Kelompok Tutorial B3

Tuan Au, 43 tahun selasa pagi datang ke klinik

dekat rumahnya dan mengeluhkan nyeri di
pangkal jempol kaki kiri sehingga tidak bisa
mengenakan sepatu dan jalan terpincang-
pincang.
Berdasarkan hasil pemeriksaan di jumpai :
• berat badan 86 kg,
• Tinggi badan 156 cm
• Tekanan darah 145/85 mmHg
• Nadi 80x/menit

Sebelumnya: hari senin, tuan AU puasa dan

berbuka dengan makan goreng burung puyuh
dengan minum jus alpukat dan coklat
Hasil pemeriksaan laboratorium di jumpai
 Asam urat 6,8 mg%
 Total cholestrol 246 mg%, dan
 LDL 176 mg%

Apa yang terjadi pada tuan AU?

Dokter mendiagnosa Tn AU menderita acute
gouty arthritis dan memberikan allopurinol
1x300 mg, celecoxib 2x200 mg, piroxicam
2x20 mg, asam mefenamat 2x500 mg dan
dexamethason 2x1 tablet.
Namun, keesokan harinya tuan AU kembali ke
dokter dengan mengeluhkan tidak enak dan
perih di ulu hati. Pada pemeriksaan di jumpai
tekanan darah 195/100 mmHg.
Mengapa hal ini terjadi pada AU (peninggian
tekanan darah dan nyeri ulu hati)?
1. Definisi, etiologi dan faktor resiko Gout
Arthritis
2. Patogenesis Gout arthritis
3. Manifestasi klinis dan klasifikasi dari gout
arthritis GA
4. Diagnosa dan pemeriksaan penunjang GA
5. DD GA
6. Penatalaksanaan farmakologi dan
farmakoetika dari pemberian obat
7. Penatalaksanaan non-farmakologi
Gout arthritis adalah gangguanyang disebabkan
oleh penimbunan asam urat, suatu produk akhir
metabolisme purin dalam jumlah berlebihan d
jaringan.

Etiologi
Gout arthritis di sebabkan karena reaksi inflamasi
jaringan terhadap pembentukan kristal
monosodium urat monohidrat. Di lihat dari
penyebabnya penyakit ini termasuk ke dalam
kelainan metabolik. Kelainan ini berhubungan
dengan gangguan kinetik asam urat yaitu
hiperurisemia. Hiperurisemia pada penyakit ini
dapat terjadi karena pembentukan asam urat
yang berlebihan, kurangnya pengeluaran asam
urat melalui ginjal
 Umur
 Jenis kelamin
 Obesitas
 Pemakaian obat-obat tertentu
 Alkohol
 Diet tinggi purin
 Hipertensi
 hiperurisemia
↓
precipitation of urat cristal in joints

complement activation
↓ phagositosis by monosites
neutrophil chemotaxis ↓
↓ release of IL-1 TNF, IL-6, IL-8
phagositosis of cristals
by neutrophil
release of LTB4,
Release prostaglandin,
Of cristal free radicals cartilage

lysis of neutrophil sinovium

release of lysosomal tissue injury and release of protease

enzymes inflamated
•Manifestasi klinis
Hiperurisemia asimptomatik
Arthritis gout akut
Keluhan utama berupa nyeri, bengkak, terasa
hangat, merah dengan gejala sistemik. Lokasi
paling sering pada MTP-1. apabila penyakit
berlanjut bisa terkena sendi lain. Serangan akut
ini bisa sembuh dalam beberapa hari sampai
minggu kalau tidak di obati. Serangan akut tidak
berat , keluhan bisa hilang dalam beberapa jam
atau hari sedangkan kalu serangan akut berat,
dapat sembuh dalam beberapa hari sampai
beberapa minggu
 Interkritikal
Merupakan kelanjutan stadium akut dimana terjadi interkritik
asimptomatik. Tidak terdapat gejala pada stadium ini
namun pada aspirasi sendi ditemukan kristal urat. Hal ini
menunjukkan bahwa proses peradangan tetap berlanjut
walaupun tanpa keluhan.
Arthritis gout menahun
Arthritis gout menahun biasanya di sertai tofi yang banyak
dan terdapat poliartikular. Tofi ini sering pecah dan sulit
sembuh denan obat, kadang2 dapat timbul infeksi sekunder
pada tofus yang besar.

Klasifikasi
 Gout primer

Merupakan akibat langsung pembentukan asam urat tubuh

yang berlebihan atau akibat penurunan ekskresi asam urat.
 Gout sekunder

Disebabkan karena pembentukan asam urat yang berlebihan

atau ekskresi asam urat yang berkurang akibat proses
penyakit lain atau pemakaian obat2 tertentu.
Marianto-080100112
• Menemukan kristal urat dalam tofi, tapi ini
kurang senstitif
• Riwayat inflamasi klasik artritis monoartikular
khusus pada sendi metatarsofalangeal-1
• Adanya stadium interkritik dimana bebas
simptom
• Pemberian kolkisin memberi resolusi
sinovitosis yang cepat
• Hiperurisemia
• Lebih dari satu kali • Serangan unilateral
serangan akut MTP-1
• Inflamasi maksimal • Serangan unilateral
yang terjadi dalam sendi tarsal
waktu 1 hari • Tofi
• Serangan artritis • Pembengkakan pada
monoartikuler sendi (radiologik)
• Sendi kemerahan • Kista subkortikal
• Pada sendi MTP-1 tanpa erosi
dapat dijumpai nyeri (radiologik)
atau bengkak • Kultur
mikroorganisme
pada saat inflamasi
negatif
 Anamnesa  rekam medik, riwayat keluarga,
mengkonsumsi alkohol,obat yang
dikonsumsi, dsb.
 Gejala klinik  sinovitis akut, tofi sekitar

sendi, renal kolik, dll

 Diagnosa defenitif
 Aspirasi cairan sinovial atau dari tofi
 Untuk mengetahui apakah adanya kristal MSU

dan untuk membedakan dengan penyakit

lainnya.
 Makro : pucat keruh (thick pasty)
 Mikro : tampak kuning
 Peningkatan asam urat  indikasi kuat gout
arthritis
 Tinggi belum tentu gout arthritis
 Mungkin normal ketika serangan akut gout
 Berguna pada pasien yang diterapi dengan
uricosuric
 Mengetahui penyebab batu ginjal
 Punch-out areas (tofi pada tulang)
 Kista subchondral
 Kasus lanjut:

◦ Erosi tulang
◦ Destruksi sendi
◦ Tofi subcutan
 ESR  sedikit meningkat pada akut
 CBC  leukositosis, bisa sampai di atas

25.000/mm3
 Hitung leukosit sinovial  2.000-

60.000/mm3
 Tes kolkisin
Pseudogout
Penimbunan kristal kalsium pirofosfat pada
sendi, terutama pada orang lanjut usia.
Perempuan lebih banyak daripada laki2.
Patogenesis
Kristal yang terbentuk akan memicu proses
fagositosis, selanjutnya akan melepaskan
enzim2 lisosom yang akan mengakibatkan
peradangan.
Manifestasi klinis
Serangan mirip gout, paling sering pada lutut,
jarang pada ibu jari
Pemeriksaan penunjang
Pada foto rontgen terlihat kalsifikasi tulang
rawan. Pemeriksaan lab di lakukan untuk
identifikasi kalsium pirofosfat yang d aspirasi
sendi
 Septic arthritis
 hemarthrosis
 Absorpsi : di usus
 Distribusi : 80%, tidak berikatan dengan

protein plasma
 Metabolisme : dihati
 Ekskresi : di ginjal
 Waktu paruhnya 1 – 3 jam
 Menghambat xantin oksidase, enzim yang
mengubah hipoxantin menjadi xantin
sehinnga terjadi penurunan kadar asam urat
dalam plasma, penurunan timbunan asam
urat, dan peningkatan hipoxantin dan
xantin menjadi lebih larut.
 Dapat menghambat enzim mikrosomal hati.
 Allupurinol tidak sitotoksik, tidak punya

efek transplantable tumors.

 Gout tofaseosa kronis
 Penderita gout yang asam urat dalam urin 24

jamnya dengan diet bebas urin

 Batu ginjal berulang
 Penderita dengan gangguan fungsi ginjal
 Kadar serum meningkat hebat
 Pertama sekali 100 mg (1x1) selama
seminggu kemudian dilanjutkan dengan
dosis 200 – 400 mg sampai 3 minggu (1x1).
 Dapat meningkatkan efek toksik dari
siklofosfamid, azatioprin dan merkaptopurin,
menghambat metabolisme probenesid dan
anti koagulan (warfarin) serta meningkatkan
konsentrasi ferum hati.
 Mual, muntah
 Obat ini merupakan salah satu AINS dengan
struktur baru yaitu oksikam. Waktu paruh dalam
plasma lebih dari 45 jam sehingga di berikan
hanya sekali sehari. Absorbsi berlangsung cepat di
lambung, terikat 99% pada protein plasma.
 obat ini menjalani siklus enterohepatik. Kadar taraf

mantap di capai sekitar 7-10 hari dan kadar dalam

plasmakira2 sama dengan kadar d cairan sinuvia.
 Frekuensi efek samping dengan piroksikam

mencapai 11-46% dan 4-12% dari jumlah penderita

terpaksa menghentikan obat ini.
 Efek samping tersering adalah gangguan saluran
cerna, antara lain yang berat adalah tukak
lambung.
 Efek samping lain adalah pusing, tinitus, nyeri

kepala dan eritem kulit.

 Piroksikam tidak d anjurkan diberikan pada

wanita hamil, penderita tukak lambung dan

penderita yang sering minum antikoagulan.
 Indikasi piroksikam hanya untuk penyakit

inflamasi sendi misalnya A. reumatoid,

osteoarthritis, spondilitis ankilosa dodis 10-20
mg sehari
• Asam mefenamat merupakan salah satu obat
AINS.
• Berwarna abu-abu, tidak berbau, dan
berbentuk bubuk microcrystalline dengan
titik lebur 230°-231°C dan derajat kelarutan
0.004% pada pH 7.1.
• Nama kimianya N-2,3-xylylanthranilic acid.
Berat molekul 241.29 dengan rumus kimia
C15H15NO2
 Asam mefenamat secara cepat diabsorpsi
dengan pemberian oral.
 Berdasarkan penelitaian, pemberian 500-mg

single oral dose, tingkat absorpsi adalah 30.5

mcg/hr/mL. Belum ada penelitian yang
membandingkan bioaviabilitas oral relatif
terhadap parenteral.
 Pemberian single 1-gram oral dose akan
mencapai konsentrasi 10-20 mcg/mL3 dalam
waktu 30-60 menit dalam plasma dan
bertahan 2-4 jam sedangkan eliminasi dalam
2 jam. Dan konsentrasi plasma akan konstan
walaupun dosis ditingkatkan.
 Pengaruh makanan dengan kecepatan dan

derajat absorpsi belum diteliti. Namun

konsumsi antasida secara bersamaan dapat
meningkatkan kecepatan dan derajat
absorpsi.
 Asam mefenamat berikatan 90% dengan
albumin.
 Asam mefenamat dimetabolisme oleh
cytochrome P450 enzyme CYP2C9 menjadi 3-
hydroxymethyl mefenamic acid (Metabolite I).
Oksidasi selanjutnya menjadi 3-
carboxymefenamic acid (Metabolite II).
Metabolit tersebut dapat mengalami
glucuronidation dan asam mefenamat sendiri
juga dapat langsung mengalami
glucuronidated.
• Sekitar 52% asam mefenamat dieliminasi oleh
ginjal melalui urin dalam bentuk glucuronides
of mefenamic acid (6%), 3-hydroxymefenamic
acid (25%) dan 3- carboxymefenamic acid
(21%). Eliminasi melalui feses sekitar 20%
dalam bentuk unconjugated 3-
carboxymefenamic acid.
• Eliminasi membutuhkan waktu sekitar2 jam.
Half-lives of metabolites I and II. Dapat
terakumulasi dalam tubuh pada penderita
gangguan hati dan ginjal.
 Asam mefenamat agak sedikit selektif dalam
inhibisi COX-2.
 Mempunyai sifat analgetik, tetapi

kemungkinan efek anti-inflamasi lebih sedikit

bila dibandingkan dengan aspirin dan jelas
lebih toksik.
 Diberikan kepada pasien > 14 tahununtuk
nyeri yang sedang sampai berat.
 Tidak boleh dikonsumsi lebih dari 7 hari.
 Juga untuk penderita dismenorea primer.
 Pemberian pertama kali 500 mg dan

seterusnya 250 mg dalam 6 jam.

 Tidak boleh dikonsumsi oleh penderita
hipersensitivitas pada asam mefenamat,
asthma, urticaria, setelah mengkonsumsi
aspirin atau NSAIDs lain.
 Pasien dengan acute active ulceration atau

chronic inflammation pada GI tract.

• Body as a whole - fever, infection, sepsis
• Cardiovascular system- congestive heart
failure, hypertension, tachycardia, syncope
• Digestive system - dry mouth, esophagitis,
gastric/peptic ulcers, gastritis,
gastrointestinal bleeding, glossitis,
hematemesis, hepatitis, jaundice
• Hemic and lymphatic system - ecchymosis,
eosinophilia, leukopenia, melena, purpura,
rectal bleeding, stomatitis, thrombocytopenia
• Metabolic and nutritional - weight changes
• Nervous system - anxiety, asthenia, confusion,
depression, dream abnormalities, drowsiness;
insomnia, malaise, nervousness, paresthesia,
somnolence, tremors, vertigo
• Respiratory system- asthma, dyspnea
• Skin and appendages - alopecia, photosensitivity,
pruritus, sweat
• Special senses - blurred vision
• Urogenital system - cystitis, dysuria, hematuria,
interstitial nephritis, oliguria/polyuria,
proteinuria, renal failure
• Other adverse reactions, which occur rarely are:
• Body as a whole - anaphylactoid reactions,
appetite changes, death
• Cardiovascular system - arrhythmia,
hypotension, myocardial infarction, palpitations,
vasculitis
• Digestive system - eructation, liver failure,
pancreatitis
• Hemic and lymphatic system - agranulocytosis,
hemolytic anemia, aplastic anemia, lymph-
adenopathy, pancytopenia
• Metabolic and nutritional - hyperglycemia
• Nervous system - convulsions, coma,
hallucinations, meningitis.
• Respiratory- respiratory depression, pneumonia
• Skin and appendages - angioedema, toxic
epidermal necrosis, erythema multiforme,
exfoliative dermatitis, Stevens-Johnson
syndrome, urticaria
• Special senses - conjunctivitis, hearing impairm.
 Mengurangi efek ACE Inhibitor dalam
menurunkan tekanan darah.
 Berkompetisi dengan aspirin untuk berikatan

dengan protein plasma

 Mengurangi eliminasi/reduksi lithium di

ginjal
 Berkompetisi dengan methotrexate untuk

dieliminasi di ginjal
 Sinergis terhadap warfarin
 Ex : Celecoxib
Farmakokinetik
• Absorpsi celecoxib sedang ketika diberikan

peroral ( konsentrasi puncak dalam plasma

terjadi setelah 2-4 jam). Celecoxib berikatan
dengan protein plasma, khususnya albumin.
Celecoxib dimetabolisme oleh enzim
cytochrome P450 (CYP) 2C9 isoenzim dan
memiliki waktu paruh 11 jam pada individu
sehat. Celecoxib dieliminasi melalui
biotransformasi menjadi metabolit carboxylic
acid and glucuronide yang diekskresikan di
urin dan feses.
 Merupakan COX-2 selective inhibitor ( coxibs
) yang dikembangkan dalam usaha mencari
penghambat sintesa prostaglandin dengan
menghambat isoenzim COX-2 pada tempat
inflamasi tanpa mempengaruhi COX-1
isoenzim yang terdapat pada GI, ginjal dan
trombosit.
 mempunyai efek analgesik, antipiretik dan
anti inflamasi sama seperti NSAID non-
selektif lain, tapi dia mempunyai efek
samping pada GI lebih kecil.
 Data klinik menunjukkan kejadian trombosis

cardiovaskular meningkat dihubungkan

dengan penggunaan coxib→rofecoxib &
valdecoxib ditarik dari peredaran.
Deksametasone → kortikosteroid
 Farmakokinetik

Oral → di absorbsi cukup baik

Kortikosteroid : globulin dan albumin
Metabolisme → didalam dan diluar hati
Kortikosteroid
- Ikatan rangkap pada atom C4.5
- Gugus keton pada atom C3

Reduksi ikatan rangkap C4.5 → dihati dan jaringan

ekstrahepatik→ senyawa inaktif
Reaksi keton  gugus hidroksil
Sebagian besar hasil reduksi  asam sulfat
glukoronat  ester  ekskresi hepar (> hepar, <
ginjal)
 Farmakodinamik
Kortikosteroid
Glukokortikoid  penyimpananglikogen hepar
dan anti inflamasi
Mineral kortikoid  keseimbangan air dan
elektrolit
 Metabolisme

Karbohidrat dan protein → ↑↑

Lemak  terkumpul pada depot, menghilang
pada daerah ekstermitas
Keseimbangan air dan elektrolit
- Aldosteron : mempertahankan kadar Na+ dan
K+ plasma
- Kortisol : retensi Na+, ekskresi K+
Sistem kardiovaskular  ↓ fungsi jantung, ↓
curah jantung
Otot rangka
- Dosis yg cukup baik
- Berlebihan  gangguan fungsi
SSP
Elemen pembentukan darah
Efek anti inflamasi
 Pengambilan keputusan yang berkaitan dengan
menggunakan zat kimia obat yang memenuhi kaedah
etik
 Farmakoetik harus memenuhi prinsip umum etik
seperti
- Menghargai hak azasi/otonomi seseorang dalam
mengambil keputusan
- Berbuat baik dan jangan merugikan
- Berkeadilan
 Kompetensi klinis dan kompetensi etik para profesional
di bidang kesehatan
1. Tanggung jawab profesional kesehatan pada
penggunaan obat
- Penggunaan obat yang rasional
- Memahami aspek keilmuan tentang pengadaan,
penyimpana dan distribusi obat
- Aspek hukum dan legislasi penggunaan, pengadaan,
penyimpanan dan distribusi obat
2. Hak pasien dalam penggunaan obat
- Pasien berhak dapat informasi yang jelas dan jujur

tentang pengobatan yang akan dilakukan ke atas dirinya

- Pasien berhak menyetujui atau menolak pengobatan yang

akan dilakukankepada dirinya

- Pasien berhak mengetahui rahasia kedokteran yg

berkaitan dengan pengobatan dirinya

3. Perlindungan pribadi dan kerahasiaan
- dokter/ tenaga kesehatan wajib memberikan

perlindungan/menghormati privacy dan kerahasiaan

pasien yg dirawatnya
4. Menyatakan kebenaran
- dokter/tenaga kesehatan wajib memberikan informasi
dan menyatakan kebenaran berkenaan dengan
pengobatan yg dilakukan kpda pasiennya dengan cara yg
etis dan tidak meresahkan pasiennya.
 Gout (pirai) mrpkn sindroma klinis dgn
gambaran khas peradangan sendi yg akut.
 Peradangan ini krn reaksi jaringan sendi

terhadap pembentukan kristal urat yg

bentuknya menyerupai jarum.
 Penyakit gout berhubungan dgn gangguan

metbolisme purin yg menimbulkan

hiperurisemia jika kadar asam urat dalam
darah melebihi kadar normal.
 Tapi,hiperurisemia tdk slalu disertai pny gout.
 Pada penyakit gout atau hiperurisemia kadang2

dapat terjadi pembentukan kristal urat dalam

ginjal.
 Kristal ini akn larut dlm urin yg bersifat alkalis.
 Hiperurisemia terjadi karena:

◦ Pemecahan jaringan tbh yg berlebihan shg bnyk purin yg

dibebaskan, kemudian dimetabolisir dgn zat sisa asam
urat.
◦ Ekskresi asam urat menurun krn urine asam (aktif
konsumsi lemak & alkohol) atau karena penurunan fungsi
ginjal.
◦ Konsumsi makanan yg kaya purin secara berlebihan.
 Diet pd gout dan hiperurisemia adlh diet rendah
purin dgn cara menghindari /membatasi jenis2
makanan kaya purin yaitu: JASBUKET (Jerohan,
Sardencis, Burung, Kaldu, Kacang, Emping, Tape).
 Krn, as.urat lbh mdh larut dlm urine yg alkalis, diet

rendah purin hrs mengandung lbh banyak hidrat

arang dan sdkt lemak dgn jlh cairan memadai utk
bantu ekskresi kelebihan as.urat.
 Kandungan lemak yg tinggi dlm makanan dpt

menimbulkan asidosis (trbtk bdn keton yd tdd:

as.asetoasetat, as.β-hidroksibutirat & aseton)
mbwt urin jd lbh asam shga sulit mgekskresikn
as.urat.
 Hindari makanan yg kaya purin spt: JASBUKET,
ekstrak daging, jamur kering, asparagus, termasuk
mknn hsl peragian spt: tape,daging
merah,seafood.
 Mengkonsumsi kacang2an dan biji2an dlm jlh

wajar => jenis tanaman ini akan bertunas dan

tumbuh, shga bnyk mengandung nukleotida purin.
 Minum air mineral lbh banyak=> pgluaran urin

2L /hari atw lbh utk bantu pengeluaran asam urat

& mengurangi pembentukan endapan di sal.
kemih.
 Hindari minuman alkohol => membwt kdr as.urat

tinggi dlm serum => fluktuasi as.urat serum.

Tuan AU menderita gout arthritis yang akut