Anda di halaman 1dari 5

RIZQI AMELIA NURAGA

22010112210046

RESUME ANAK LAKI-LAKI UMUR 11 TAHUN 8 BULAN


DENGAN THALASEMIA BETA MAYOR, GIZI BAIK, PERAWAKAN SANGAT
PENDEK
1. IDENTITAS
Nama penderita
: An. SNS
Umur/Tanggal lahir : 11 tahun 8 bulan/ 16 Desember 2002
Jenis kelamin
: Perempuan
Pendidikan
: Sekolah kelas 3 SD
Alamat
: Kendal,
MRS
: 6 September 2014
No CM
: B253510
2.1 DATA DASAR
Alloanamnesis dengan ibu pasien pada tanggal 9 September 2014 pukul 08.00 WIB di
Bangsal Anak C1L1 dan catatan medik RSUP Dr. Kariadi Semarang
a. Keluhan Utama
Pucat
b. Riwayat Penyakit Sekarang
Anak didiagnosis menderita thalasemia sejak usia 9 bulan. Kemudian anak rutin
kontrol dan mendapat transfusi setiap bulan di RSUP Dr. Kariadi Semarang. Sejak usia
2 tahun anak mendapat obat exjade. Anak mendapat obat feriprox sirup pada bulan
April 2014, namun karena perut anak sakit dan anak merasa tidak kuat meminum obat
tersebut maka pemberian dihentikan. Saat ini anak datang untuk transfusi dengan
keluhan pucat, demam (-), tanda perdarahan (-).
c. Riwayat Penyakit Dahulu
Diare (+) dan demam (+) saat anak umur 9 bulan
d. Riwayat Keluarga
Tidak ada keluarga yang mengeluhkan sakit seperti pasien
e. Riwayat Sosial Ekonomi
Kesan : sosial ekonomi kurang
2.2 DATA KHUSUS
a. Riwayat Perinatal
Prenatal : Periksa kehamilan di bidan, ANC>4x, TT (+) 2x , perdarahan selama
kehamilan (-), trauma (-), sakit selama hamil (-). Konsumsi tablet Fe (+),
vitamin (+), tidak pernah mengkonsumsi obat di luar resep dokter.
Natal
: Lahir seorang bayi perempuan dari ibu G1P1A0, usia kehamilan cukup bulan,
lahir spontan ditolong oleh bidan, lahir langsung menangis, biru (-), kuning (-),
kejang (-), BBL= 3000 gram, PBL lupa
Post natal :Dikatakan oleh bidan anak sehat.
b. Riwayat Makan dan Minum
Kesan : ASI tidak eksklusif, kualitas kurang, kuantitas cukup
c. Riwayat Imunisasi
Imunisasi dasar lengkap sesuai usia
d. Riwayat Pertumbuhan dan Perkembangan Anak
Pertumbuhan : gizi baik, perawakan sangat pendek
Perkembangan : sesuai usia
e. Riwayat Keluarga Berencana Orang Tua
Ibu menggunakan metode MOW

2.3 PEMERIKSAAN FISIK


Tanggal 09 September 2014 pukul 08.30 WIB di Bangsal Anak C1L1 RSUP Dr. Kariadi
Semarang.
Keluhan
: Pucat
Kesan umum : Sadar, aktif, pucat (+), perut membesar (+)
TANDA VITAL
Umur
: 11 tahun 8 bulan
TD
: 100/70
Jenis kelamin : laki-laki
Suhu
: 36,0oC
BB
: 23 kg
Nadi
: 92x/menit
TB
: 123 cm
RR
: 24x/menit
LILA
: 15,5 cm
KEADAAN TUBUH
Anemi
(+)
Sianotik (-)
Ikterik
Sklera ikterik (-/-)
Kulit ikterik (-)

KEPALA
Lingkar kepala
UUB
Mata

Turgor

Kembali cepat

Telinga

Discharge (-/-), nyeri


tekan tragus (-/-)

Tonus

Normotonus

Hidung

Discharge (-/-), epistaksis


(-/-), nafas cuping (-/-)

Rambut

Hitam, mudah dipilah,


tidak mudah dicabut
Petechie (-), ikterik (-),
sawo matang
(-)

Bibir

Sianosis (-), pucat (+),


kering (-)
Perdarahan (-),
sianosis (-)
Sianosis (-),stomatitis (-),
pucat (+)

Kulit
Edema

Serebral Kejang (-)


Dispneu (-) retraksi (-)

Mukosa
Mulut
Lidah
Gigi geligi
Tenggorok
Leher

Mesosefal
Sudah menutup sempurna
Konjungtiva palpebra
anemis (+/+),
Sklera ikterik (-/-),

Normoglosi
Karies (-), gusi berdarah
(-)
Tonsil T1 - T1, faring
hiperemis (-)
Pembesaran nnll (-/-),

THORAX
PARU-PARU
Inspeksi
: Simetris statis dan dinamis
Palpasi
: Stem fremitus kanan = kiri
Perkusi
: Sonor di seluruh lapangan paru
Auskultasi : SD vesikuler (+/+)
ST ronkhi (-/-) ; wheezing (-/-) ; hantaran (-/-)

JANTUNG
Batas kiri :
Batas kanan:
Thrill
:
Aktivitas :

SIC V 2 cm Linea Midclavicula Sinistra


IRAMA
SIC II Linea Parasternal dextra
Pulmonal: P1 < P2
(-)
Mitral : M1 > M2
BJ I-II normal, gallop (-)
Aorta : A1 < A2
bising (-)
ABDOMEN :
Inspeksi
: cembung, venektasi (-)
Auskultasi : Bising usus (+) normal
Perkusi
: timpani, pekak sisi (+) N, pekak alih (-)
Palpasi
: Hepar
: teraba 3 cm BAC, tepi tajam, permukaan rata, konsistensi kenyal
Lien
: Schuffner 4
Nyeri tekan (-)
KELENJAR GETAH BENING
Pembesaran nnll (-/-)

ALAT KELAMIN : laki-laki, tidak ada kelainan


ANGGOTA GERAK
Superior
Inferior
Akral Dingin
-/-/Capp Refill
Sianosis
Pucat
Ikterik
Ptechiae
Tonus

< 2 / < 2
-/+/+
-/-/normotonus

< 2 / < 2
-/+/+
-/-/Normotonus

2.4 STATUS ANTROPOMETRI


Kesan : gizi baik, perawakan sangat pendek, mesosefal.
2.5 LAIN-LAIN
Pemeriksaan Laboratorium
Hematologi (03 September 2014)
Hemoglobin
:5,0
gr%
(11,5 14,8)
Hematokrit
:13,9
%
(37 - 44)
3
Eritrosit
:2,1
juta / mm
(3,1 5,4)
MCV
:65,1
fl
(77 95)
MCH
:23,3
pg
(24 30)
MCHC
:35,8
g/dL
(29 36)
3
3
Leukosit
:1,09 x 10
/mm
(5,0 13,5 x 103)
3
Trombosit
:114.700
/mm
(150 400 ribu/mm3)
RDW
:31,7
%
(11,6 14,8)

2.6 DAFTAR MASALAH


NO

Problem aktif

Tgl

1.
2.

Pucat 6
Konjungtiva palpebra
pucat 6
Lien Schuffner 4 6
Hepar teraba 3 cm BAC
6
Hb=5,0 gr% 6
Thalasemia beta mayor
Gizi baik, perawakan
sangat pendek

4-8-2014
4-8-2014

3.
4.
5.
6.
7.

2.7 ASSESMENT

4-8-2014
4-8-2014
4-8-2014
4-8-2014
4-8-2014

Problem Pasif

Tgl

*L
*L
*L
*L
*L
*L
*H

1. Thalasemia beta mayor


2. Gizi baik, perawakan sangat pendek
2.8 INITIAL PLANS
1. Ass
: Thalasemia beta mayor
IP Dx
S :O:IP Rx

: infus NaCl 0,9% 720/30/8 tpm makro


Usaha WE 2 kolf
Exjade 500 mg/24 jam
Vitamin C 50 mg/24 jam
Asam folat 1 mg/24 jam
IP Mx
: keadaan umum, tanda tanda vital, Hb post transfusi
IP Ex
:
- Menjelaskan kepada orang tua pasien hasil laboratorium anak, Hb anak = 5 dan anak
membutuhkan transfusi.
- Menjelaskan kepada orang tua pasien mengenai efek samping transfusi berulang.
2. Ass
: Gizi baik, perawakan sangat pendek
IP Dx
S :O : mid parental height, bone age
IP Rx
: Diet biasa 3x /hari
Susu 3x/hari
IP Mx
: Akseptibilitas diet, TB, BB
IP Ex
:
- Menjelaskan kepada orang tua pasien tentang kondisi anak, TB anak kurang bila
dibandingkan dengan umurnya.
- Menjelaskan kepada orang tua mengenai pemeriksaan lebih lanjut untuk mengetahui
penyebab perawakan sangat pendek pada anak, dengan mengukur tinggi badan ayah dan
ibu serta melakukan pemeriksaan radiologi (bone age).
- Menjelaskan kepada orang tua pasien untuk memantau gizi anak melalui makanan yang
dikonsumsi.