Anda di halaman 1dari 5

YURISAL AKHMAD DANY

22010113210128

RESUME ANAK PEREMPUAN UMUR 11 TAHUN 5 BULAN


DENGAN SUSPEK IDIOPATIK TROMBOSITOPENI PURPURAE DAN GIZI BAIK
PERAWAKAN NORMAL
1. IDENTITAS
Nama penderita
: An. NF
Umur/Tanggal lahir : 11 tahun 5 bulan/ 17 Maret 2003
Jenis kelamin
: Perempuan
Pendidikan
: Sekolah kelas 3 SD
Alamat
: Sedan, Rembang
MRS
: 27 Agustus 2014
No CM
: C462201
2.1 DATA DASAR
Alloanamnesis dengan ibu pasien pada tanggal 4 September 2014 pukul 15.00 WIB di
Bangsal Anak C1L1 dan catatan medik RSUP Dr. Kariadi Semarang
a. Keluhan Utama
Lebam kebiruan di tubuh
b. Riwayat Penyakit Sekarang
Anak didiagnosis suspek ITP sejak 10 bulan yang lalu berdasarkan hasil BMP di
RSUP Dr, Kariadi, Semarang dan telah mendapatkan terapi berupa transfusi dan
Metilprednisolon. Sejak saat itu anak telah dirawat sebanyak 6x karena
trompositopenia dan mendapatkan transfusi TC. 2 minggu sebelum masuk rumah
sakit muncul bintik merah seperti digigit nyamuk (+), gusi berdarah (-), BAB hitam
(-). Saat ini muncul lebam kebiruan di tubuh anak. Anak dibawa kontrol oleh orang tua
ke RSDK.
c. Riwayat Penyakit Dahulu
Ameloblastoma (+) 14 bulan yang lalu
d. Riwayat Keluarga
Tidak ada keluarga yang mengeluhkan sakit seperti pasien
e. Riwayat Sosial Ekonomi
Kesan : sosial ekonomi kurang
2.2 DATA KHUSUS
a. Riwayat Perinatal
Prenatal : Periksa kehamilan di bidan, ANC>4x, TT (+) 2x , perdarahan selama
kehamilan (-), trauma (-), sakit selama hamil (-). Konsumsi tablet Fe(+),
vitamin (+), tidak pernah mengkonsumsi obat diluar resep dokter.
Natal
: Lahir seorang bayi perempuan dari ibu G4P3A0,usia kehamilan cukup bulan,
lahir spontan ditolong oleh bidan, lahirlangsung menangis, biru (-), kuning (-),
kejang (-), BBL= 2700 gram, PBL lupa
Post natal :Dikatakan oleh bidan anak sehat.
b. Riwayat Makan dan Minum
Kesan : ASI eksklusif, kualitas cukup, kuantitas cukup
c. Riwayat Imunisasi
Imunisasi dasar lengkap sesuai usia
d. Riwayat Pertumbuhan dan Perkembangan Anak
Pertumbuhan : gizi baik, perawakan normal
Perkembangan :sesuai usia
e. Riwayat Keluarga Berencana Orang Tua

Ibu menggunakan KB suntik 3 bulan


2.3 PEMERIKSAAN FISIK
Tanggal 4 September 2014 pukul 15.00 WIB di Bangsal Anak C1L1 RSUP Dr.Kariadi
Semarang.
Keluhan
: Lebam kebiruan di tubuh
Kesan umum : Sadar, kurang aktif, pucat (-), perut membesar (+)
TANDA VITAL
Umur
: 11 tahun 5 bulan
TD
: 100/70
Jenis kelamin : Perempuan
Suhu
: 36,0oC
BB
: 34 kg
Nadi
: 78x/menit
TB
: 137 cm
RR
: 20x/menit
KEADAAN TUBUH
Anemi
(-)
Sianotik (-)
Ikterik
Sklera ikterik(-/-)
Kulit ikterik(-)

KEPALA
Lingkar kepala
UUB
Mata

Turgor

Kembali cepat

Telinga

Discharge (-/-),nyeri
tekan tragus (-/-)

Tonus

Normotonus

Hidung

Discharge (-/-), epistaksis


(-/-), nafas cuping (-/-)

Rambut

Hitam, mudah dipilah,


tidak mudah dicabut
Petechie (+), ikterik (-),
sawo matang, purpura (+)
(-)

Bibir

Sianosis (-), pucat(+),


kering(-)
Perdarahan (-),
sianosis(-)
Sianosis (-),stomatitis (-),
pucat (-)

Kulit
Edema

Serebral Kejang (-)


Dispneu (-)retraksi(-)

Mukosa
Mulut
Lidah
Gigi geligi
Tenggorok
Leher

Mesosefal
Sudah menutup sempurna
Konjungtiva palpebra
anemis (-/-),
Sklera ikterik (-/-),

Normoglosi
Karies(-), gusi berdarah
(-)
Tonsil T1 - T1, faring
hiperemis(-)
Pembesaran nnll (-/-),

THORAX
PARU-PARU
Inspeksi
: Simetris statis dan dinamis
Palpasi
: Stem fremitus kanan = kiri
Perkusi
: Sonor di seluruh lapangan paru
Auskultasi : SD vesikuler (+/+)
ST ronkhi (-/-) ; wheezing (-/-) ; hantaran (-/-)

JANTUNG
Batas kiri :
Batas kanan:
Thrill
:
Aktivitas :

SIC V 2cm Linea Midclavicula Sinistra


SIC II Linea Parasternal dextra
(-)
BJ I-II normal, gallop (-)
bising (-)
ABDOMEN :
Inspeksi
: cembung, venektasi (-)
Auskultasi : Bising usus(+) normal
Perkusi
: timpani, pekak sisi(+) N, pekakalih(-)
Palpasi
: Hepar
: Tak teraba
Lien
:Schuffner 4
Nyeri tekan(-)
KELENJAR GETAH BENING
Pembesaran nnll (-/-)

IRAMA
Pulmonal: P1 < P2
Mitral : M1 > M2
Aorta : A1 < A2

ALAT KELAMIN : perempuan, tidak ada kelainan


ANGGOTA GERAK
Superior
Inferior
Akral Dingin
-/-/Capp Refill
Sianosis
Pucat
Ikterik
Ptechiae
Tonus

< 2 / < 2
-/-/-/+/+
normotonus

< 2 / < 2
-/-/-/+/+
Normotonus

2.4STATUS ANTROPOMETRI
Kesan : gizi baik, perawakan normal,mesosefal.
2.5 LAIN-LAIN
Pemeriksaan Laboratorium
Hematologi (27 Agustus 2014)
Hemoglobin
:10,8
gr%
Hematokrit
:31,1
%
Eritrosit
:4,1
juta / mm3
MCV
:75,1
fl
MCH
:26,0
pg
MCHC
:34,7
g/dL
3
Leukosit
:7,4 x 10
/mm3
Trombosit
:6000
/mm3
RDW
:13,8
%

(11,5 14,8)
(37 - 44)
(3,1 5,4)
(77 95)
(24 30)
(29 36)
(5,0 13,5 x 103)
(150 400 ribu/mm3)
(11,6 14,8)

2.6 DAFTAR MASALAH


NO

Problem aktif

Tgl

Problem Pasif

Tgl

1.

Lebam kebiruan di
tubuh 6
Petechie (+) di keempat
ekstremitas 6
Lien Schuffner 4 6
Trombositopenia (6000
sel/mm) 6
BMP (10 bulan yang
lalu) 6
Suspek ITP

4-9-2014

Sosial
ekonomi
kurang
Riw. Ameloblastoma

4-9-2014

2.
3.
4.
5.
6.

2.7 ASSESMENT

4-9-2014
4-9-2014
4-9-2014
4-9-2014
4-9-2014

4-9-2014

*L
*L
*L

*L

1. Suspek ITP
DD/ Keganasan Hematologi
2. Gizi baik, perawakan baik
2.8 INITIAL PLANS
1. Ass
: Suspek ITP
DD/ Keganasan Hematologi
IP Dx
S:O : BMP evaluasi, diff count, GDT
IP Rx
: infus D5 NS 480/20/5 tpm makro
Usaha transfusi PRC
Usaha transfusi TC
IP Mx
: keadaan umum, tanda tanda vital, perdarahan
IP Ex
:
- Menjelaskan kepada orang tua pasien tentang penyakit yang diderita oleh pasien.
- Menjelaskan kepada orang tua pasien tentang tatalaksana lebih lanjut beriku prognosis
penyakit tersebut.
- Menjelaskan kepada orang tua bahwa anak perlu dievaluasi pemeriksaan sumsum tulang
untuk menegakan diagnosa.
2. Ass
: Gizi baik, perawakan baik
IP Dx
S :O :IP Rx
: Diet biasa 3x /hari
Susu 3x/hari
IP Mx
: Akseptibilitas diet, TB, BB
IP Ex
:
- Menjelaskan kepada orang tua pasien untuk memantau gizi anak melalui makanan yang
dikonsumsi.