Anda di halaman 1dari 21

BAB 24

Anestesia untuk Bedah Thorak


KONSEP-KONSEP UTAMA
1.

Campuran darah tidak beroksigen dari paru bagian atas yang kolaps dengan darah beroksigen
dari paru yang diventilasi akan memperlebar gradien oksigen dari alveolus terhadap arteri dan
mengakibatkan hipoksemia.
2. Malposisi dari suatu selang endotrahea berlumen-dobel biasanya ditunjukkan oleh komplain
paru yang jelek dan rendahnya tidal volume yang diekshalasi.
3. Jika opioid intraspinal digunakan postoperatif, penggunaan intravenusnya harus dibatasi selama
pembedahan untuk mencegah depresi respirasi postoperatif yang berlebihan.
4. Perdarahan postoperatif merupakan komplikasi dari lebih kurang 3% torakotomi dan dapat
terkait sampai dengan 20% mortalitas; tanda-tandanya mencakup peningkatan drainase selang
dada (>200 ml/jam), hipotensi, takhikardia, dan penurunan hematokrit.
5. Fistula bronkhopleural nampak sebagai kebocoran besar udara yang tiba-tiba dari selang-dada
yang dapat terkait dengan peningkatan pneumotorak dan kolaps paru parsial.
6. herniasi akut jantung ke dalam hemitorak operatif dapat terjadi melalui defek perikardial yang
tersisa sesudah pneumonektomi radikal.
7. Nitrous-oksida berkontraindikasi pada pasien-pasien penderita kista paru dan bulae karena zat
ini dapat menyerang rongga udara serta menyebabkan ruptur, yang dapat diberi sinyal oleh
adanya hipotensi yang tiba-tiba, bronkhospasme, atau peningkatan tiba-tiba pada tekanan
inflasi puncak, dan memerlukan pemasangan segera selang dada.
8. Sesudah transplantasi paru, tekanan inspirasi puncak harus dijaga tetap minimal yang sesuai
dengan ekspansi paru yang baik dan konsentrasi oksigen inspirasi harus dijaga <60%.
9. Tanpa memperhatikan prosedur, pertimbangan anestetik utama untukpasien-pasien penderita
penyakit esofagus adalah risiko aspirasi paru.
10. Selama pendekatan transhiatal, otot retraktor substernal dan diafragmatik dapat berinterferensi
dengan fungsi jantung.
Indikasi dan teknik untuk bedah-torak telah berkembang dengan kontinyu sejak semula. Indikasi umum
tidak lagi terbatas pada komplikasi tuberkulosis dan pneumonitis supuratif tapi sekarang meliputi
keganasan-keganasan thorak (terutama pada paru dan esofagus), trauma dada, penyakit esofagus, dan
tumor-tumor mediastinum. Prosedur-prosedur diagnostik misalnya bronkhoskopi, mediastinoskopi, dan
biopsi paru terbuka juga merupakan hal umum. Teknik anestetik untuk memisahkan ventilasi dari masingmasing paru telah memungkinkan penyempurnaan teknik bedah sampai keadaan dimana makin banyak
prosedur dilakukan secara torakoskopis. Ventilasi jet dan by-pass kardiopulmo frekuensi-tinggi sekarang
telah memungkinkan prosedur kompleks misalnya reseksi trakhea dan transplantasi paru, untuk masingmasing.

PERTIMBANGAN FISIOLOGIK SELAMA ANESTESIA THORAK


Bedah-thorak menyajikan satu set unik masalah fisiologis bagi ahli anestesi yang memerlukan
pertimbangan khusus. Hal ini mencakup kekacauan fisiologis yang disebabkan oleh penempatan pasien
dengan satu sisi ke bawah (posisi dekubitus lateral), membuka thorak (pneumothorak terbuka), dan
seringnya memerlukan ventilasi satu-paru.

POSISI DEKUBITUS LATERAL


Posisi dekubitus lateral memberikan akses optimal untuk sebagian besar operasi pada paru, pleura,
esofagus, pembuluh darah besar, struktur mediastinum lainnya, dan vertebra. Sayangnya, posisi ini
mempunyai potensi untuk mengubah secara signifikan hubungan normal ventilasi/perfusi paru.
Kekacauan ini lebih jauh diperkuat oleh induksi anestesia, inisiasi ventilasi mekanik, paralisis otot,
membuka torak, dan retraksi bedah. Meskipun perfusi berlanjut cocok bagi paru-paru yang dependen
(bagian bawah), ventilasi secara progresif cocok untuk paru atas yang kurang mendapat perfusi.
Pasangan tidak-sesuai secara nyata meningkatkan risiko hipoksemia.

Page 1 of 21

Keadaan Terjaga
Ketika pasien supinasi mengambil posisi dekubitus lateral, penyesuaian ventilasi/perfusi terpelihara
selama ventilasi spontan. Paru bagian bawah menerima lebih banyak perfusi dan lebih banyak ventilasi
dibandingkan dengan paru bagian atas. Yang disebut lebih dahulu adalah efek gravitasi, sedangkan yang
disebut kemudian adalah karena :
kontraksi hemidiafragma yang dependen lebih efisien seperti ketika mengambil posisi yang lebih
tinggi pada dada (dibandingkan dengan hemidiafragma bagian atas) yang disebabkan oleh
ketidaksebandingan dalam menunjang berat isi perut;
paru yang dependen berada pada bagian yang lebih cocok dari bengkokan komplain (Gb.24-1).
Gambar 241.

Efek dari posisi baring miring terhadap pengembangan paru.

Induksi Anestesia
Penurunan FRC (functional residual capacity) disertai dengan induksi anestesia umum menggerakan
paru bagian atas ke bagian yang lebih cocok dari bengkokan komplain, tapi menggerakkan paru bagian
bawah ke posisi yang kurang komplain (Gb.24-2). Akibatnya, paru bagian atas diventilasi lebih banyak
daripada paru dependen, ketidaksesuaian (mismatching) ventilasi/perfusi terjadi karena paru dependen
berlanjut mengalami perfusi yang lebih besar.

Page 2 of 21

Gambar 242.

Efek Anestesi terhadap komplain paru pada posisi dekubitus lateral. Paru bagian atas mengasumsikan
posisi yang lebih sesuai, sementara paru bagian bawah menjadi kurang komplain.

Ventilasi tekanan positif


Ventilasi tekanan positif yang terkontrol cocok bagi paru bagian atas pada posisi lateral karena paru
bagian atas lebih komplain daripada paru bagian bawah. Paralisis otot meningkatkan efek ini dengan cara
memungkinkan isis perut naik lebih jauh terhadap hemidiafragma yang dependen dan menghambat
ventilasi paru bagian bawah. Dengan menggunakan bean bag yang kaku untuk mempertahankan pasien
dalam posisi dekubitus lateral lebih jauh membatasi gerakan hemitorak dependen. Akhirnya, membuka
sisi torak non-dependen lebih jauh memperkuat perbedaan-perbedaan komplain antara kedua sisi karena
paru bagian atas sekarang menjadi kurang terbatas dalam gerakannya. Semua efek ini memperburuk
mismatching ventilasi/perfusi dan mempredisposisikan ke hipoksemia.

PNEUMOTORAK TERBUKA
Paru secara normal dijaga tetap mengembang oleh tekanan pleural negatif yaitu hasil netto dari
kecenderungan paru untuk kolaps dan dinding dada untuk mengembang. Ketika satu sisi dada dibuka,
tekanan pleura negatif hilang dan daya-balik elastis paru pada sisi tersebut cenderung mengempiskannya.
Ventilasi spontan dengan menggunakan pneumothorak terbuka pada posisi lateral menghasilkan respirasi
paradoks dan pergeseran mediastinal. Kedua fenomena ini dapat menyebabkan hipoksemia dan
hiperkapnia progresif, tapi untungnya, efeknya diatasi oleh penggunaan ventilasi tekanan positif selama
anestesia umum.
Pergeseran mediastinal
Selama ventilasi spontan pada posisi lateral, inspirasi menyebabkan tekanan pleura menjadi lebih negatif
pada sisi dependen tapi tidak pada sisi pneumotorak terbuka. Hal ini mengakibatkan pergeseran
mediastinum ke arah bawah selama inspirasi dan pergeseran kearah atas selama ekspirasi (Gb.24-3). Efek
utama dari pergeseran medistinum adalah menurunkan kontribusi paru dependen terhadap tidal volume.

Page 3 of 21

Gambar 243.

Pergeseran mediastinum pada pasien yang bernafas spontan dalam posisi dekubitus lateral

VENTILASI SATU-PARU
Kolaps paru intensional pada sisi operatif memudahkan sebagian besar prosedur thorak tapi sangat
mempersulit manajemen anestetik. Karena paru yang kolaps terus diperfusi dan disengaja tidak
diventilasi lagi, pasien mengembangkan right-to-left intrapulmonary shunt besar (20-30%). Mencampur
darah yang tidak dioksigenasi dari paru bagian atas yang kolaps dengan darah yang sudah dioksigenasi
dari paru dependen yang masih diventilasi memperluas gradient O2 PA-a (alveolus-ke-arteri) dan dapat
mengakibatkan hipoksemia. Untungnya, aliran darah ke paru yang tidak diventilasi berkurang oleh
vasokonstriksi paru yang hipoksia dan mungkin oleh kompresi bedah pada paru bagian atas.
Faktor-faktor yang diketahui menghambat HPV dan dengan demikian memperburuk right-to-left shunting
mencakup :
(1)
tekanan arteri paru yang sangat tinggi atau sangat rendah
(2)
hipokapnia
(3)
PO2 vena campuran yang tinggi atau sangat rendah
(4)
Vasodilator, misalnya nitrogliserin, nitropruside, agonis adrenergik (mencakup dobutamin
dan salbutamol) dan bloker chanel kalsium
(5)
infeksi paru
(6)
anestetika inhalasi
Faktor-faktor yang mnurunkan aliran darah ke paru yang diventilasi dapat sama-sama merusak, mereka
berkontra-aksi efek HPV dengan cara secara tidak langsung meningkatkan aliran darah ke paru yang
kolaps. Faktor-faktor tersebut mencakup :
(1) rata2 tekanan saluran pernafasan yang tinggi pada paru yang diventilasi yang disebabkan oleh PEEP
(positive end-expiratory pressure) yang tinggi, hiperventilasi, atau tekanan inspirasi puncak yang
tinggi.
(2) FlO2 yang rendah, yang mengakibatkan vasokonstriksi paru hipoksik pada paru yang diventilasi.
(3) vasokonstriktor yang dapat mempunyai efek lebih besar terhadap pembuluh-pembuluh darah
normoksik dibandingkan dengan pembuluh darah hipoksik
(4) PEEP intrinsik yang timbul akibat waktu ekspirasi yang tidak adekuat.
Eliminasi CO2 biasanya tidak dipengaruhi oleh ventilasi satu-paru sehingga minute ventilasi tidak
berubah dan retensi CO2 yang telah ada sebelumnya tidak terdapat ketila memventilasi kedua paru;
tegangan CO2 arteri biasanya tidak berubah secara nyata.

Page 4 of 21

TEKNIK-TEKNIK UNTUK VENTILASI SATU-PARU


Ventilasi satu-paru juga dapat digunakan untuk mengisolasi satu paru atau mempermudah manajemen
ventilasi dalam kondisi2 tertentu. Tiga teknik dapat digunakan :
(1) pemasangan selang endobronkhial lumen-ganda.
(2) penggunaan selang endotrakheal lumen-tunggal dalam kaitan dengan bloker bromhial.
(3) penggunaan selang endobronhial lumen-tunggal. Selang lumen-ganda merupakan yang paling
sering digunakan.
SELANG ENDOBRONKHIAL LUMEN-GANDA
Keuntungan utama selang endotrakheal lumen-ganda adalah pemasangan yang relatif nyaman,
kemampuan memventilasi salah satu atau kedua paru, dan kemampuan menghisap salah satu paru.
Semua selang lumen-ganda (Tabel 24-2) mempunyai karakteristik yang sama berikut ini :
lumen bronkhial yang lebih panjang yang memasuki salah satu bronkhus utama kanan atau kiri dan
lumen trakhea lainnya yang lebih pendek yang tetap berada di trakhea bagian bawah.
Bengkokan yang terbentuk sebelumnya yang memungkinkan tempat masuk yang lebih disukai ke
dalam salah satu bronkhus;
Bronchial cuff;
Tracheal cuff.

Tabel 241. Tipe Selang Lumen Ganda


Nama

Intubasi Bronchus Kait Karina Bentuk Lumen

Carlens

Kiri

Ada

Oval

White

Kanan

Ada

Oval

Tidak ada

Huruf D

Robert-Shaw Kanan atau kiri t

Ventilasi menurun diberikan hanya pada satu paru dengan cara menjepit salah satu lumen bronkhial atau
lumen trakheal dengan kedua cuff yang digembungkan; membuka tempat colokan pada konektor yang
sesuai memungkinkan paru ipsilateral menjadi kolaps. Karena perbedaan-perbedaan anatomi bronkhial
pada kedua sisi, selang dirancang secara spesifik untuk bronkhus kiri atau kanan.
Selang lumen-ganda paling umum digunakan adalah tipe Robert-Shaw. Selang ini tersedia dalam ukuran
35,37, 39 dan 41F (diameter internal lebih kurang 5,0; 5,5; 6,0; dan 6,5 mm untuk masing-masing).
Selang 39F digunakan untuk sebagian besar laki-laki , sedangkan selang 37F diseleksi untuk sebagian
besar wanita.

Page 5 of 21

Pemasangan selang lumen-ganda


Laringoskopi dengan bilah pisau yang melengkung (Macintosh) biasanya memberikan visualisasi yang
lebih baik dibandingkan dengan bilah pisau-lurus; bilah pisau-lurus memberikan lebih banyak manfaat
jika laring di anterior. Selang lumen ganda dilewatkan dengan cekungan distal ke arah anterior dan
diputar 90o (ke arah sisi bronkhus yang harus diintubasi) sesudah ujungnya memasuki laring (Gb.24-4).
Gambar 244.

Penempatan selang lumen ganda sisi kiri. Perhatikan bahwa selang diputar 90 derajat segera sesuadah
memasuki laring. A: Posisi awal. B: Diputar 90 derajat C: Posisi akhir.

Ujung selang terus dimajukan sampai resistensi terasa; rata2 kedalaman insersi lebih kurang 29 cm
(diukur dari gigi). Pemasangan selang yang benar harus dipastikan dengan menggunakan protokol yang
telah ditetapkan sebelumnya (Gb.24-5 dan Tabel 24-2), dan dikonfirmasi menggunakan bronkhoskopi
fiber optik yang fleksibel.

Gambar 245.

Page 6 of 21

Hasil dari penjepitan unilateral selang endotrakheal ketika selang lumen ganda dalam posisi yang benar.
Kiri :
-

Bunyi nafas ipsilateral menghilang

Hemithoraks ipsilateral tidak bergerak

Tidak ada perubahan kelembaban

Kanan :
-

Bunyi nafas kontralateral tetap ada

Hemthoraks kontralateral naik dan turun

Kelembaban gas respirasi kontralateralmenghilang pada inhalasi dan muncul kembali pada
ekshalasi.

Kantung pernafasan mempunyai komplain yang diharapkan pada ventilasi satu paru

Page 7 of 21

Tabel 242. Protokol untuk mengecek penempatan selang lumen ganda kiri.
1. Gembungkan balon tracheal (5-10 ml udara).
2. Periksa bunyi nafas bilateral. Bunyi nafas unilateral menunjukkkan bahwa selang terlalu dalam ke
bawah (lubang tracheal adalah endotrakheal).
3. Gembungkan balon bronchial (1-2 mL).
4. Jepit lumen tracheal.
5. Periksa adanya bunyi nafas sisi kiri adanya :
a. Persistensi suara nafas sisi kanan menunjukkan bahwa lubang bronchial masih pada trachea
(selang harus dimajukan lagi).
b. Suara nafas sisi kanan unilateral menunjukkanmasuknya selangtidak benar pada bronchus
kanan.
c. Tidak adanya suara nafas pada seluruh paru kanan dan lobus atas kiri menunjukkan selang
terlalu dalam ke bawah pada bronchus kiri.
6. Buka jepitan lumen tracheal danjepit lumen bronchial.
7. Periksa adanya suara nafas kanan. Tidak ada atau berkurangnya suara nafas menunjukkkan bahwa
selang belum cukup jauh ke bawah dan balon bronkhial sedang menutup trachea distal.
Ketika masalah ditemukan dalam mengintubasi pasien dengan menggunakan selang lumen-ganda,
pemasangan selang reguler yang lebih kecil (6,0 - 7,0 ID) harus dicoba; ketika telah diposisikan pada
trakhea, yang disebut terakhir dapat ditukar dengan selang lumen-ganda memakai panduan kateter yang
dirancang khusus (tube-exchanger).
Malposisi selang lumen-ganda biasanya diindikasikan oleh komplain paru yang jelek dan tidal volume
ekshalasi yang rendah. Masalah-masalah selang lumen-ganda left-sided biasanya terkait dengan salah satu
dari 3 kemungkinan ini :
(1) selang terlalu dalam.
(2) tidak cukup dalam.
(3) selang memasuki bronkhus kanan (sisi yang salah).
Jika selang terlalu dalam, seperti dapat terjadi ketika menggunakan selang yang lebih kecil pada orang
yang tinggi, bronchial cuff dapat mengobstruksi orificium lobus atas kiri dengan lubang lumen bronkhial
pada bronkhus lobus bawah kiri atau orificium lobus bawah kiri dengan lubang lumen bronkhial pada
bronkhus lobus atas kiri. Jika selang tidak dimajukan cukup jauh, bronchial cuff dapat mengoklusi
bronkhus kanan. pada dua keadaan tersebut, pengempisan bronchial cuff memperbaiki ventilasi ke paru
yang akan diventilasi dan membantu mengidentifikasi masalahnya.
Jika selang selang memasuki bronkhus yang salah dengan merugikan, bronkhoskop fiber optik dapat
digunakan untuk mereposisi ke sisi yang benar:
(1) bronkhoskop dilewatkan melalui lumen bronkhial ke ujung selang.
(2) dengan melihat langsung selang dan bronkhoskop ditarik bersama ke dalam trakhea tepat di atas
karina.
(3) bronkhoskop saja kemudian dimajukan ke dalam bronkhus yang benar.
(4) selang lumen-ganda dimajukan hati-hati diatas bronkhoskop yang berfungsi sebagai stilet untuk
memandu lumen selang bronkhial ke bronkhus yang benar.

Komplikasi-komplikasi selang lumen-ganda


Komplikasi utama dari selang lumen-ganda mencakup
(1) hipoksemia yang disebabkan oleh salah-pemasangan selang atau oklusi.
(2) laringitis raumatik (terutama dengan selang yang mempunyai kaitan karina.

Page 8 of 21

(3) ruptur trakheobronkhial yang diakibatkan oleh over-inflasi (penggembungan berlebihan)


bronchial cuff.
(4) penjahitan merugikan pada selang ke bronkhus selama pembedahan (terdeteksi sebagai
ketidakmampuan menarik kembali selang selama upaya ekstubasi).

SELANG ENDOTRAKHEAL LUMEN-TUNGGAL DENGAN BLOKER


BRONKHIAL
Bloker bronkhial adalah alat yang dapat digembungkan yang dimasukkan sepanujang sisi atau melalui
selang endotrakheal lumen-tunggal untuk secara selektif mengoklusi orificium bronkhial. Selang
endotrakheal lumen-tunggal yang mempunyai saluran samping yang built-in untuk bloker bronkhial yang
dapat ditarik lagi telah tersedia secara komersial. Selang ini dipasang dengan bloker yang dapat ditarik
sepenuhnya; bengkokan alaminya adalah sedemikian rupa sehingga dapat memutar selang dengan
bengkokan cekung tepat ke arah yang diinginkan sehingga mengarahkan bloker bronkhial ke bronkhus
kanan;
memutar selang demikian rupa dengan bengkokan cekung tepat ke arah yang diinginkan sehingga
mengarahkan bloker bronkhial ke bronkhus kiri. bloker bronkhial harus dimajukan, diposisikan, dan
digembungkan dengan dilihat langsung melalui bronkhoskop yang fleksibel. Yang disebut
terakhirdilewatkan melalui suatu adapter yang mempunyai self-sealing diphragma yang memungkinkan
ventilasi tidak terinterupsi. Cuff blocker adalah suatu cuff bervolume-rendah bertekanan-tinggi, sehingga
volume minimun yang mencegah kebocoran harus digunakan. Saluran dalam bloker tersebut
memungkinkan paru mengempis (meskipun lambat) dan dapat digunakan untuk menghisap atau
memasuki oksigen. Keuntungan utama selang ini adalah bahwa, tidak seperti selang lumen-ganda, selang
ini tidak perlu diganti dengan selang endotrakheal reguler jika pasien dibiarkan dalam keadaan
terintubasi postoperatif. Kerugian utamanya adalah bahwa paru yang diblok mengalami kolaps secara
perlahan (dan kadang-kadang tidak sepenuhnya) karena ukuran saluran yang kecil dalam bloker tersebut.
SELANG ENDOTRAKHEAL LUMEN-TUNGGAL
Selang endotrakheal lumen-tunggal sekarang jarang digunakan. Selang Gordon-Green merupakan selang
lumen-tunggal sisi-kiri yang dapat digunakan untuk torakotomi kiri; selang ini mempunyai bronchial
cuff dan tracheal cuff dan juga kaitan karinal. Menggembungkan bronchial cuff akan mengisolasi dan
memungkinkan ventilasi hanya paru kanan. kerugian utama selang Gordon-Green adalah kerusakan pada
pengait karina dan ketidakmampuan menghisap paru kiri.

ANESTESIA UNTUK RESEKSI PARU


PERTIMBANGAN PREOPERATIF
Reseksi paru biasanya dilakukan untuk diagnosis dan pengobatan tumor-tumor paru dan kurang umum
untuk komplikasi infeksi paru necrotizing dan bronkhiektasis.
1. Tumor
Tumor-tumor paru dapat bersifat jinak atau malignan atau dapat mempunyai sifat intermediate.
Perbedaan ini sering tidak dapat dibuat sampai saat pembedahan. Hamartoma menduduki 90 % tumor
paru jinak; mereka biasanya merupakan lesi paru perifer, dan menggambarkan jaringan paru normal yang
disorganisasi. Adenoma bronkhial biasanya merupakan lesi paru sentral yang tipikal bersifat jinak tapi
kadang-kadang dapat bersifat invasif lokal dan jarang dapat bermetastasis. Tumor-tumor ini mencakup
karsinoid paru, silindroma, dan adenoma mukoepidermoid. Mereka sering mengobstruksi lumen
bronkhial dan menyebabkan pneumonia disebelah distal obstruksi tersebut pada area yang sama.
Karsinoid paru berasal dari sel-sel APUD dan dapat mensekresikan multiple hormon, yang mencakup
ACTH dan arginin vasopressin; manifestasi sindroma karsinoid merupakan hal yang tak umum dan lebih
mungkin dengan metastasis hepatik.
Manifestasi klinik
Gejala-gejalanya dapat berupa batuk, hemoptisis, dispnea, mengi, penurunan berat badan, demam, atau
sputum produktif. Dua yang disebut terakhir menyatakan pneunomia postobstruktif. Nyeri dada pleuritik
atau efusi pleura menyatakan perluasan pleura. Keterkenaan struktur mediastinum dinyatakan oleh serak

Page 9 of 21

akibat kompresi kambuhan pada saraf laring, yaitu sindroma Horner yang disebabkan oleh keterkenaan
rantai simpatetik, peningkatan hemidiafragma yang disebabkan oleh kompresi pada saraf frenik, disfagia
akibat kompresi esofagus, atau sindroma vena cava superior.
Karsinoma paru terutama sel kecil dapat mengakibatkan efek jauh yang tidak terkait dengan penyebaran
malignan (sindroma paraneoplastik).

Pengobatan
Pembedahan merupakan tindakan pilihan untuk pengobatan kuratif untuk kanker paru. reseksi bedah
diupayakan untuk karsinoma sel-sel non-kecil dalam keadaan tidak ada keterkenaan lanjut nodus limfe,
perluasan langsung ke dalam struktur mediastinum, atau metastasis jauh. Sebaliknya, karsinoma sel kecil
tidak sering diobati secara bedah karena mereka hampir selalu sudah bermetastasis pada saat diagnosis
ditegakkan; kanker-kanker ini diberi tindakan kemoterapi atau kemoterapi dan radiasi.
Resektabilitas dan Operabilitas
Resektabilitas ditentukan oleh berdasarkan pada stadium anatomik tumor-tumor tersebut, sedangkan
operabilitas juga tergantung pada luasnya prosedur dan status fisiologis pasien. Staging anatomis
mencakup radiografi thorak, CT, bronkhoskopi, dan mediastinoskopi. Pasien-pasien penderita metastasis
nodus limfe ipsilateral peribronkhial atau ipsilateral hilar dianggap dapat direseksi. Reseksi lesi-lesi yang
mengalami metastasis nodus limfe ipsilateral mediastinal atau subkarinal masih kontroversial. Lesi-lesi
yang terkait dengan metastasis nodus limfe skalen, supraklavikuler, kontralateral mediastinal, atau
kontralateral hilar biasanya dianggap tidak dapat direseksi. Dalam keadaan tidak ada metastasis
mediastinal, beberapa pusat kesehatan juga melakukan reseksi blok tumor yang mengenai dinding dada;
hal yang sama, dengan tidak adanya metastasis mediastinal, tumor sulkus superior dapat direseksi
sesudah radioterapi preoperatif.
Luas pembedahan harus memaksimalkan kesempatan untuk sembuh tapi masih memungkinkan fungsi
paru residual yang adekuat postoperatif.
Sleeve pneumonectomy dapat dipertimbangkan untuk tumor-tumor yangt mengenai trakhea. Mortalitas
pada pneumonektomi umumnya 5-7%, dibandingkan dengan 2-3% pada lobektomi. Mortalitas lebih
tinggi untuk pneumonektomi sisi kanan dibandingkan dengan untuk sisi kiri mungkin karena lebih
besarnya jaringan paru yang hilang. Sebagian besar kematian postoperatif diakibatkan oleh penyebabpenyebab kardiak.
Kriteria operatif untuk Pneumonektomi
Operabilitas akhirnya merupakan keputusan klinik tapi tes fungsi paru memberikan pedoman
pendahuluan yang bermanfaat. Derajat gangguan preoperatif ketika diukur dengan menggunakan tes
fungsi paru rutin secara langsung terkait dengan risiko operatif. Kriteria pendahuluan standar untuk
operabilitas disetel lebih dahulu pada Tabel 24-3.

Tabel 243.

Page 10 of 21

Kriteria laboratorium untuk Pneumonektomi.

10

Tes
Analisa Gas Darah

Pasien Resiko Tinggi


PaCO2 > 45 mm Hg
PaO2 < 50 mm Hg

FEV11

<2L

(Prediksi Postoperatif FEV1)

< 0.8 L or < 40% dari prediksi

FEV1/FVC1

< 50% dari prediksi

Kapasitas pernafasan maksimum

< 50% dari prediksi

Maksimum O2

< 10 mL/kg/min

FEV1, forced expiratory volume in 1 s; FVC, forced vital capacity; O2, oxygen consumption.

Kegagalan memenuhi salah satu kriteria ini memerlukan tes-tes fungsional paru terpisah jika
pneumonektomi masih dipertimbangkan. Kriteria yang paling umum digunakan untuk operabilitas adalah
prediksi FEV1 postoperatif yang lebih besar dari 800 ml. Kontribusi persentase masing-masing paru
terhadap FEV1 total diasumsikan sebagai berbanding lurus dengan persentase aliran darah paru total
yang diterimanya seperti telah ditentukan oleh radioisotopic scanning (133Xe atau 99Tc).
FEV1 postoperatif = % aliran darah ke paru sisanya x FEV1 total
Pengangkatan paru berpenyakit secara luas (tidak diventilasi tapi diperfusi) tidak dapat mempengaruhi
fungsi paru dengan merugikan dan dapat secara aktual memperbaiki oksigenasi. Jika prediksi
FEV1postoperatif kurang dari 800 ml tapi reseksi masih dipertimbangkan, kemampuan vaskulatur paru
sisanya untuk mentoleransi aliran darah total dapat dites tapi jarang dilakukan. Arteri paru utama pada sisi
yang sakit dioklusi dengan kateter balon; jika rata2 tekanan arteri paru melebihi 40 mlHg atau PaO2
menurun sampai <45 mmHg, pasien bukan merupakan kandidat pneumonektomi.
Dua risiko terbesar dari reseksi paru melibatkan sistem paru dan jantung. Karena itu, dirasakan perlu
untuk mengetes kedua sistem tersebut. pasien-pasien yang mampu menaiki 2-3 anak tangga tanpa
limbung sering mentoleransi pembedahan dengan relatif baik tanpa tes lebih jauh. Konsumsi oksigen
maksimum (VO2) selama latihan juga nampak merupakan prediktor bermanfaat untuk morbiditas dan
mortalitas postoperatif. Pasien-pasien yang mempunyai VO2 > 20 ml/kg memiliki tingkat komplikasi
yang rendah, sedangkan pasien-pasien yang mempunyai VO2 < 10 ml/kg mempunyai tingkat morbiditas
dan mortalitas tinggi yang tidak bisa diterima.
2. Infeksi
Infeksi paru dapat terlihat sebagai suatu nodul soliter atau lesi cavitari (necrotizing pneumonitis).
Torakotomi eksploratif dapat dilakukan untuk menyingkirkan keganasan dan mendiagnosis agen2
infeksius.
3. Bronkhiektasis
bronkhiektasis merupakan dilatasi permanen bronkhus. Keadaan ini biasanya merupakan hasil-akhir dari
peradangan berat atau kambuhan dan obstruksi bronkhus. Penyebab2nya mencakup berbagai macam
patogen virus, bakteri dan cendawan, dan juga inhalasi gas-gas toksik, aspirasi asam lambung, dan
klierens mukosiliari defektif (fibrosis kistik dan gangguan-gangguan disfungsi siliari).

PERTIMBANGAN ANESTETIK
Page 11 of 21

11

1. Manajemen preoperatif
Sebagian besar pasien yang mengalami reseksi paru mempunyai penyakit paru yang mendasari. Harus
ditekankan bahwa merokok merupakan suatu faktor risiko untuk penyakit paru obstruksi kronis dan
penyakit arteri koroner; kedua gangguan tersebut umumnya terdapat bersama-sama pada pasien-pasien
yang diperuntukkan torakotomi. Ekhokardiografi sangat bermanfaat untuk mengukur fungsi jantung
baseline dan dapat menyatakan bukti adanya cor pulmonale (pembesaran atau hipertrofi ventrikel kanan).
Dobutamin stress echocardiography dapat bermanfaat dalam mendeteksi penyakit arteri koroner okult.
Pasien-pasien penderita tumor harus dievaluasi untuk komplikasi-komplikasi yang terkait dengan
perluasan lokal tumor dan sindroma paraneoplastik. Radiograf dan CT dan MRI scan torak preoperatif
harus ditinjau secara cermat. Deviasi trakheal atau bronkhial dapat mempersulit intubasi endotrakheal
atau pemposisian yang tepat selang endobronkhial. Tambahan pula kompresi saluran pernafasan dapat
mengakibatkan kesulitan dalam memventilasi pasien sesudah induksi anestesia. Konsolidasi paru,
atelektasis, dan efusi pleura yang luas mempredisposisi ke hipoksemia. Lokasi setiap kista bulosa atau
abses harus terlihat.
Pasien-pasien yang mengalami prosedur torasik mempunyai peningkatan risiko untuk komplikasikomplikasi paru dan jantung postoperatif. Persiapan preoperatif yang baik dapat mengurangi komplikasi
paru pada pasien-pasien yang berisiko tinggi. Aritmia perioperatif, terutama takhikardia supraventrikuler,
diduga diakibatkan oleh manipulasi bedah atau penggembungan atrium kanan sesudah penurunan jumlah
anyaman vaskuler paru. Insiden aritmia meningkat sejalan dengan umur dan dengan jumlah reseksi paru.
Premedikasi
Pasien-pasien yang mengalami gangguan respirasi moderat sampai berat harus menerima sedikit atau
tidak menerima premedikasi sedatif. Meskipun antikolinergik (atropin, 0,5 mg IM atau IV, atau
glikopirolat, 0,1-0,2 mg IM atau IV) dapat secara teoritis meningkatkan sekresi dan ruang-mati, secara
klinik mereka sangat bermanfaat dalam menurunkan sekresi yang berlebihan. yang disebut terakhir
memperbaiki visualisasi selama laringoskopi ulang dan mempermudah penggunaan bronkhoskop fiber
optik.
2. Manajemen intraoperatif.
Persiapan
Seperti halnya dengan anestesia untuk bedah jantung, persiapan optimal dapat membantu mencegah
masalah-masalah katastrofik (bencana) yang potensial. Adanya reserve paru yang sering jelek,
keabnormalan anatomik atau gangguan saluran pernafasan, dan kebutuhan akan anestesia satu-paru
mempredisposisi pasien-pasien ke onset cepat hipoksemia. Diperlukan rencana yang jelas dan baik yang
berhubungan dengan kesulitan potensial. Lagi pula, sebagai tambahan untuk item2 manajemen dasar
saluran pernafasan, alat pemfungsian yang khusus dan tepat misalnya selang lumen-ganda dan selang
lumen-tunggal dengan berbagai macam ukuran, bromkhoskop fiber optik yang fleksibel dan pediatrik,
tube exchanger dengan diameter kecil, sistim delivery CPAP (Continuous Positive Airway Pressure),
dan adapter sirkuit anestesia untuk memberikan bronkhodilator harus segera tersedia.
Jika opioid epidural harus digunakan untuk analgesia postoperatif, pertimbangan harus diberikan untuk
pemasangan kateter sebelum induksi anestesia sementara pasien mash dalam keadaan terjaga. Praktek ini
dapat mempermudah pemasangan dan dapat menurunkan insiden komplikasi neurologik.
Monitoring
Pemantauan langsung tekanan arteri diindikasikan untuk anestesia satu-paru, untuk reseksi tumor-tumor
besar terutama tumor-tumor dengan perluasan ke mediastinal atau dinding torak, untuk setiap prosedur
pada pasien-pasien yang mengalami reserve paru terbatas atau penyakit kardiovaskuler yang signifikan.
Akses vena sentral dengan pemantauan CVP (Central Venous Pressure) sangat diminati untuk
pneumonektomi dan reseksi tumor besar. CVP mencerminkan net effect dari kapasitansi vena, volume
darah, dan fungsi ventrikel kanan; akibatnya, CVP hanya merupakan pedoman kasar untuk manajemen
cairan. Kateterisasi arteri paru diindikasikan pada pasien-pasien yang mengalami hipertensi paru, cor
pulmonale, atau disfungsi ventrikel kiri; konfirmasi radiografi mengenai posisi kateter bermanfaat dalam
memastikan bahwa PAC (Pulmonary Artery Catheter) tidak berada dalam segmen paru yang harus
direseksi.
Induksi anestesia
Sesudah preoksigenasi yang adekuat, anestetika intravenus digunakan untuk induksi sebagian besar
pasien. Penyeleksian suatu senyawa induksi harus didasarkan pada status pasien preoperatif.

Page 12 of 21

12

Laringoskopi langsung umumnya harus dilakukan hanya sesudah anestesia-dalam untuk mencegah
bronkhospasme refleks dan untuk menghindari respon pressor kardiovaskuler. Hal ini dapat dituntaskan
dengan dosis menaik senyawa induksi, opioid, atau keduanya. Memperdalam anestesia dengan senyawa
inhalasi volatil dapat lebih disukai pada pasien-pasien yang mempunyai saluran pernafasan reaktif.
Gambar 246.

Posisi yang tepat untuk torakotomi lateral

Pemposisian
Sesudah induksi, intubasi, dan konfirmasi posisi selang endotrakheal atau endobronkhial yang benar,
akses vena tambahan dan pemantauan dapat diamankan sebelum pasien diposisikan untuk pembedahan.
Sebagian besar reseksi paru dilakukan melalui torakotomi posterior dengan pasien dalam posisi
dekubitus lateral. Pemposisian yang tepat bersifat kritis untuk menghindari cedera dan mempermudah
ekspos bedah.
Maintenan anestesia
Semua teknik anestetik sekarang telah digunakan dengan berhasil untuk bedah torak, tapi kombinasi
senyawa halogen yang poten (halotan, isofluran, sevofluran, atau desfluran) dengan suatu opioid lebih
disukai oleh sebagian besar ahli klinik. Keuntungan-keuntungan dari senyawa halogen tersebut
mencakup :
(1) bronkhodilatasi poten yang terkait dengan dosis.
(2) depresi refleks saluran pernafasan.
(3) kemampuan menggunakan FiO2 (konsentrasi oksigen inspirasi yang tinggi).
(4) kemampuan menyesuaikan relatif cepat pada kedalaman anestetik.
(5) efek minimal terhadap vasokonstriksi paru hipoksi.
Manajemen ventilasi satu-paru
Risiko terbesar dari ventilasi satu-paru adalah hipoksemia. Untuk mengurangi risiko ini, periode ventilasi
satu-paru harus dijaga minimum dan oksigen 100% harus digunakan. Penyesuaian besar pada ventilasi
biasanya tidak diperlukan. Jika tekanan puncak saluran pernafasan meningkat berlebihan (lebih besar dari
30 cmH2O),tidal volume harus diturunkan sampai 6-10 ml/kg dan kecepatan ventilasi ditingkatkan untuk
mempertahankan ventilasi minut yang sama.
hipoksemia selama anestesia satu-paru memerlukan satu atau lebih intervensi sebagai berikut :
Secara konsisten pengukuran
(1) penggembungan berkala paru yang kolaps menggunakan oksigen .
(2) ligasi atau jepit seawal mungkin arteri paru ipsilateral (selama pneumonektomi).
(3) 5-10 cmH2O COAP pada paru yang kolaps; hal ini lebih efektif apabila terdapat reekspansi
parsial paru yang sayangnya dapat mempengaruhi pembedahan.
Secara marginal pengukuran efektif :
(1) 5-10 cm H2O PEEP ke paru yang diventilasi
(2) insuflasi kontinyu oksigen ke dalam paru yang kolaps.

Page 13 of 21

13

(3) Mengubah tidal volume dan kecepatan ventilasi


Alternatif untuk ventilasi satu-paru
Ventilasi dapat dihentikan dalam periode singkat jika #ox100% diinsuflasikan dengan kecepatan lebih
besar dari konsumsi oksigen (oksigenasi apneuik). Oksigenasi yang adekuat sering dapat dipertahankan
untuk periode yang lebih lama, tapi asidosis respirasi progresif membatasi penggunaan teknik ini sampai
10-20 menit pada sebagian besar pasien. PCO2 arteri meningkat 6 mmHg pada menit pertama diikuti oleh
peningkatan sebesar 3-4 mmHg selama setiap menit selanjutnya.
3. Manajemen postoperatif
Perawatan Umum
Sebagian besar pasien diekstubasi dini untuk mengurangi risiko barotrauma paru (terutama blow-out
bronchial suture line) dan infeksi paru. Pasien-pasien yang mempunyai reserve paru marginal harus
dibiarkan diintubasi sampai kriteria ekstubasi baku dipenuhi; jika selang lumen-ganda digunakan untuk
ventilasi satu-paru, maka harus diganti dengan selang lumen-tunggal reguler pada akhir pembedahan.
Panduan kateter (tube exchanger) harus digunakan jika laringoskopi asli sulit.
Pasien-pasien diamati secara cermat di PACU (Post Anesthesia Care Unit) dan, pada sebagian besar
keadaan, sedikitnya semalam atau lebih lama di ICU atau intermediate care unit.
Perdarahan postoperatif yang memerlukan re-eksplorasi merupakan komplikasi pada lebih kurang 3%
torakotomi dan dapat terkait sampai dengan 20% mortalitas. Tanda-tanda perdarahan mencakup
peningkatan drainase selang dada (>200 ml/jam), hipotensi, takhikardia, dan penurunan hematokrit.
Analgesia postoperatif
Keseimbangan antara kenyamanan dan depresi respirasi pada pasien-pasien yang mempunyai fungsi paru
marginal sulit dicapai dengan opioid parenteral saja. Pasien-pasien yang telah mengalami torakotomi
jelas memperoleh manfaat dari penggunaan teknik-teknik lain yang diuraikan dibawah ini yang dapat
menyingkirkan kebutuhan akan opioid parenteral. Jika opioid parenteral digunakan sendiri saja, dosis
kecil intravenus bersifat superior terhadap dosis besar intramuskuler dan mungkin paling baik diberikan
melalui alat PCA (Patient Controlled Anesthesia).
`Suatu senyawa long-acting misalnya ropivacain 0,5% (4-5 ml), diinjeksikan 2 level diatas dan dibawah
insisi torakotomi, secara tipikal memberikan peringanan nyeri yang memuaskan.
Opioid epidural dengan atau tanpa anestesia lokal juga dapat memberikan analgesia yang memuaskan.
Analgesia yang sama-sama memuaskan dapat diperoleh dengan kateter epidural lumbal atau torasik
ketika morfin digunakan.
Komplikasi-komplikasi postoperatif
Komplikasi postoperatif sesudah torakotomi relatif umum, tapi untungnya sebagian besar bersifat minor
dan memulih tanpa ada masalah. Bekuan darah dan sekret yang tebal mudah mengobstruksi saluran
pernafasan dan mengakibatkan atelektasis; dapat diperlukan penghisapan yang agresif tapi halus.
Sebagian besar kebocoran udara berhenti sesudah beberapa hari. Fistula bronkhopleural terdapat sebagai
suatu kebocoran udara besar yang tiba2 dari selang dada yang dapat terkait dengan peningkatan
pneumotorak dan kolaps paru parsial.
Beberapa komplikasi jarang terjadi tapi patut mendapat pertimbangan khusus karena komplikasikomplikasi tersebut dapat mengancam jiwa, memerlukan indeks kecurigaan yang tinggi, dan dapat
memerlukan torakotomi eksploratif segera.
Herniasi akut jantung ke dalam hemitorak operatif dapat terjadi melalui residu defek perikardium sesudah
pneumonektomi radikal. Diseksi mediastinum yang luas dapat merusak saraf-saraf frenik, vagus, dan
saraf laring rekuren kiri.

PERTIMBANGAN-PERTIMBANGAN UNTUK PASIEN YANG MENGALAMI


RESEKSI PARU

Page 14 of 21

14

Perdarahan Masif Paru


Hemoptisis masif biasanya didefnisikan sebagai kehilangan darah >500-600 ml dari percabangan
trakheobronkhial dalam 24 jam. Hal itu merupakan komplikasi hanya pada 1-2% dari semua kasus
hemoptisis dan biasanya merupakan akibat dari tuberkulosis, bronkhietasis, atau neoplasma atau sesudah
biopsi transbronkhial.
Pasien harus dipertahankan pada posisi lateral selama mungkin dengan paru yang terkena pada posisi
dependen untuk tamponade perdarahan. Kateter multipel intravenus bor-besar harus dipasang.
Premedikasi tidak boleh diberikan untuk membangunkan pasien karena biasanya mereka mudah hipoksik;
oksigen 100% harus diberikan secara kontinyu.
Kista dan Bulla Paru
Kista atau bulla paru dapat bersifat kongenital atau didapat sebagai akibat empisema. Bulla besar dapat
mengganggu ventilasi dengan menekan paru disekelilingnya.
Abses paru
Abses paru diakibatkan oleh infeksi paru primer, neoplasma paru yang mengobstruksi, atau yang jarang,
penyebaran hematogen infeksi sistemik. Manajemen anestetik menitik-beratkan pada mengisolasi kedua
paru secara dini untuk mencegah pencemaran paru yang sehat oleh pus.
Fistula Bronkhopleura
Fistula ini terjadi sesudah reseksi paru (biasanya pneumonektomi), ruptur abses paru ke dalam rongga
pleura, barotrauma paru, atau ruptur bulla spontan.

ANESTESIA UNTUK RESEKSI TRAKHEA


Pertimbangan preoperatif
Reseksi trakhea paling umum dilakukan untuk stenosis trakhea, tumor, atau yang kurang umum untuk
keabnormalan-keabnormalan kongenita. Stenosis trakhea dapat mengikuti penetrasi atau trauma tumpul
dan juga intubasi endotrakheal dan trakheostomi.
Pertimbangan anestetik
Sedikit atau tidak ada premedikasi diberikan, karena sebagian besar pasien yang diperuntukkan untuk
reseksi trakhea mengalami obstruksi saluran pernafasan moderat sampai berat. penggunaan senyawa
antikholinergik untuk mengeringkan sekret bersifat kontroversial karena risiko yang meningkat secara
teoritis.
Induksi inhalasi lambat (pada oksigen 100%) dilakukan bagi pasien-pasien yang mengalami obstruksi
berat. halotan dapat menjadi senyawa yang disukai karena paling sedikit mengiritasi saluran pernafasan
dan menyebabkan depresi respirasi yang lebih sedikit dibandingkan dengan senyawa volatil lainnya.

Gambar 24 7 .

Page 15 of 21

15

AD: Manajemen jalan Nafas dengan lesi trachea tingggi


Gambar 24 8 .

Reseksi Trachea dengan menggunakan ventilasi jet frekuensi Tingggi.


A: Kateter dimajukanmelewati obstruksi dan balon dikempis Kan ketika ventilasi jet dimulai.
B: Kateter dimajukan kearah distal oleh dokter Bedah. Ventila si jet dapat dilanjutkan tanpa interupsi
selama reseksi dan reanastomosis. .

Gambar 24-9.

Page 16 of 21

16

Posisi pasien sebelum (A) dan sesudah (B) reseksi dan reanas tomomosis Trachea dengan leher pasien
difleksikan untuk 24-48 jam pertama.

ANESTESIA UNTUK BEDAH TORAKOSKOPIK


Torakoskopi tidak lagi hanya sebagai prosedur diagnostik tapi makin banyak digunakan sampai sepertiga
setengah dari banyak prosedur bedah torak yang sebelumnya memerlukan torakotomiterbuka.
Peningkatan daftar prosedur mencakup biopsi paru, reseksi segmental dan lobar, pleurodesis, prosedur
esofagueal (misalnya miomektomi) dan bahkan perikardektomi. sebagian besar prosedur melalui 3 atau
lebih insisi kecil pada torak dengan pasien pada posisi dekubitus lateral.
Manajemen anestetiknya sama dengan manajemen untuk prosedur terbuka dengan kekecualian bahwa
ventilasi satu-paru merupakan suatu keharusan untuk semua prosedur tapi sebagian besar prosedur minor.
beberapa pusat kesehatan hanya dapat menggunakan anestesia lokal dengan ventilasi spontan untuk
prosedur minor, tapi ketidaknyamanan pasien dapat menjadi sangat besar. Membuka salah satu portal ke
atmosfer memungkinkan paru pada sisi operatif mengalami kolaps; tidak seperti laparoskopi,
penggembungan gas bukan hanya tidak diperlukan tapi bersifat merugikan.

ANESTESIA UNTUK PROSEDUR-PROSEDUR DIAGNOSTIK TORAK


Bronkhoskopi
Bronkhoskopi kaku untuk pengangkatan benda2 asing atau untuk dilatasi trakhea biasanya dilakukan
dalam keadaan anestesia umum. Prosedur- prosedur dipersulit oleh kebutuhan untuk dikerjakan oleh
dokter bedah dan ahli paru; untungnya, prosedur ini sering mempunyai durasi pendek (5-10 meniit).
Sesudah induksi standa intravenus, ~ane biasanya dipertahankan dengan suatu senyawa inhalasi poten
pada oksigen 100% dan senyawa 2 pengeblok neuromuskuler yang bekerja intermediate. Anestesia total
intravenus (misalnya dengan propofol) juga dapat digunakan.
Salah satu dari 3 teknik dapat digunakan selama memakai bronkhoskopi kaku :
(1) oksigenasi apneuik dengan kateter kecil disepanjang bronkhoskop.
(2) ventilasi konvensional melalui sebelah sisi dari bronkhoskop ventilasi (jika jendela proksimal
dari instrumen ini terbuka untuk penghisapan atau biopsi, ventilasi harus diinterupsi).
(3) ventilasi frekuensi-tinggi melalui bronkhoskop tipe-injektor.

Page 17 of 21

17

Mediastinoskopi
Mediastinoskopi memberikan akses ke nodus limfe mediastinal dan digunakan untuk menegakkan
diagnosis atau resektabilitas untuk keganasan2 intratorak. CT preoperatif esensial untuk mengevaluasi
distorsi atau kompresi trakhea.
Lavage Bronkhoalveolar
Prosedur ini dapat digunakan bagi pasien-pasien penderita proteinosis alveolar paru. Pasien-pasien ini
menghasilkan jumlah surfaktan yang berlebihan dan gagal membersihkannya. Mereka terlihat dengan
gambaran dispnea dan konsolidasi bilateral pada radiografi dada. Lavage bronkhoalveolar dapat
diindikasikan untuk hipoksemia berat atau dispnea yang makin memburuk. Sering, satu paru dilavage
sehingga memungkinkan pasien memulih selama beberapa hari sebelum paru lainnya dilavage; karena itu
paru yang paling jelek yang dilavage pertama. Yang makin meningkat, kedua paru dilavage selama
prosedur yang sama, sehinggamenciptakan tantangan unik untuk menjamin oksigenasi yang adekuat
selama lavage paru kedua.
Lavage bronkhoalveolar unilateral dilakukan pada anestesia umum menggunaka selang endobronkhial
lumen-ganda.

ANESTESIA UNTUK TRANSPLANTASI PARU


PERTIMBANGAN PREOPERATIF
Transplantasi paru diindikasikan untuk penyakit parenhimal paru stadium akhir atau hipertensi paru.
Kandidat-kandidatnya secara fungsional tidak berkapasitas akibat dispnea dan mempunyai prognosis
yang jelek. Kriteria bervariasi sesuai dengan proses penyakit primer. Jumlah transplan dibatasi oleh
ketersediaan organ yang sesuai. Pasien secara tipikal mengalami dispnea pada saat istirahat atau pada
aktivitas minimal, dan hipoksemia saat istirahat (PaO2<50 mmHg) disertai meningkatnya kebutuhan
oksigen. Retensi CO2 yang progresif juga sangat umum. Pasien-pasien dapat menjadi tergantung pada
ventilator. Cor pulmonale tidak perlu memerlukan kombinasi transplantasi jantung-paru, karena fungsi
ventrikel kanan memulih ketika tekanan arteri paru menjadi normal. Pasien harus mempunyai fungsi
ventrikel kiri yang normal dan bebas penyakit arteri koroner dan juga masalah-masalah kesehatan serius
lainnya.
Tabel 244. Indikasi untuk Transplantasi Paru .
Cystic fibrosis
Bronchiectasis
Obstructive
Chronic obstructive pulmonary disease
-Antitrypsin deficiency

Pulmonary lymphangiomatosis
Restrictive
Idiopathic pulmonary fibrosis
Vascular
Primary pulmonary hypertension
Eisenmenger syndrome (congenital heart disease)

PERTIMBANGAN ANESTETIK
1. Manajemen preoperatif
kordinasi efektif antara tim pencari organ dan tim transplant meminimalkan waktu iskemia graft dan
menghindari perpanjangan waktu anestesia pra-transplantasi yang tidak perlu. Prosedur-prosedur ini
dilakukan berdasarkan pada keadaan darurat sehingga pasien hanya mempunyai sedikit waktu untuk
segera dibedah. Siklosporin oral juga dapat diberikan preoperatif. pemberian antasid, bloker H2, atau
metoklopramide harus dipertimbangkan. Pasien sangat sensitif terhadap sedatif, sehingga premedikasi
biasanya hanya diberikan di ruang operasi dengan pengawasan langsung pada pasien. Azatioprin
intravenus juga dapat diberikan tepat sebelum induksi.

Page 18 of 21

18

2. Manajemen Intraoperatif
Pemantauan
Asepsis yang ketat harus diamati untuk prosedur pemantauan invasif, yang sama dengan untuk
pembedahan jantung. Karena regurgitasi trikuspid, kesulitan dapat ditemukan pada floating PAC. Akses
vena sentral dapat dituntaskan hanya sesudah induksi anestesia karena pasien mungkin tidak mampu
posisi mendatar. Namun, PAC harus dimasukkan kedalam selubung pelindung yang steril tepat sebelum
reseksi paru (jika ia float ke sisi operatif); hal itu dapat refloated ke dalam arteri paru sesudah
transplantasi. Harus dilakukan kehati-hatian untuk menghindari gelembung udara atau bekuan dalam
caioran intravenus, pasien-pasien yang mempunyai foramen ovale paten mempunyai risiko untuk
mengalami embolisme paradoksikal karena tekanan atrium kanan yang tinggi.
Induksi dan Maintenan Anestesia
Digunakan modifikasi induksi rangkaian cepat dengan posisi head-up yang moderat. Induksi lambat
dengan menggunakan ketamin, etomidate, dan/atau suatu opioid digunakan untuk menghindari tetes2
presipitasi darah dalam tekanan darah. Suksinilkholin atau suatu senyawa pengeblok neuromuskuler nondepolirisasi digunakan untuk mempermudah laringoskopi. Tekanan krikoid dipertahankan selama induksi
sampai saluran pernafasan aman dengan memakai selang endotrakheal atau endobronkhial. Hipoksemia
atau hiperkarbia harus dihindari untuk mencegah peningkatan lebih jauh arteri paru. Hipotensi harus
diobati dengan vasopresor (dobutamin) bukan dengan bolus besar cairan.
Transplantasi satu-paru
Transplantasi satu-paru sering diupayakan tanpa CPB (cardiopulmonary by pass). Prosedur ini dilakukan
melalui torakotomi posterior. Selang lumen-tunggal atau selang lumen-ganda sisi-kiri dengan built-in
bronchial blocker harus digunakan untuk ventilasi satu-paru dalam keadaan2 demikian. Keputusan
apakah menggunakan CPB selama ransplantasi ventilasi satu-paru didasarkan pada respon pasien
terhadap kekolapsan paru untuk diganti dan terhadap penjepitan arteri parunya.
Transplantasi dua-paru
Digunakan sternotomi transversal clamshell untuk transplantasi dua-paru. prosedur ini kadang2
dilakukan dengan menggunakan CPB normotermik; transplantasi dua-paru sekuensial tanpa CPB adalah
lebih umum. Normotermia meningkatkan risiko kesadaran selama CPB dan tidak memberikan proteksi
serebral. Alkalosis metabolik berat dapat timbul pada pasien-pasien yang mengalami retensi CO2 kronis
yang jelas jika CO2 dinormalkan; pemberian asam hidroklorat intravenus dapat diperlukan.
Manajemen Post-transplantasi
Sesudah anastomosis organ (-organ) donor , ventilasi untuk kedua paru dimulai. Tekanan inspirasi
puncak harus dijaga tetap minimal yang sesuai dengan ekspnasi paru yang baik dan konsentrasi oksigen
inspirasi dijaga tetap <60%. Metilprednisolon biasanya diberikan sebelum pelepasan jepit vaskuler.
Hiperkalemia dapat terjadi ketika cairan pengawet (euro-Collins) dicuci dari donor organ.
Transplantasi mengganggu inervasi neural, drainase limfatik, dan sirkulasi bronkhial pada paru yang
ditransplantasi. Pola respirasi tidak dipengaruhi tapi refleks batuk hilang dibawah karina.
Manajemen postoperatif
Pasien dibiarkan diintubasi sesudah pembedahan selama 24-72 jam. Kateter epidural torasikatau lumbal
dapat digunakan untuk analgesia postoperatif jika pemeriksaan koagulasi normal. Perkembangan
postoperatif sering dipersulit oleh rejeksi aku, infeksi, dan disfungsi ginjal dan hati. Fungsi paru yang
terganggu dapat diakibatkan oleh rejeksi atau cedera reperfusi. Kadang2, oksigenasi membran
ekstrakorporeal temporer dapat diperlukan. Bronkhoskopi yang sering dengan biopsi transbronkhial dan
lavage diperlukan untuk nmembedakan antara rejeksi dan infeksi. Bakteri nosokomial gram negatif,
CMV, kandida, dan Aspergillus serta Pneumocystis carinii merupakan patogen2 umum. Komplikasi
bedah postoperatif lainnya mencakup kerusakan pada saraf frenik, vagus, dan saraf laring rekuren kiri.

ANESTESIA UNTUK BEDAH ESOFAGUS


Pertimbangan preoperatif

Page 19 of 21

19

Indikasi umum untuk bedah esofagus mencakup tumor, refluks gastroesofageal dan gangguan motilitas
(akhalasia). Prosedur bedah mencakup endoskopi sederhana, dilatasi esofagus, esofagomiotomi servikal,
esofagomiotomi distal torakoskopik atau terbuka, esofagektomi tumpul, dan juga reseksi esofageal en
block.
Karsinoma sel skuamosa menempati sebagian besar tumor esofagus, adenoma karsinoma kurang umum,
sedangkan tumor-tumor jinak (leiomioma) jarang.
Refluks gastroesofageal diberi tindakan bedah jika esofagitis refrakter terhadap manajemen medis atau
mengakibatkan komplikasi-komplikasi misalnya striktura, aspirasi paru kambuhan, atau esofagus Barrett
(epitel kolumner).
Pertimbangan anestetik
Tanpa memperhatikan prosedur, pertimbangan anestetik umum bagi pasien-pasien penderita penyakit
esofagus adalah risiko aspirasi paru. Hal ini dapat diakibatkan oleh obstruksi, perubahan motilitas, atau
fungsi sfingter yang abnormal. Pada kenyataanya, sebagian besar pasien secara tipikal mengeluhkan
disfagia, heartburn, regurgitasi, batuk dan/atau mengi ketika berbaring mendatar. Dispnea pada eksersi
juga dapat mencolok ketika aspirasi kronis mengakibatkan fibrosis paru.
Pertimbangan harus diberikan untuk pemberian metoklopramide, blocker H2, atau inhibitor proton-pump
sel parietal preoperatif; penghisapan nasogastrik dalam keadaan terjaga juga dapat sangat membantu
dalam mengurangi risiko aspirasi.
Selama pendekatan transhiatal, otot-otot retraktor substernal dan diafragmatik dapat berinterferensi
dengan fungsi jantung.
Meskipun biasanya pada sebagian besar kasus risiko aspirasi kemungkinan berkurang sesudah
pembedahan, pasien umumnya harus diekstubasi ketika sadar sepenuhnya. Ventilasi postoperatif harus
dipertimbangkan bagi pasien-pasien yang mengalami esofagektomi. Komplikasi bedah postoperatif
mencakup kerusakan pada saraf frenik, vagus, dan saraf laring rekuren kiri.

ANESTESIA UNTUK BEDAH PENGURANGAN VOLUME PARU


Banyak pasien penderita penyakit paru obstruksi kronis berat diberi tindakan dengan LVRS (Lung
Volume Reduction Surgery) sebagai bagian dari NETT (National Emphysema Treatment Trial), yaitu
suatu uji-klinik multi-senter ya ng dirandom mengenai terapi medis biasa vs terapi medis biasa plus
LVRS, atau sebagai bagian dari perawatan klinik rutin. NETT dihentikan karena tidak mempunyai efikasi
dari LVRS tapi beberapa dokter bedah dan pasien yakin akan efikasi teknik ini.
EVALUASI PREANESTETIK
merupakan keharusan bahwa pasien harus diperiksa oleh ahli anestesiologi sebelum pembedahan, dimana
pada saat tersebut penelaahan riwayat dan pemeriksaan fisik yang cermat harus dilakukan. Selama
evaluasi informasi yang harus diperoleh mencakup riwayat anestetika sebelumnya, apakah pasien
mempunyai saluran pernafasan yang sulit atau tidak, dan keadaan darurat yang mungkin abnormal.
Pernafasan baseline dan kapasitas respirasi harus ditinjau.
Penting bagi pasien dan anggota keluarganya untuk memahami bahwa prosedurnya panjang dan
mencakup pemasangan selang intravaskuler, induksi anestesia, pemasangan selang endotrakheal, inisiasi
ventilasi mekanik, pemposisian pasien, dan keadaan darurat (dan mungkin ekstubasi) dengan pemulihan
yang dimulai di PICU atau di ICU.
Ahli anestesiologi harus menggunakan kesempatan ini untuk menguraikan penggunaan dan pentingnya
analgesia epidural ke pasien, yang lebih disukai dengan memungkinkan pasien kesempatan untuk menjadi
familiar dengan alat PCA yang dapat digunakan dengan rute epidural atau intravenus pada pemberian
opioid.
Pasien harus melanjutkan semua medikasi sampai dan termasuk pagi hari saat pembedahan yang
mencakup medikasi jantung (beta blocker, calcium channel blocker) dan medikasi paru (bronkhodilator).
Pentingnya spirometri insentif, batuk, dan pernafasan-dalam postoperatif harus ditekankan. penggunaan
inhaler yang benar pada interval yang tepat harus ditinjau.

PERTIMBANGAN ANESTETIK

Page 20 of 21

20

Pengukuran saluran pernafasan, derajat kegagalan respirasi dengan referensi khusus pada komponen
penyakit bullosa, derajat hiperinflasi, kebutuhan oksigen, dan derjat hiperkapnia saat istirahat mempunyai
peran khusus bagi ahli anestesiologi.
Sebelum induksi, ahli anestesiologi juga harus memastikan bahwa ventilator pada mesin anestetik mampu
melakukan beberapa cara ventilasi yang berbeda, semua mampu mencapai waktu ekspirasi yang lama,
aliran gas yang tinggi, dan ventilasi yang dikontrol oleh tekanan. Harus tersedia bronkhoskopi fiber optik.
Semua medikasi preoperatif dilanjutkan seperti telah dibahas, dan obat-obat sedatif dihindari atau
diberikan dalam dosis minimal dan dipantau dengan semestinya.
Dalam hal monitor, kateterisasi arteri perifer dan kateterisasi vena sentral dengan atau tanpa PAC harus
dilakukan sebelum induksi atau segera sesudahnya. Ekhokardigrafi transesofageal harus dipertimbangkan
jika ekhokardiogram transtorasik tidak adekuat dan pada semua pasien yang tidak stabil secara
hemodinamis.
MAINTENAN ANESTESIA
Maintenan anestesia sering tercapai dengan senyawa-senyawa inhalasi atau intravenus. Anestesia
intravenus total sangat bermanfaat, terutama jika propofol atau senyawa-senyawa short-acting lainnya
digunakan untuk memungkinkan ekstubasi cepat postoperatif. Senyawa pengeblok neuromuskuler yang
mudah dipulihkan dan direkomendasikan.
MANAJEMEN POSTOPERATIF
Pasien-pasien yang mempunyai LRVS harus dirawat di lokasi yang pemantauannya dan petugasnya
memadai,yaitu di PACU atau ICU. Pasien-pasien yang telah diekstubasi, ventilasi non-invasif dengan
BiPAP (tekanan positif saluran pernafasan bilevel) harus dipertimbangkan untuk pasien-pasien dengan
PaCO2 >70 mmHg. Inotrop harus dipertimbangkan untuk pengobatan hipotensi yang timbul pada pasienpasien yang sekunder terhadap anestetika epidural. Analgesia epidural torasik direkomendasikan secara
kuat untuk pasien-pasien yang mempunyai LVRS. Alternatif untuk penggunaan analgesia epidural
mencakup blok saraf interkostal atau paravertebral dan digunakan opioid intravenus baik dengan PCA
atau bolus intermiten disertai dengan konversi ke opioid oral di dalam 24-72 jam pertama postoperatif.
-------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

Page 21 of 21

21

Anda mungkin juga menyukai