 mostra a paciente Phoebe J., uma senhora de 67 anos que foi encami- nada para a reabilitagdo apés um acidente vascu- lar cerebral, que produziu um descontrole motor no lado esquerdo. A paciente habitualmente fica Captulo 1 Controle Motor: Questies e Teorias, 9 FIGURA 1-3, Phoebe J. é uma senhora de 67 anos, encaminhada para a terapia por causa de um acidente vascular cerebral direito, que resultou em hemiparesia do lado esquerdo. & ilustragio ‘mostra a postura da extremidade superior que ela habitualmente assume quando esta sentada e também de pé sentada com 0 brago esquerdo flexionado e atraido para perto do corpo. Quando instruida a esticar 0 braco esquerdo, cla nao consegue estender ativa- mente 0 cotovelo. Quando se tenta esticar 0 seu braco, ela mostra resisténcia. Além disso, durante a marcha, o seu joelho é rigido ¢ hiperestendido, ¢ ela utiliza o padrao artelho/calcanhar. Antes de decidir como treinar a fungo do braco ea marcha, o terapeuta precisa determinar quais so os problemas subjacentes. O que esta impedindo essa paciente de estender ativamente 0 braco? Por que ela é incapaz de andar com o padrao calca- nhar/artelho? Vocé pode supor que a incapacidade da paciente de estender o braco seja 0 resultado da espasticidade dos flexores do cotovelo. Além disso, a sua incapacidade de andar com padrao calca- nhar/artelho € o resultado da espasticidade (reflexo de alongamento hiperativo) do miisculo gastrocné-10 Sogéo! —Estrutura Teériva mio. Essa suposigéo pode ser baseada em uma teoria do controle motor que sugere que os reflexos so uma parte importante do controle do movimento ¢ que, quando anormais, podem ser um motivo importante a indicar porque o paciente nao conse- gue se mover normalmente. De acordo com essa teoria, pode-se atribuir a perda da funcao do braco, especificamente a incapacidade de estender ativa- mente 0 cotovelo, sobretudo a espasticidade (defini- da como uma liberacao do reflexo de alongamento) dos flexores do cotovelo, A sua estrutura te6rica o ajudou a interpretar corretamente © comportamento dessa paciente? Apenas se os problemas realmente forem conse- qiiéncia da espasticidade. A teoria nao o ajudou, como médico, se tiver limitado a sua capacidade de explorar outras explicagdes possiveis para 0 ‘comportamento da paciente. Que outros fatores podem comprometer a fungao do braco no pa- ciente com apoplexia? Mais adiante, neste capitu- lo, discutiremos outras teorias do controle motor que fornecem explicagdes alternativas para a per- da da fungao, Orientagao para a Acao Clinica As teorias fomecem aos terapeutas uma orienta- 80 possivel para a acao (Miller, 1983; Shepard, 1991). As interven¢des clinicas projetadas para aper- feigoar o controle motor do paciente com disfun¢ao neurolégica baseiam-se em um conhecimento da natureza e da causa do movimento normal e na compreensio da base do movimento anormal. As estratégicas terapéuticas que visam ao retreinamen- to do controle motor refletem esse conhecimento bisico. No primeiro exemplo, a espasticidade é, su- postamente, a principal determinante da funcao anormal. Como resultado, numerosas intervencoes foram desenvolvidas, a fim de modificar a espastici- dade no curso da fungio do retreinamento. No en- tanto, como sao tantas as teorias sobre a natureza e © controle do movimento, existem muitas outras abordagens terapéuticas para retreinar 0 descontro- le motor, Novas Idéias: Dinamica e Evolutiva As teorlas so dinmicas e evoluem para refletir © conhecimento aperfeigoado em relacao as suas idéias. Como isso afeta as praticas clinicas associa- das ao retreinamento do paciente com descontrole motor? A mudanca e a expansao das teorias do con- trole motor nao precisam ser fonte de frustracdo para 0s médicos. As teorias em expansdo podem ampliar ¢ enriquecer as possibilidades da pratica cli- nica. As novas idéias associadas ao exame ea inter- vengao evoluirio para refletir os novos conceitos sobre a natureza e a causa do movimento. Hipétese Operacional para o Exame ea Intervengdo Devido ao fato de ser abstrata, a teoria nao é diretamente testavel. Contudo, as teorias produzem hipOteses, que por sua vez podem ser submetidas a testes. As informagoes obtidas com o teste da hipo- tese sdo usadas para validar ou invalidar uma teoria. A mesma abordagem é itil na pratica clinica. A pra- tica clinica denominada “direcionada 4 hipétese” ‘transforma o terapeuta em um solucionador ativo de problemas (Rothstein e Echternach, 1986). Usar essa abordagem para retreinar 0 paciente com des- controle motor exige que o terapeuta produza hipé- teses (explicacées) miiltiplas, de acordo com as quais os pacientes se movem ou nao das formas que levariam a independéncia funcional. No decorrer do tratamento, © terapeuta testa diferentes hipoteses, descartando algumas e gerando novas explicacées que sejam mais consistentes com os seus resultados. Dentre as numerosas teorias discutidas neste capitulo, cada uma contribuiu de maneira especifi- ca para 0 campo do controle motor ¢ cada uma tem suas implicagdes no retreinamento clinico dos pacientes com descontrole motor. Todos os mode- los séo unificados pelo desejo de compreender a natureza e€ o controle do movimento. As diferengas estéo na abordagem. £ como aquela histéria do grupo de homens que tentavam compreender a natureza ¢ a fungao de um elefante. Um deles estu- da cuidadosa e sistematicamente a tromba e apren- de tudo o que ha para saber a respeito de sua natu- reza e fungdo. Outro estuda a natureza e a fungao dos pés; 0 terceiro, da cauda. Cada um deles forne- ce informagdes essenciais sobre 0 elefante. No entanto, 0 conhecimento verdadeiro sobre esses assuntos € possibilitado apenas pela combinacao das informagoes de todas as fontes. E. com esse espi- tito que abordaremos a préxima segéo, que trata das teorias do controle motor, suas limitagdes e Possiveis aplicacées clinicas, Teoria do Reflexo Sir Charles Sherrington, um neurofisiologista do final do século XIX e inicio do XX, escreveu o livro The Integrative Action of the Nervous System (que poderia ser traduzido como “a aco integrativa do sistema nervoso”), em 1906. A sua pesquisa formou a base experimental da classica teoria do reflexo do controle motor, Para Sherrington, os reflexos eram08 blocos que construiam comportamento com- plexo. Ele acreditava que os reflexos funcionavam juntos ou em seqiiéncia com vistas a cumprir um objetivo comum (Sherrington, 1947). Sherrington conduziu experimentos em. gatos, cées e macacos para mostrar a existéncia do reflexo, descrevendo e definindo-o cuidadosamente. A concep- Go de um reflexo exige a presenca de trés estruturas, como mostrado na Figura 1-4: uma receptora, um tra- jeto nervoso condutor e um efetor. O condutor consis- te no minimo em duas células nervosas, uma ligada ao efetor € a outta ao receptor. © arco do reflexo consiste no receptor, no condutor no efetor Gallistel, 1980). ltor Fala oni: FIGURA 1-4. A estrutura bésica de um reflexo consiste em um re ceptor, um condutor um efetor Sherrington prossegue descrevendo o comporta- mento complexo em termos de reflexos compostos € suas combinacdes sucessivas, ou cadeias. Ele deu 0 exemplo de um sapo capturando e comendo uma mosca. Imagine 0 senhor Sapo sentado sob o sol, em sua lagoa. De repente, surge a mosca; 0 ato de véla (estimulo) produz a ativacao reflexa do impul- so da lingua, para capturar a mosca (resposia). Se ele for bem-sucedido, 0 contato da mosca sobre a lin- gua causara o fechamento reflexo da boca ¢ esse, por sua ver, resultaré na deglutigao reflexa. Sherrington concluiu que, em um sistema ner- ‘voso intacto, a reacdo de varias partes do sistema, ‘ou reflexos simples, sio combinados em acdes maiores que constituem o comportamento do indi- viduo como um todo. A Figura 1-5 representa esse conceito da cadeia de reflexos. A visio de Sherring- ton sobre a base reflexa do movimento persistiu por cingiienta anos, sem ser combatida pelos médi- cos, e ainda hoje continua influenciando o pensa- mento sobre 0 controle motor. Limitagées Ja que Sherrington examinou principalmente 08 reflexos e suas questdes sobre o SNC eram a eles Capitulo 1 Controle Motor Questdes @ Teorias, 111 Estimulo a» Fespesi Resposta aa (estilo) ———> estima) FIQURA 1-5. A cadeia de reflexos como base da agao. Um estimulo provoca uma resposta, que se transforma no estimulo da proxima Fesposta, ¢ assim sucessivamente, associadas, ele elaborou uma imagem do SNC e do controle motor distorcida na diego do controle reflexo. Existem diversas limitagoes da teoria reflexa do controle motor (Rosenbaum, 1991), Primeiro, 0 reflex nao pode ser considerado a unidade basica do comportamento, visto que tanto os movimentos espontaneos como 0s voluntérios so reconhecidos ‘como classes aceitveis de comportamento, j que 0 reflexo deve ser ativado por um agente externo. Em segundo lugar, a teoria reflexa do controle motor nao explica nem prevé adequadamente o movimen- to que ocorre na auséncia de um estimulo sensorial. Recentemente, demonstrou-se que os animais po- dem se mover de uma forma relativamente coorde- nada na auséncia de estimulos sensoriais (Taub e Berman, 1968). Em terceiro lugar, a teoria de Sherrington nao explica 0s movimentos rapidos, ou seja, as se- qiiéncias de movimentos que ocorrem demasiada- mente rapido para permitir 0 feedback sensorial do movimento precedente, que desencadearia 0 pro- ximo. Por exemplo, um digitador experiente e Pfoficiente muda de uma tecla para a outra tio rapido que ndo ha tempo para que a informacao sensorial de bater em uma tecla ative a mudanca para a pr6xima tecla. Quarto, © modelo da cadeia de reflexos nao conse- gue explicar o fato de que um énico estimulo pode resultar em respostas variadas, dependendo do contex- toe dos comandos descendentes. Por exemplo, ha ca- ‘305 em que precisamos superar 0s reflexos para cumprir ‘um objetivo. Portanto, tocar normalmente em algo quente resulta na remogio reflexiva da mao. Porém, quando vemos uma crianga se queimando, superamos a remogio reflexiva para tirar a crianga do fogo. Por fim, a cadeia reflexa nao explica a capaci- dade de produzit movimentos novos. Tais movi mentos formam combinagées tinicas de estimulos € respostas, de acordo com as normas previamente aprendidas. O violonista que aprendeu a tocar uma ‘misica no violino e também conhece a técnica de tocar © violoncelo pode perfeitamente tocar essa miisica no violoncelo, sem té-la praticado necessa- tiamente nesse instrumento. O violonista apren- deu as regras para tocar a misica e as aplicou em uma situacdo nova.12 Sepao!—Estutura Tesrica ImplicagGes Clinicas Como a teoria reflexa do controle motor pode ser usada para interpretar 0 comportamento do pa- ciente e servir de orientacdo para as agées do tera- peuta? Se os reflexos compostos ou em cadeia so a base do movimento funcional, as estratégias clini- cas projetadas para testar os reflexos devem perm tir que os terapeutas fagam uma previséo da funcio. Além disso, 0s comportamentos do movimento de um paciente seriam interpretados levando-se em conta a presenca ou a auséncia dos reflexos de con- trole. Por fim, o retreinamento do controle motor para as capacidades funcionais deve se concentrar na énfase ou na reducdo do efeito de varios reflexos durante as tarefas motoras. A aplicacao de uma teoria do reflexo na interpre- tagao do descontrole motor foi ilustrada no exemplo de Phoebe J. As estratégias clinicas para aperfeigoar 0 controle motor utilizando 0 modelo do reflexo con- centram-se em métodos que reduzem a espasticidade do flexor, 0 que deveria enfatizar a capacidade de movimento normal. Independentemente das limita- es das conclus6es de Sherrington, muitas das supo- sigdes a respeito de como 0 SNC controla 0 movi- mento foram reforcadas ¢ influenciaram as priticas clinicas correntes. Teoria Hierarquica Muitos pesquisadores contribuiram para a visio de que o sistema nervoso é organizado como uma hierarquia. Dentre eles, Hughlings Jackson, um mé- dico inglés, argumentou que o cérebro tem os ni- veis superior, médio e inferior de controle, equi parados as dreas de associaco superiores, ao cOrtex motor e aos niveis espinhais da funcao motora (Foerster, 1977). © controle hierirquico em geral foi definido como um controle organizacional, que ocorre de cima para baixo, Ou seja, cada nivel sucessivamen- te mais alto exerce um controle sobre o nivel abai- xo dele, como mostra a Figura 1-6. Uma vez que a hierarquia é estritamente vertical, as linhas de con- trole nao se cruzam e nao existe um controle de baixo para cima, Na década de 1920, Rudolf Magnus comecou a explorar a funcao dos diferentes reflexos nas distin- tas partes do sistema netvoso. Ele observou que os reflexos controlados pelos niveis inferiores da hie- rarquia neural encontram-se presentes apenas quan- do os centros corticais estdo danificados. Esses resultados foram posteriormente interpretados como uma implicagéo de que os reflexos fazem parte de uma hierarquia do controle motor, na qual O Em ima FGURA1-8. 0 modelo do controle hierdrquico ¢ caracterizado por uma estrutura de cima para baixo, na qual os centros superiores sempre esto encarregados dos inferlores. os centros superiores normalmente inibem os cen- tros de reflexo inferiores (Magnus, 1925, 1926). Mais tarde, Georg Schaltenbrand (1928) utilizou 0 conceitos de Magnus para explicar © desenvolvi- mento da mobilidade nas criangas e nos adultos. Ele descreveu 0 desenvolvimento da mobilidade huma- na em termos do surgimento e do desaparecimento de uma progressio de reflexos. Prosseguiu afirman- do que a patologia cerebral pode resultar na persis- téncia dos reflexos primitivos. E sugeriu que um conhecimento completo de todos os reflexos permi- tiria a determinagao da idade neural de uma crianga ou de um paciente. Stephan Weisz (1938) relatou as reagdes reflexas que acteditava serem a base do equilibrio nos huma- nos. Descreveu a ontogenia dos reflexos do equili- brio em uma crianga de desenvolvimento normal ¢ propds uma relacdo entre o amadurecimento desses teflexos ea capacidade da crianga de sentar-se, levan- tar-se e andar. : Os resultados desses experimentos € observa- ‘®es foram agrupados e sto freqiientemente deno- minados, na literatura clinica, teoria reflexa/hierar- quica do controle motor, que combina as teorias reflexa e hierérquica em apenas uma. A teoria resul- tante sugere que o controle motor emerge de refle- xos contidos em niveis hierarquicamente organiza- dos do SNC. Na década de 1940, Arnold Gesell (Gesell e Arma- ‘truda, 1947; Gesell, 1954) e Myrtle McGraw (1945), dois conhecidos pesquisadores do desenvolvimento, ofereceram desctigées detalhadas da maturagio dos lactentes. Esses pesquisadores aplicaram o pensamen- to cientifico contempordneo as hierarquias reflexas do controle motor para explicar os comportamentos que observavam nos lactentes. © desenvolvimento motor normal foi atribufdo ao aumento da corticali- zacd0 do SNC, resultando na emergéncia de niveis superiotes de controle sobre os reflexos de nivel infe-sor. Essa teoria foi denominada teoria neuromatura- ional do desenvolvimento. Um exemplo desse modelo ¢ ilustrado na Figura 1-7. Tal teoria supe que amaturagao do SNC € 0 principal agente da alteragao no desenvolvimento. Ela minimiza a importancia de ‘outros fatores, como as mudangas musculoesqueléti- <@s durante 0 movimento. Conceitos Correntes em Relagao 20 Controle Hierarquico Desde o trabalho original de Hughlings Jack- son, um novo conceito do controle hierarquico sur- giu. Os neurocientistas modernos confirmaram a importdncia dos elementos da organizagao hierér- quica no controle motor. © conceito de uma hie- rarquia estrita, na qual os centros superiores esto sempre no comando, foi modificado. Os conceitos correntes descrevem que o controle hierérquico do sistema nervoso reconhece o fato de que cada nivel do sistema pode agir sobre outros niveis (superiores ¢ inferiores), dependendo da tarefa. Além disso, a funcao dos reflexos no movimento foi modificada. s reflexos nao sio considerados a Ginica determi: nagio do controle motor, mas apenas um dos varios processos importantes para a producdo e 0 controle do movimento. Limitagoes ‘Uma das limitagoes da teoria reflexa/hierérquica do controle motor é que ela nao explica a domi- nancia do comportamento reflexo em certas situa- Esrturas reyoanatdmicas Capitulo 1 Controle Motor: QuesiBes Tooris 13 Ges, nos adultos normais. Por exemplo, pisar em ‘um prego resulta no afastamento imediato da per- na. Esse é um exemplo de um reflexo do nivel mais baixo da hierarquia que domina a funcao motora — é um exemplo do controle de baixo para cima Portanto, deve-se tomar cuidado com as suposi- ges de que todos os comportamentos de nivel baixo so primitivos, imaturos e ndo-adaptativos, enquanto os de nivel alto (cortical) sao madutos, adaptativos e apropriados. ImplicagGes Clinicas Muitos médicos utilizaram as anormalidades da organizacao reflexa para explicar 0 controle motor desordenado em um paciente com doenca neurolé- gica. Signe Brunnstrom, uma fisioterapeuta pionei- ra na reabilitagio apés apoplexia, utilizou a teoria reflexa/hierdrquica para descrever 0s movimentos desordenados que acompanham uma lesdo do cér- tex motor. Ela afirmou: “Quando a influéncia dos centros superiores sofre uma interferéncia tempora- tia ou permanente, os reflexos normais tornam-se exagerados e os chamados reflexos patologicos sur- gem” (Brunnstrom, 1970, p. 3). Berta Bobath, uma fisioterapeuta inglesa, nas suas discusses sobre a atividade reflexa postural anormal de criangas com paralisia cerebral, afirma: “A liberagao das respostas motoras integradas em niveis inferiores, por causa da restrigao das influén- cias dos centros superiores, especialmente a do cor- tex, leva a uma atividade reflexa postural anormal” (Bobath, 1965; Mayston, 1992). As aplicagdes clinicas octex “Tionco cotebral Medi e503! patexo primtvo Desenvolvimento do Desenvohiment telloxa postal motor Fungo bipode Fungo dpodo FIGURA 17. A teoria neuromaturacional do controle motor atribul o desenvolvimento motor 3 maturacso dos processos neurals, incluindo o surgimento e o desaparecimento progres- sivo dos reflexos.14 SogS01—Esranure Teérica da teoria reflexa/hierdrquica sero discutidas mais detalhadamente na tiltima secao deste capitulo. Teoria da Programagao Motora As teorias mais recentes do controle motor expandiram © nosso conhecimento sobre 0 SNC. Afastaram-se da visio de que 0 SNC é um sistema principalmente reativo e comegaram a explorar a fisiologia das agdes, e nao das reagdes. As teorias teflexas foram teis ao explicar certos padres estereotipados do movimento. No entanto, uma forma interessante de analisar os reflexos é consi- derar que € possivel remover a estimulagao, ou 0 estimulo aferente, e ainda obter uma resposta mo- tora padronizada (van Sant, 1987). Se removemos a resposta motora do seu estimulo, resta-nos ape- nas 0 conceito de um padrao motor central, ou de Programacao motora. Esse conceito é mais flexivel do que 0 do reflexo, porque pode ser ativado pelo estimulo sensorial ou por um processo central. Os Cientistas que contribuiram para o desenvolvimen- to dessa teoria possuem experiencia clinica, psico- logica e biologica (Bernstein, 1967; Keele, 1968; Wilson, 1961). A teoria do programa motor do controle motor tem um apoio experimental consideravel. Por exemplo, os experimentos do inicio da década de 1960 estudaram o controle motor do gafanhoto ou locusticleo e demonstraram que 0 ritmo do bati- mento das asas do animal durante 0 vo dependia de um gerador de padrao. Mesmo quando os nervos sensoriais eram removidos, o sistema nervoso sozi- nho podia gerar a resposta sem nenhum estimulo sensorial; entretanto, 0 batimento da asa era desa celerado (Wilson, 1961). Isso sugere que 0 mo mento € possivel na auséncia de uma aco reflexa. Os estimulos sensoriais, apesar de nao serem essen- ciais para orientar 0 movimento, tém uma fungéo importante na ac4o moduladora. Essas concludes foram apoiadas ainda por um trabalho que examinou a locomogao de gatos (Grillner, 1981). Os resultados desses experimentos mostraram que, no gato, as redes neurais espinhais podem produzir um ritmo locomotor sem estimu- los sensoriais ou padroes descendentes do cérebro, Por meio da alteragdo da intensidade da estimula- sao na medula espinhal, pode-se fazer com que 0 animal ande, trote ou galope. Portanto, novamente se demonstrou que os reflexos nao orientam a agio, mas que geradores de padrdo central (programas motores mediados pela espinha) propriamente di- tos podem produzir movimentos complexos como andar, trotar e galopar. Experimentos adicionais mostraram os importantes efeitos moduladores dos estimulos sensoriais que chegam ao gerador do padrao central (Forssberg et al,, 1975). Esses experimentos levaram a teoria do programa motor no controle do movimento. Esse termo tem sido usado de numerosas formas por diferentes pes- quisadores, portanto deve-se tomar cuidado ao deter- minar como ele esta sendo empregado. O termo pro- grama motor pode ser utilizado para identificar um gerador de padrao central (GPC), ou seja, 0 circuito neural especifico como aquele que gera o andar de um gato. Nesse caso, 0 termo representa conexoes neurais que so estereotipadas e encadeadas, Mas 0 termo programa motor também pode ser usadlo para descrever os programas motores de nivel mais alto, que representam acdes em termos mais abstratos. Uma quantidade significativa de pesqui- Sa no campo da psicologia apoiou a existéncia de programas motores hierarquicamente organizados, que armazenam as normas para gerar movimentos, de forma que possamos executar as tarefas com uma variedade de sistemas efetores (Keele, 1968). A aplicagio desse conceito pode ser encontrada na Atividade de Laboratério 1-3 OBJETIVO: Aplicar o conceito de pragrama motor ao desen. volvimento funcional, PROCEDIMENTO: Escreva a sua assinatura normalmente, em lum pedago de papel. Agora, faca-a maior em uma louse Depois, tente com a outre mao. TAREFA: Examine as trés assinaturas cuidadosamonte, anali- Sando 0s elementos encontrados em tadas elas. Anote os elo- mentos comuns observados. Ne sua opinido, quais as causas dos elementos comuns e das diferengas? Como o seu resulta: 0 apdia ou contradiz a teoria das programas motores? Como ilustra a Figura 1-8, fol formulada a hipote- se de que as normas para escrever uma determinada Palavra so armazenadas como um programa motor abstrato em niveis superiores do SNC. Como resulta- do, os comandos neurais dos centros superiores uti zados para escrever seu nome podem ser enviados Para diversas partes do corpo. Ainda assim, os ele- ‘mentos da assinatura escrita permanecem constantes, independentemente da parte do corpo utilizada para executar a tarefa (Bernstein, 1967). Limitagées O conceito do gerador de padrao central expandiu © nosso conhecimento sobre a fungéo do sistemaCapitulo 1 Controle Motor: Questdes ¢ Teorias 15 Progama motor abatato Sinergia Sinorgia Sineria Misculos da mio crt iscuos do brago deo Imasculos oa mo esquerda FIGURA 1-8, Niveis de controle para os programas motores e seus sistemas de respostas. As regras da acdo slo representadas no nivel mais alto, em programas motores abstratos. Os nivels inferiores da hierarqula contém informagGes.especificas, incluindo sinergias da_resposta muscular que sejam essenciais para efetuar a aczo, nervoso no controle do movimento. No entanto, nunca pretendeu substituir 0 conceito da importén- cia do estimulo sensorial no controle do movimen- to; simplesmente ampliou © nosso conhecimento sobre a flexibilidade do sistema nervoso na criagao de movimentos, incluindo sua capacidade de crié-los na auséncia de um feedback, Uma limitagao importante do conceito do pro- grama motor é que 0 programa central ndo pode ser considerado a tinica determinante da acdo (Berns- tein, 1967). Dois comandos idénticos para os flexores do cotovelo, por exemplo, produzem movimentos muito diferentes, dependendo de o individuo estar com 08 bragos relaxados ao longo das laterais do cor- po ou cruzados na frente do peito. As forcas da gravi- dade agem de formas diferentes no membro, nessas duas condigdes, portant, modificam 0 movimento. Além disso, se os mtisculos estiverem fatigados, co- ‘mandos semelhantes do sistema nervoso proporcio- nam resultados muito diferentes. Assim, 0 conceito do programa motor nao leva em consideracao 0 fato de que o sistema nervoso precisa lidar com variaveis musculoesqueléticas e ambientais para obter 0 con- trole do movimento, Implicagoes Clinicas As teorias do programa motor permitiram aos ‘médicos irem além da explicagao reflexa para a desordem do controle motor. As explicagées do ‘movimento anormal foram ampliadas ¢ incluiram ‘0s problemas resultantes das anormalidades nos ge- adores de padrao central e nos programas motores de nivel superior, Phoebe J., a nossa paciente de apoplexia, pode realmente apresentar espasticidade do flexor do braco, que afeta a sua capacidade de se mover. Con- tudo, seré importante determinar quais nivels da programagaio motora esto envolvidos. Se os niveis superiores nao estiverem sendo afetados, a pacien- te seré capaz de continuar usando programas como a escrita manual, mas encontrar efetores alternati- vos, por exemplo, a mao que nao foi afetada, para executar tarefas. Naturalmente, essa sinergia de ni- vel inferior ¢ 0s sistemas musculares menos utiliza- dos deverdo ser treinados, a fim de executar progra- mas de nivel superior. Nos pacientes em que os niveis superiores da programacao motora estao afetados, a teoria do programa motor menciona a importancia de ajudé- Jos a reaprender as regras corretas para a acdo. Além disso, a intervencao deve se concentrar no retreina- mento dos movimentos importantes para uma tare- fa funcional, nao apenas na reeducacao de miscu- Jos especificos isoladamente. Teoria dos Sistemas No comeco e em meados da década de 1900, Nicolai Bernstein (1896-1966), um cientista russo, passou a considerar o sistema nervoso ¢ o corpo de uma maneira totalmente nova. Antes, os neurofi- siologistas se concentravam principalmente nos aspectos do controle neural do movimento. Bernstein, que também participava do desenvolvimento de teorias do controle motor, reconheceu que era impossivel compreender 0 controle neural do movimento sem 0 conhecimento das caracteristicas16 Secio! _Estutura Teérica do sistema que esta se movimentando e das forcas externas € internas que agem sobre 0 corpo (Bernstein, 1967). Ao descrever as caracteristicas do sistema que esta sendo movimentado, ele considerou 0 corpo todo um sistema mecanico com massa, submetido a forcas externas (como a gravidade) e a forgas in- ternas, incluindo a inércia e as forgas dependentes do movimento. Durante o curso de qualquer movi- mento, a quantidade de forca que age sobre o corpo muda conforme a energia potencial e cinética. Por- tanto, ele mostrou que 0 mesmo comando central pode resultar em movimentos bem diferentes, por causa da interagao entre as forgas externas e a varia- Gio das condigdes iniciais. Pelos mesmos motivos, diferentes comandos podem resultar no mesmo movimento (Bernstein, 1967). Bernstein também sugeriu que o controle do movimento integrado provavelmente era distribui- do por muitos sistemas interligados, que funciona- ‘vam em cooperagdo para obter 0 movimento. As- sim nasceu 0 conceito de um modelo distribuido do controle motor. Em que a abordagem de Bernstein do controle motor difere daquelas apresentadas previamente? Ele questionou o organismo em uma situa tinuamente mutivel. Descobriu respostas sobre a natureza e 0 controle do movimento diferentes das encontradas anteriormente por outros pesqui- sadores, ja que fez perguntas diferentes, como as seguintes: de que forma um corpo, como um siste- ma mecanico, influencia 0 proceso do controle? Como as condigées iniciais afetam as proprieda- des do movimento? Ao descrever 0 corpo como um sistema mecani- co, Bernstein notou que temos muitos graus de li- berdade que podem ser controlados. Por exemplo, temos numerosas articulagGes: todas elas flexionam ‘ou estendem, e ha as que também podem ser rota- cionadas. Isso complica incrivelmente 0 controle motor. Ele disse: “A coordenagao do movimento € um proceso de dominar os graus redundantes de liberdade do organismo mével” (Bernstein, 1967). Em outras palavias, envolve a conversdo do corpo em um sistema controlével. Como uma solugao para o problema de graus de liberdade, Bernstein formulou a hipétese de que existe um mecanismo hierarquico para simplificar © controle dos diferentes graus de liberdade do corpo. Dessa forma, os niveis superiores do sistema nervoso ativam os niveis inferiores. Estes iiltimos, por sua vez, ativam as sinergias, ou grupos de mias- culos que sdo compelidos a agir juntos, como uma unidade. Podemos comparar nosso repertério de movimentos como uma sentenca formada por palavras. As letras das palavras so 0s misculos, as palavras propriamente ditas sdo as sinergias e as sentencas sao as agdes. Portanto, Bernstein acreditava que as sinergias ‘cumprem uma fungio importante na resolugo do problema dos graus de liberdade. Essa solugdo é obtida pela restricao de certos musculos, para que trabalhem juntos como uma unidade. Ele formu- Jou a hipotese de que, embora existam poucas sinergias, elas possibilitam a ampla variedade de movimentos que conhecemos. Por exemplo, ele considerou que algumas sinergias simples sdo loco- motoras, posturais e respirat6rias. Limitagoes Quais sao as limitagdes da abordagem dos siste- mas proposta por Bernstein? Como voce pode ver, esta é a mais ampla das abordagens que discutimos até agora. Pelo fato de levar em consideragao nao apenas as contribuigdes do sistema nervoso para a acdo, mas também as contribuigoes dos masculos e do sistema esquelético e das forgas da gravidade e da inércia, prevé o comportamento real muito mais eficiente do que as teorias anteriores. No entanto, como € apresentada hoje, ela nao se concentra tao profundamente na interac4o do organismo com o ambiente quanto outras teorias. ImplicagGes Clinicas A teoria dos sistemas tem varias implicagoes para os terapeutas. Primeiro, ela enfatiza a impor- ‘tancia de entender 0 corpo como um sistema meca- nico. O movimento nao é determinado apenas pe- las respostas do sistema nervoso, filtradas por um sistema mecanico, que é 0 corpo. Quando trabalha com um paciente que tem um déficit no SNC, 0 terapeuta deve ter 0 cuidado de examinar a contri- buigéo dos comprometimentos no sistema muscu- loesquelético para a perda geral do controle motor. No caso de Phoebe J., a perda da mobilidade a longo prazo no braco e na pera pode afetar o sis- tema musculoesquelético. Ela pode apresentar o en- curtamento dos flexores do cotovelo e a perda da amplitude do movimento da articulacdo do torno- zelo. Essas limitag6es musculoesqueléticas terdo um efeito significativo na sua capacidade de recuperar © controle motor. A teoria dos sistemas sugere que o exame ea intervencao devem se concentrar nao somente nos comprometimentos dos sistemas individuais que contribuem para 0 controle motor, mas também no efeito dos comprometimentos interligados entre os sistemas miiltiplos. Um bom exemplo disso, no casode Phoebe J., s40 0s comprometimentos interliga- dos nos sistemas musculoesquelético e neuromus- cular, que restringem sua capacidade de movimen- tar o braco. Teoria da Ago Dinamica A teoria da acio dinamica do controle motor ‘comecou a observar uma pessoa em movimento de ‘uma nova perspectiva (Thelen et al., 1987; Kamm et al, 1991; Kelso e Tuller, 1984; Kugler € Turvey, 11987; Perry, 1998). A perspectiva, derivada do estudo mais amplo das dindmicas ou sinergias do mundo fisico, levanta as seguintes questdes: como os padrdes e 2 organizacdo que observamos no mundo ‘sao formados por suas desordenadas partes compo- nentes? Como esses sistemas mudam com 0 tem- po? Por exemplo, milhares de células musculares do coracéo trabalham juntas para formar o bati- ‘mento cardiaco. Como esse sistema de milhares de ‘graus de liberdade (cada célula contribui com um movo grau de liberdade para o sistema) € reduzido a ‘um sistema de poucos graus, de modo que todas as ‘eélulas funcionem como uma unidade? Esse fendmeno que observamos nao apenas no muisculo cardiaco mas nos padrdes de formacao de ‘nuvens e do movimento da agua ao mudar do gelo para o liquido, e depois para o vapor e para 0 esta- do gasoso, stio exemplos do principio da auto-orga- -nizago, um conceito fundamental dos sistemas cos, de acordo com o qual quando um siste- na de partes individuais € reunido, os seus elemen- se comportam coletivamente, de forma ordena- ‘Nao hi necessidade de um centro “superior”, yee forneca instrucées ou comandos para a obten- ao da aco coordenada. Tal principio, aplicado ao controle motor, prevé que o movimento pode sur- como resultado dos elementos interligados, sem mecessidade de comands especificos ou progra- s motores do sistema nervoso. A acdo dindmica ou a perspectiva sinergética bém tenta detectar descricdes matemiticas nes- sistemas auto-organizados. As caracterfsticas es- ciais examinadas so as propriedades nao-linea- do sistema (Kugler e Turvey, 1987). O que é portamento nao-linear? f aquele que se trans- i@ eM uma nova configurac4o quando um tini- | padrdo desse comportamento é gradualmente erado e atinge o valor critico. Por exemplo, & ja que um animal caminha cada vez mais ré- existe um ponto no qual ele repentinamente <2 a trotar. Enquanto continua se movendo ‘vez mais rapido, chega a um segundo ponto muda para o galope. Esse processo ¢ ilustra- Figura 1-9. Capitulo 1 Controle Motor: Questdes @ Teorias = 17. (© que causa essa mudanga de um padrao com- portamental (por exemplo, caminhar) para outro (por exemple, trotar)? A teoria dinamica sugere que © novo movimento surge por causa de uma altera- 40 critica em um dos sistemas, denominada pari- metro de controle. Trata-se de uma variavel que regula as alteragdes no comportamento de todo o istema. No nosso exemplo, o parametro de contro- le € a velocidade. Quando a velocidade de marcha do animal (0 parametro de controle) atinge um ponto critico, ocorre uma alteracéo no comporta- mento do animal, da marcha para o trote. Portanto, a perspectiva da ago dindmica eliminou a énfase da nogao de comandos oriundos do sistema nervo- so central para 0 controle do movimento e buscou explicacdes fisicas que pudessem contribuir para as caracteristicas do movimento (Perry, 1998). Um conceito importante na descrigao do movi- mento, da perspectiva da teoria da ago dinamica, é 0 estado atrativo, que pode ser considerado um pa- dro preferido de movimento, utilizado para executar atividades comuns da vida cotidiana. Todos os ani- mais habitualmente caminham em um ritmo prefe- tido, que representa o estado atrativo para a velocida- de de marcha especifica do individuo. B possivel caminhar em outra velocidade, mas quando todas as influéncias externas sao eliminadas, os individuos tendem a caminhar em um ritmo preferido, que € 0 mais eficiente do ponto de vista energético. O grau em que existe uma flexibilidade para alterar 0 padréo preferido de movimento € caracterizado como uma depressao atrativa. Esse conceito ¢ ilustrado na Figura 1.10. Quanto mais profunda a depressao, mais dificil a mudanca do padrdo preferido, sugerindo um padrio estivel de movimento. Uma depressiio rasa sugere um padréo instavel. As depressdes atrativas também podem ser com- paradas com 0 leito de um rio. Quando o leito do tio é profundo, a probabilidade de que 0 rio corra fora do leito estabelecido € pequena. O rio flui na dire- 0 preferida, estabelecida pelo leito, que é uma de- pressio atrativa profunda. Como alternativa, se 0 Ieito do rio for raso, € mais provavel que ele flua para as areas que n&o foram estabelecidas. Nesse caso, 0 leito raso é uma depressdo atrativa rasa. Por- tanto, os padrées de movimento dos pacientes podem ser caracterizados como estaveis ou insté- veis, com base na dificuldade associada as suas alte- rages. £ muito mais facil mudar um padrao de mo- vimento instavel, que tenha uma depressio atrativa rasa, do que um padrio de movimento estavel com depressao profunda. Kelso e colaboradores demonstraram que os pa- droes de movimento estavel tornam-se mais varié veis (ou instdveis) antes da transigao para um novo18 Segs0! —Esratura Tebrica Voleidade Estado ‘comportamental FIGURA 1-8. 0 modelo de ago dinamica prevé alteragoes discretas no comportamento, resultantes das mudangas na dinamica linear do sistema mOvel. Por exemplo, & medida que a velocidade aumenta linearmente, 0 animal em movimento chega a um li « que resulta em uma alteragao ‘nao linear no estado comportamental, do andar para o trote e depois pata o galope. padrao de movimento (Kelso e Tuller, 1984). Os pes- quisadores documentaram um aumento na variabi- lidade, antes do surgimento de padrées novos e mais estaveis de comportamento, durante a aquisi- 80 de novas habilidades motoras em criangas adultos (Woollacott e Shumway-Cook, 1990; Gor- don, 1987). Portanto, pode ser que os terapeutas considerem em alguns pacientes a variabilidade no comportamento de movimento como um antece- dente a uma alteracao, A teoria da acao dinamica foi recentemente re- formulada, a fim de incorporar muitos dos con- ceitos de Bernstein. [sso resultou na fusdo dessas duas teorias do controle motor em um modelo dos sistemas dinamicos. Tal modelo sugere que 0 movi- — Depressi protunda FIGURA 1-10. As depressdes atrativas que descrevem a vatlabili- dade no padrao preferido de movimento. mento subjacente a acdo resulta da interagio entre componentes fisicos e neurais (Perry, 1998). Limitagées Essa abordagem aumentou o nosso conhecimen- to dos elementos que contribuem para o movimento propriamente dito e serve de lembrete para o fato de que entender o sistema nervoso isoladamente no permite a previsdo do movimento. No entanto, uma limitagao desse modelo pode ser a suposicio de que 0 sistema nervoso cumpre uma func’ consideravel- ‘mente irrelevante ¢ que a relacdo entre o sistema fisico do animal e 0 ambiente no qual ele funciona deter- mina principalmente 0 comportamento do animal. No passado, 0 enfoque da teoria da acao dindmica estava no nivel dessa interface, nao no conhecimen- to das contribuicdes neurais ao sistema. Uma das principais implicagées da teoria da agao dinamica é a visdo de que o movimento é uma pro- priedade emergente. Ou seja, ele emerge da interacao entre elementos miltiplos que se auto-organizam de acordo com certas propriedades dinamicas dos ele- mentos propriamente ditos, 0 que significa que os desvios ou as alteragdes no comportamento do mo- vimento podem freqiientemente ser explicados se- gundo principios fisicos, e ndo necessariamente em termos de estruturas neurais.Quais sio as implicagées disso no tratamento do descontrole motor? Se os terapeutas conhece- rem mais profundamente as propriedades fisicas ou dinamicas do corpo humano, poderao utilizar essas propriedades para ajudar os pacientes a reaver © controle motor. Por exemplo, a velocidade pode ser uma contribui¢ao importante para a dinamica do movimento. Muitas vezes, os pacientes sdo instrui- dos a se moverem mais lentamente, para que o facam com seguranca. Ainda assim, essa abordagem de retreinamento falha porque nao leva em consi- deracdo a interacdo entre as propriedades fisicas do corpo € a velocidade, que produz 0 momentum e, portanto, pode ajudar um paciente fraco a se mover com mais facilidade. No caso de Phoebe J., movimentar-se mais lenta- mente pode nao ser a melhor estratégia para levantar da cadeira, se a fraqueza for um comprometimento importante. Em vez disso, deve-se ensinar a aumentar a velocidade do movimento do tronco, permitindo que se produza um momentum suficiente para conse- ‘guir ficar de pé. Teoria Ecolégica Na década de 1960, independentemente da pes- guisa conduzida no campo da fisiologia, 0 psi- ‘logo James Gibson estava comegando a explorar 2 forma com que 0 nosso sistema motor permite Juma interacdo mais eficaz com o ambiente, para 2 execuco de um comportamento orientado ao jetivo (Gibson, 1966). A sua pesquisa concen- se em como detectamos as informagdes am- tais relevantes para as nossas ages ¢ como as MOS para controlar nossos movimentos fa 1-11). A capacidade de utilizar as percepodes Ambiente NT ATs Ambiente A abordagem ecologica enfatiza a Interagao entre 0 "© ambiente. O individuo explora ativamente 0 am= (por sua vez suporta as agdes do individuo. Capitulo 1 Controle Motor: Questées ¢ Teorias = 19. para orientar as ages surgem bem cedo. Por exem- plo, os lactentes com apenas quinze semanas nao tentam alcancar automaticamente todo objeto que esté a sua frente, mas ja usam as percepcdes associa- das & velocidade para determinar, com antecedén- cia, se conseguem ou nao pegar uma bola (von Hofsten e Lindhagen, 1979), Essa visio foi ampliada por alunos de Gibson (Lee, 1978; Reed, 1982) e tornou-se conhecida co- ‘mo a abordagem ecolégica do controle motor. Ela sugere que 0 controle motor evoluiu para que os animais pudessem lidar com 0 ambiente que os cerca, movendo-se com eficécia para encontrar ali- ‘mentos, fugit de predadores, construir abrigos ¢ até mesmo brincar (Reed, 1982). 0 que hé de novo nessa abordagem? Foi a primeira vez que os pes- quisadores se concentraram no modo como as aces sao direcionadas ao ambiente. Estas exigem informagdes_perceptivas especificas a uma acdo desejada e direcionada ao objetivo, executada em um ambiente especifico. A organizagao da agdo € especifica a tarefa e ao ambiente em que a tarefa estd sendo executada. Enquanto muitos pesquisadores prévios consi- deravam 0 organismo um sistema sens6rio-motor, Gibson enfatizou que o fator mais importante para © animal nao era a sensago propriamente dita, mas a percepeao. Especificamente, o que € de fato neces- sitio é a percepeao dos fatores ambientais que sao importantes para a tarefa. Ele afirmou que a percep- Gdo se concentra na deteccdo de informacoes no ambiente que ito suportar as agdes necessérias para cumprir 0 objetivo. De uma perspectiva ecolégica, € essencial determinar como 0 organismo detecta informagdes do ambiente que sejam relevantes para a acao, que forma essas informagOes assumem © como elas sao utilizadas para modificar e contro- lar 0 movimento (Lee, 1978). Em resumo, a perspectiva ecolégica ampliou 0 nosso conhecimento sobre o sistema nervoso cen- tral, que deixou de ser considerado um sistema sen- sorio-motot que teage as varidveis ambientais e transformou-se em um sistema de percepeio/aco capaz de explorar ativamente o ambiente, a fim de satisfazer seus proprios objetivos. Limitagées. Apesar de a abordagem ecolégica ter desenvol- vido significativamente 0 nosso conhecimento so- bre a interagdo do organismo com 0 ambiente, ela tende a nao enfatizar a organizagao e a fungao do sistema nervoso que leva a essa interacdo. Portanto, a énfase da pesquisa foi desviada do sistema nervo- so para a interface organismo/ambiente.20 Scio) Estutura Te6rica Implicagaes Clinicas Uma contribuicao importante dessa visio é a descricdo do individuo como um explorador ativo do ambiente. Tal exploracio ativa da tarefa e do ambiente em que ela é executada permite ao indi- viduo desenvolver formas variadas de executar uma tarefa. A adaptabilidade ¢ fundamental, nao apenas na forma como organizamos os movimentos para executar uma tarefa, mas também na nossa uti ‘sao da percepcao, Um aspecto importante da intervencao consiste em ajudar Phocbe J. a explorar as possibilidades pa- ra concluir uma tarefa funcional de miiltiplas for- mas. A capacidade de desenvolver solugdes adapta- tivas miiltiplas exige que o paciente explore uma variedade de maneiras possiveis para a execugao de uma tarefa ¢ descubra a melhor solugao, de acordo com suas limitagées individuais. No caso de Phoebe J., essa capacidade € comprometida pela redugao da habilidade motora, por percepgdes inexatas e, pos- sivelmente, por limitagdes cognitivas. Qual é a Melhor Teoria do Controle Motor? Ento, qual teoria do controle motor € a mais adequada as necessidades tedricas e praticas do te- rapeuta? Qual é a teoria do controle motor mais completa, aquela que realmente prognostica a na- tureza e a causa do movimento e é consistente com © nosso conhecimento da anatomia cerebral e da fisiologia? Como vocé ja deve ter observado, nenhuma teoria é completa, Acreditamos que a melhor teoria do controle motor é aquela que combina elementos de todas as teorias apresentadas. Um conceito abran- gente, ou integrado, reconhece os elementos do controle motor ja constatados e abre espaco para novas idéias. Qualquer teoria corrente do controle motor é inacabada, em certo sentido, j4 que quase sempre deve haver espago para revisar e incorporar novas informacoes. Muitas pessoas tém trabalhado para desenvol- ver uma teoria integrada do controle motor (Woo- llacott e Shumway-Cook, 1990; Horak e Shumway- Cook, 1990; Gordon, 1987). Em alguns casos, a medida que as teorias sio modificadas, novos ter- mos sao aplicados. Como resultado, torna-se dificil distinguir as varias teorias em desenvolvimento. Por exemplo, sistemas, dindmica, agio dinamica e sistemas de agtio dinémica sao termos em geral uti- lizados alternadamente. Em artigos anteriores, n6s (Woollacott e Shum- way-Cook, 1990, 1997) denominamos a teoria do controle motor, na qual baseamos a nossa pesquisa € pritica clinica, abordagem dos sistemas. Conti- nuamos utilizando essa terminologia, apesar de o nosso conceito da teoria dos sistemas ser diferente daquele proposto por Bernstein e foi desenvolvido para incorporar muitos dos conceitos propostos por outras teorias do controle motor. Neste livro, conti- nuaremos a nos referir a nossa teoria do controle motor como a abordagem dos sistemas, segundo a qual é essencial reconhecer que o movimento surge de uma interacao entre o individuo, a tarefa eo am- biente no qual a tarefa esta sendo executada. Por- tanto, 0 movimento nao é apenas um resultado de programas motores especificos do miisculo, ou de reflexos estereotipados, mas sim de uma interagao dinamica entre os sistemas de percepcdo, cognicio € aco, Tal estrutura tedrica permeia todo este texto € constitui a base dos métodos clinicos associados a0 exame € a intervencao no paciente com proble- mas neurol6gicos. Ela nos tem sido «til e tem nos auxiliado a produzir questdes de pesquisas ¢ hip6- teses sobre a natureza e a causa do movimento. © DESENVOLVIMENTO PARALELO DA PRATICA CLINICA E DA TEORIA CIENTIFICA Recentemente, muito se escreveu sobre a in- fluéncia das teorias cientificas variaveis no trata- mento de pacientes com disfunces motoras. Va- rios artigos excelentes discutem, detalhadamente, © desenvolvimento paralelo entre a teoria cientifi- ca ea pritica clinica (Gordon, 1987; Horak, 1992). Enquanto os pesquisadores da neurociéncia identificam a base cientifica do movimento das disfunc6es motoras, cabe ao médico desenvolver as aplicagdes da pesquisa. Portanto, a teoria cien- tifica fornece uma estrutura que permite a integra- do de idéias préticas em uma filosofia coerente para a intervengao. Nao se diz quie uma teoria esté correta ou errada em um sentido absoluto, mas se € menos ou mais proveitosa na solugao dos pro- blemas apresentados pelos pacientes com disfun- Ses motoras (Gordon, 1987; Horak, 1992). Assim como as suposicées cientificas sobre os elementos importantes que controlam 0 movimen- to estéo mudando, a pritica clinica associada a0 tratamento do paciente com déficit neurolégico também est sendo transformada. As novas suposi- GOes sobre a natureza e a causa do movimento estao substituindo as antigas. A pratica clinica se desen- volve paralelamente a teoria cientifica, a medida que os terapeutas assimilam mudancas nas teorias € as aplicam na pritica. Esse conceito é ilustrado naModelos do controle motor Retlexo| erarguic Sistemas Feeduoagee Factagao Contemporaneo @ ‘muscular rauroterapautica | Lorientado a tarota ‘Modelos de Reabiliagao Neurolgica FIGURA 1-12 © desenvolvimento paralelo das teorias do controle motor e das praticas clinlcas projetadas para exa minar e tratar 0s pacientes com descontrole motor, (Relm= presso com permissa0 de Horak F, “Assumptions under. lying motor control for neurologic rehabil Em: Contemporary management of motor control problems. Procee- dings of the II Step Conference. Alexandria, VA: APTA, 1992: 11). Figura 1-12. Exploremos mais detalhadamente a evolucao da pratica clinica a luz das teorias va veis do controle motor. Reabilitagao Neurol Abordagens de Neurofacilitaco Baseadas no Reflexo No final da década de 1950 e no comeco da de 1960, as denominadas abordagens da neurofacilita- Zo foram desenvolvidas € resultaram em uma -mudanca drastica nas interven¢oes clinicas orienta- das aos pacientes com comprometimento neurolé- 0 (Gordon, 1987; Horak, 1992), Em sua maioria, médicos ainda utilizam essas abordagens para pacientes com déficit neuromotor. As abordagens de neurofacilitagdo incluem a bordagem de Bobath, desenvolvida por Karl ¢ esta Bobath (1965), a de Rood, desenvolvida por largaret Rood (Stockmeyer, 1967), a de Brunn. , desenvolvida por Signe Brunnstrom (1966), cilitacao neuromuscular proprioceptiva (FNP), envolvida por Kabat e Knott e ampliada por (Voss et al., 1985), € a terapia da integragao ial, desenvolvida por Ayres (1972). Essas gens foram baseadas principalmente nas ices formuladas pelas teorias reflexa e hierér- <2 do controle motor. ntes do desenvolvimento das abordagens da ilitacéo, 0 tratamento de um paciente funcao neurolégica era direcionado de © que, principalmente, altere a funcao no ni- scular propriamente dito. Essa abordagem enominada intervengdéo com reeducacao lar (Gordon, 1987; Horak, 1992). Apesar de ordagem ser eficaz no controle das disfun- Fas resultantes da polio, era menos pro- na alteracdo dos padrdes de movimento ates com lesdes do neurénio motor supe- Capitulo 1 Controle Motor: Questées e Teorias 21 rior (NMS). Assim, as técnicas de neurofacilitagio foram desenvolvidas em resposta a insatisfagdo dos médicos com os modos de intervencao que entdo existiam e para atender a um desejo de de- senvolver abordagens mais eficazes na resolugdo dos problemas do movimento do paciente com disfuncao neurolégica (Gordon, 1987). ‘Os médicos que trabalham com pacientes com lesdes do NMS comegaram a direcionar seus esfor- 08 clinicos para a modificagio do SNC. As aborda- gens de neurofacilitacao se concentraram no retrei namento do controle motor, por meio de técnicas projetadas para facilitar e/ou inibir varios padroes de movimentos. A facilitacao refere-se a técnicas de Intervencao que aumentam a capacidade do pa- ciente de se movimentar de acordo com que o médico considere adequado. As técnicas inibidoras diminuem a utilizagio daqueles padres de movi- mento do paciente que sao considerados anormais (Gordon, 1987). Suposigdes Subjacentes As abordagens da neurofacilitacdo sio ampla- mente associadas as teorias reflexa e hierérquica do controle motor. Portanto, as priticas clinicas sao baseadas em suposigGes referentes A natureza e a causa do controle motor normal, do controle mo- tor anormal e da recuperagao da fungao. Essa abordagem sugere que o movimento normal resulta de uma cadeia de reflexos, organizados hi rarquicamente pelo SNC. Portanto, 0 controle do movimento ocorre de cima para baixo. O movi- mento normal requer que o nivel mais alto do SNC, © cOrtex, assuma 0 controle dos niveis intermedia- rio (tronco cerebral) e inferior (medula espinal) do SNC. Isso significa que 0 proceso do desenvolvi- mento normal, as vezes chamado de corticalizagao, € caracterizado pela emergéncia de comportamen- tos organizados em niveis seqiiencialmente mais altos do SNC. Grande énfase € dada a compreensao de que as informagdes sensoriais transportadas esti- mulam e, por isso, orientam o padrao de movimen- to normal, As explicagdes quanto a base fisiolgica do controle motor anormal, a partir de uma perspectiva reflexa e hierarquica, sugerem principalmente que a ruptura do mecanismo reflexo normal ¢ subja- cente ao controle anormal do movimento. Presu- me-se que as lesdes nos niveis corticais superiores do SNC causem a liberacdo de reflexos anormais, organizados em niveis inferiores dentro do SNC. A liberagto desses reflexos de nivel mais baixo res- ttingem a capacidade do paciente de se movimen- tar normalmente.22 Serio! —EstuturaTeérica Outra suposi¢ao predominante é que os padrdes anormais ou atipicos do movimento, observados no paciente com lesdes do cértex motor, sdo resul- tado direto da lesao propriamente dita, em vez de se considerar que alguns comportamentos esto se desenvolvendo secundariamente, ou em resposta lesdo (isto €, por um mecanismo de compensacao). Portanto, é previsto que, na crianga com lesbes do cértex motor, o proceso crescente de corticalizagao éinterrompido e, como resultado, o controle motor € dominado por padres primitivos de movimen- tos, organizados nos niveis mais baixos do SNC. Além disso, no adulto com les6es adquiridas do cér- tex motor, a deterioracao dos niveis mais altos do SNC provavelmente resulta na liberacao dos cen- tros inferiores, que, por isso, ndo mais se submetem a0 controle do centro superior. Da mesma forma, os comportamentos primitivos e patologicos organi- zados nesses niveis ressurgem e dominam, impe- dindo os padrdes normais de movimento. Uma suposicao central referente & recuperacaio da funcao do paciente com lesao do cértex motor que a recuperacdo do controle motor normal nao pode ocorrer, a menos que os centros superiores do SNC conquistem novamente 0 controle sobre os centros inferiores. De acordo com essa abordagem, a recuperagio da fungao, em certo sentido, recapi- tula o desenvolvimento, com os centros superiores conquistando gradualmente o controle sobre os centros inferiores do SNC. Duas suposi¢6es fundamentais sao que (a) a capa- cidade funcional retorna automaticamente, uma vez ‘que os padrdes anormais de movimento sejam inibi- dos e os padres normais, facilitados; e (b) a repeti¢ao esses padroes normais de movimento automatica- mente se transfere para as tarefas funciona. Aplicagses Clinicas Que aplicagées clinicas apresentam essas supo- sigdes? Em primeiro lugar, 0 exame do controle motor deve ser concentrado na identificacio da Presenga ou da auséncia de reflexos normais ou anormais que controlem o movimento. Além disso, a Intervencao deve ser orientada a modificacao dos reflexos que controlam o movimento. A importan- cia da informacao sensorial para a estimulagio do resultado motor normal sugere um foco de inter- vengdo para a modificago do SNC por meio da estimulacio sensorial (Gordon, 1987; Horak, 1992). A teoria hierdrquica sugere que um dos objeti- vos do tratamento € reconquistar 0 controle, inde- pendentemente do movimento, para 0s centros su- periores do SNC. Portanto, a intervengao pretende ajudar o paciente a reconquistar os padroes nor- mais de movimento, como forma de facilitar a re- cuperacéo funcional. As abordagens de neurofacilitacdo ainda séo pre- dominantemente empregadas pelos médicos quan- do examinam e planejam suas intervengdes nos pacientes com patologia do sistema nervoso central, No entanto, assim como a teoria cientifica sobre a natureza a causa do movimento mudou muito nos {iltimos trinta anos, 0 mesmo ocorreu com muitas das abordagens de neurofacilitacdo ¢ sua aplicacéo pritica. Atualmente, nas abordagens de neurofacili- tagdo, da-se grande énfase ao treinamento explicito da fungao e menos destaque a inibicao dos reflexos € a0 retreinamento dos padrées normais de movimen- to, Além disso, os principios de aprendizagem moto- 1a sao mais utilizados quando se desenvolvem pla- nos de interven¢ao. Os limiares entre as abordagens so menos distintos, ja que cada uma delas integra, em sua base teérica, novos conceitos associados ao controle motor, Abordagem Orientada a Tarefa Uma das novas abordagens de retreinamento é ‘0 método da intervengao clinica orientada a tarefa, baseado nas teorias mais recentes do controle mo- tor. Nas publicages anteriores, nds nos referimos a essa abordagem como a abordagem dos sistemas (Woollacott e Shumway-Cook, 1990). Outros deno- minaram esses novos métodes clinicos de aborda- gem do controle motor, ou da aprendizagem moto- ra (Carr e Shepherd, 1985). Suposigdes Subjacentes As suposig6es subjacentes a abordagem orienta- da a tarefa s4o bem diferentes daquelas que se refe- rem as técnicas de neurofacilitacdo. Na abordagem orientada a tarefa, presume-se que 0 movimento nor- ‘mal emerge como uma interacao entre muitos siste- mas, cada qual contribuindo com seus préprios as- pectos do controle. Além disso, 0 movimento é organizado em torno de um objetivo comporta- mental e restrito pelo ambiente. Portanto, o papel da sensacdo em um movimento normal ndo é limi- tado a um modo de reflexo estimulo/resposta, mas 6 essencial para o controle antecipador e adaptativo do movimento. Aquelas que sao referentes ao controle motor anormal sugerem que os problemas no movimento resultam de comprometimentos de um ou mais dos sistemas responséveis pelo controle motor. O movi- mento observado no paciente com lesio do cértex motor constitui um comportamento que emerge da melhor mistura dos sistemas remanescentes queparticipam do controle. Isso significa que 0 que é observado nao € 0 resultado da lesto propriamente dita, mas dos esforgos dos sistemas remanescentes em compensar a perda ainda ser funcional. Con- tudo, as estratégias compensatérias desenvolvidas pelos pacientes nem sempre sao as ideais. Portanto, uum dos objetivos da intervengao pode ser melhorar 2 eficacia das estratégias compensatorias utilizadas ‘para executar as tarefas funcionais. " Aplicagdes Clinicas Essas suposic&es sugerem que, para o retreina- to do controle motor, é essencial trabalhar com 's funcionais identificdveis, e ndo com padroes movimento direcionados apenas ao movimento. abordagem de intervengao orientada a tarefa pre- que o paciente aprende quando tenta, ativa- te, solucionar o problema inerente a uma tare- funcional, em vez de praticar repetitivamente os des normais de movimento. A adaptacio as \¢as no contexto ambiental é parte essencial recuperacdo da fungao. Nesse contexto, os pa- sao auxiliados a aprender varias formas de mar o objetivo da tarefa, no lugar de um padrdo de ativagiio do miisculo. IMO trole motor é a capacidade de regular os me- 10s essenciais para 0 movimento. Portanto, ‘campo do controle motor é direcionado ao es- da natureza do movimento e de como esse mento é controlado. Ceptuio 1 Controle Motor Questoes e Teorias 23 . As praticas especificas utilizadas para examinar e tratar 0 paciente com descontrole motor sao de- terminadas por suposicdes subjacentes a respeito de como 0 movimento é controlado, que sio oriundas de teorias especificas do controle motor. . Uma teoria de controle motor é um grupo de idéias abstratas sobre 0 controle do movimento. As teorias fornecem estes elementos: (a) uma es- ‘trutura para interpretar 0 comportamento, (b) uma orientacaio para a ago clinica, () novas idéias e (d) hipoteses operacionais para o exame ea intervencao. |. As praticas de reabilitacdo refletem as teorias, ou idéias basicas, sobre a natureza da fungao e da disfungao. . Este capitulo examina diversas teorias do con- trole motor que influenciam nossa perspectiva em relagdo ao exame ¢ a intervengao, incluindo a teoria reflexa, a teoria hierérquica, as teorias da programacao motora, a teoria dos sistemas, a teoria da acao dinmica e a teoria ecolégica. . Neste texto, utilizamos uma teoria dos sistemas como base para muitas aplicagdes clinicas. De acordo com essa teoria, 0 movimento surge da interagdo entre processos miltiplos, incluindo (@ processos perceptivos, cognitivos e motores de cada individuo e (b) interagdes entre o indivi- duo, a tarefa e o ambiente. As prdticas clinicas evoluem paralelamente a teoria cientifica, medida que os médicos assimilam as mudangas cientificas eas aplicam a pritica, As abor- dagens da neurofacilitagao na intervencao foram. desenvolvidas em paralelo com as teorias reflexa e hierdrquica do controle motor. Novas abordagens de intervengao esto sendo desenvolvidas, em res- posta a alteragdo das teorias do controle motor.