Daftar Tilik ISK

No.

Kegiatan

1.

Memperkenalkan identitas pemeriksa 0

dan mengucapkan salam dengan sopan.
Selamat pagi ibu, perkenalkan nama
saya dr.X. saya dokter yang bertugas di
klinik ini, ada yang bisa saya bantu
Menanyakan data yang tertulis pada
surat rujukan dengan identitas pasien
dan pengantar
Nama :
Usia :
Jenis kelamin:
Alamat:
Pekerjaan:
Pendidikan:

2.

Skor

Bobot
1

0=tdk
dlakukan
2=dilakuka
n
1=2 poin
2=3 poin

ANAMNESIS
3.

Keluhan Utama
Menanyakan
keluhan
yang
menyebabkan dibawa berobat
KU :
Demam (jika usia <1 tahun)
Nyeri / menangis saat buang air kecil
(jika usia > 1 tahun)
PENJABARAN PENYAKIT

0=tdk
dilakukan
2=dilakuka
n

4.

1=1poin
>1=2poin

-Sejak kapan?
Jika usia <1 tahun:
-Apakah demam terus menerus atau
hilang timbul?
-Apakah anak terlihat sakit?
-Apakah pertumbuhan anak terlihat
lambat?

Jika usia >1 tahun:

-Apakah disertai demam?
-Apakah disertai rasa ingin buang
kecil yang sering?
-Apakah anak kembali ngompol? (jika

Nilai

Daftar Tilik ISK

sebelumnya anak sudah
menahan buang air kecil)

5.

bisa

Jika anak <1 tahun:

-Apakah nafsu makan berkurang?
-Apakah disertai muntah?
-Apakah disertai diare?

2=2 poin
3=3 poin

Jika anak >1 tahun:

-Apakah disertai nyeri pinggang?
-Apakah disertai muntah?
-Apakah disertai diare?
RIWAYAT PENGOBATAN PENYAKIT
6

Apakah anak sudah pernah diberi obat?

(Nama,dosis,cara pemberian,frekuensi
pemberian seperti apa?)
Apakah anak ada alergi terhadap obat?

RIWAYAT PENYAKIT DAHULU

7
-Apakah pernah menderita penyakit
seperti ini sebelumnya.

1=bila
ditanya
2=Bila
ditanya

tdk

1=bila
ditanya
2=bila
ditanya

tdk

RIWAYAT ETIOLOGI
8

Apakah anak sudah di sirkumsisi (jika

pasien laki-laki)
Apakah sering menahan kencing dalam
waktu lama (pada anak yang sudah bisa
menahan kencing)
PEMERIKSAAN FISIK

0=tidak
ditanya
2=ditanya

0=tdk
dilkukan
2=dilakukan
0=tdk
Dilakukan
2=dilakukan

Pemeriksa
menempatkan
diri
disebelah kanan tempat pemeriksa
dan membina sambung rasa
10
Memberikan instruksi dengan sopan
agar penderita berbaring dan membuka
sandal/sepatu serta baju
STATUS GENERALIS

Daftar Tilik ISK

11

Keadaan umum : Kesan sakit sedang

Kesadaran:
Tanda vital:
Suhu:
Respirasi:
BB:
TB:
Kulit :
Kepala:
Mata:
Hidung:
Mulut :
Thorax : cor dan pulmo
Abdomen: Nyeri tekan suprapubik,
nyeri ketok CVA (jika anak >5 tahun)
Ekstremitas:
PEMERIKSAAN PENUNJANG
12.
Urinalisa
Biakan Urin

1=2poin
>3=4 poin

0=tdk
dianjurkn
2=dianjurka
n

DIGNOSIS BANDING
13.

Gastroenteritis
Vaginitis

1=tdk ditulis
2=ditulis

DIAGNOSIS KERJA
14

Infeksi Saluran Kemih

15

Penatalaksanaan umum
1. Jaga
kebersihan
saluran
kemih
2. Cukupi kebutuhan cairan
Penatalaksanaan khusus
Pada anak yang menunjukkan gejala
sistemik dan pada neonatus:
-Rawat inap
-Antibiotika IV ampisilin 100
mg/kgbb/hari tiap 12 jam bayi <1
minggu, tiap 8 jam bayi >1 minggu

16

0=tdk dibuat
dx
1=dx tidak
lengkap
2=dx dengan
lengkap
0
=
tdk
dilakukan
2=dilakukan
0=dx
tdk
dibuat
1=dx salah
2=dx benar

Daftar Tilik ISK

Atau gentamisin 5mg/kgbb/hari tiap
12 jam bayi <1 minggu, tiap 8 jam
bayi >1 minggu.
Pada anak yang hanya menunjukkan
gejala saluran kemih bawah:
-Rawat jalan
-Antibiotika Oral amoksisilin 2040mg/kgbb/hari dibagi 3 dosis
EDUKASI PASIEN
17.

Tindakan Rujukan
Nasehat Kontrol Ulang
Ucapan Salam dan Terima Kasih
PERILAKU PROFESIONAL

1=2 poin
2>2 poin

18

1=2 poin
2>2 poin

-Melakukan sesuatu secara berurutan

-Melakukan
upaya
pencegahan
infeksi nosokomial dengan mencuci
tangan
sebelum
dan
sesudah
pemeriksaan
-Meminta izin tindakan sebelum
melakukan pemeriksaan
-Mengucapkan salam sebelum dan
sesudah memasuki ruangan ujian

Penghitungan nilai

Nama Presentan:

Nama Penguji:

Jumlah nilai X 100

41

Nilai Presentan:

Tanda Tangan Penguji

Daftar Tilik ISK