Hasil Pemeriksaan
2/4/08
KU : CM, sesak (+), batuk (+)
BB : 13,5 kg
TB : 116 cm
TD : 110/80 mmHg
N : 92 x/menit
R : 32 x/menit
T : 36,5oC
SaO2 : 93%
Keadaan umum:
Gizi : buruk
Kesadaran : CM
Keadaan sakit : berat
Cyanosis : ringan
Dyspneu : Ringan
Dehidrasi : tidak
Edema : tidak
Bentuk badan : simetris
Cara berbaring & mobilitas : tidak dalam letak
paksa
Cara berjalan : tidak ada kelainan
Habitus : tidak ada kelainan
Pemeriksaan Khusus:
Kulit : tidak ada kelainan
KGB : teraba d = 0,5 1 cm, bilateral, NT (-)
Kepala : tidak ada kelainan
Mata : conjunctiva tidak anemis, sclera tidak
ikterik
Hidung : PCH (-)
Telinga : sekret (-)
Mulut : POC (-), Tonsil T1-1 tenang
Leher : retraksi suprasternal (-)
Dada : bentuk dan gerak simetris, retraksi IC (-)
Paru-paru :
Depan :
I : retraksi IC -/P : VF mulai ICS IV sinistra
P : dullness mulai ICS IV sinistra
A : VBS me mulai ICS IV sinistra
Crackles +/+, slem +/+,
wheezing -/Belakang :
I : retraksi IC -/P : VF mulai v. Th. VI sinistra
P : dullness mulai v. Th. VI sinistra
3/4/08
Thorax foto :
Kesan : TB paru lama, aktivitas ?
KU : CM, sesak <<, batuk (+)
BB : 13,5 kg
TB : 116 cm
TD : 110/80 mmHg
N : 110 x/menit
R : 28 x/menit
T : 36,5oC
Pemeriksaan Khusus:
Kepala : rambut hitam, tidak mudah dicabut,
conjunctiva tidak anemis, sclera tidak ikterik,
PCH (-), POC (-)
Leher : retraksi suprasternal (-), KGB colli
teraba d = 0,5 1 cm, multiple, bilateral, NT (-),
mobile
Pengobatan :
Pertahankan suhu 36,5 oC
37,5 oC
O2 lembab 2L/menit
nasal bila sesak
Infus larutan 4
gtt/menit/micro
Ampicillin 4 x 700 mg i.v
Gentamycin 1 x 70 mg i.v
vit. A 200.000 IU hari 1,
2, 14
Asam folat 1 x 1 mg p.o
Diet 75 kkal/kgBB tdd
8 x 125 cc per sonde
12.40
18.00
Pengobatan :
Pertahankan suhu 36,5 oC
37,5 oC
O2 lembab 2L/menit
nasal
Infus larutan 1:4 untuk
obat 4 gtt/menit/micro
Ampicillin 4 x 700 mg i.v
Gentamycin 1 x 70 mg i.v
vit. A 200.000 IU hari 1,
2, 14
Asam folat 1 x 1 mg p.o
Pemeriksaan Khusus:
Kepala : rambut hitam, tidak mudah dicabut,
conjunctiva tidak anemis, sclera tidak ikterik,
PCH (-), POC (-)
4/4/08
Kesan :
Empiema sinistra minimal
e.c. TB + susp. MDR TB +
susp. drug-induced hepatitis
e.c. OAT + hiponatremi +
malnutrisi berat
Pemeriksaan Khusus:
Kepala : rambut hitam, tidak mudah dicabut,
conjunctiva tidak anemis, sclera tidak ikterik,
PCH (-), POC (-)
Leher : retraksi suprasternal (-), KGB colli
teraba d = 0,5 1 cm, multiple, bilateral, NT (-),
mobile
Dada : bentuk dan gerak simetris, retraksi IC (-)
Pengobatan :
Pertahankan suhu 36,5 oC
37,5 oC
O2 lembab 2L/menit
nasal
Infus larutan 1:4 untuk
obat 4 gtt/menit/micro
Ampicillin 4 x 700 mg i.v
Gentamycin 1 x 100 mg
i.v
5/4/08
Paru-paru :
Depan :
I : retraksi IC -/P : VF mulai ICS IV sinistra
P : dullness mulai ICS IV sinistra
A : VBS me mulai ICS IV sinistra
Crackles +/+, slem +/+,
wheezing -/Belakang :
I : retraksi IC -/P : VF mulai v. Th. VI sinistra
P : dullness mulai v. Th. VI sinistra
A : VBS me mulai v. Th.VI sinistra
Crackles +/+, slem -/+,
wheezing -/Jantung : BJ murni regular
Abdomen : datar, lembut, retraksi epigastrium
(-), H/L tidak teraba, BU (+) Normal
Anus, rectum : baggy pants (-), tidak ada
kelainan
Neurologi :
RF : APR +/+, KPR +/+
RP : Babinski -/-, Chaddock -/Extremitas : akral hangat, capillary refill < 2
Pengobatan :
Pertahankan suhu 36,5 oC
37,5 oC
O2 lembab 2L/menit
nasal
Infus larutan 1:4 untuk
obat 4 gtt/menit/micro
Ampicillin 4 x 700 mg i.v
Gentamycin 1 x 100 mg
i.v
vit. A 200.000 IU hari 1,
2, 14
Asam folat 1 x 5 mg p.o
vit. B complex 1 x 1 tab
Curcuma 3x1 tab p.o
Ethambutol 1x250 mg p.o
Streptomycin 1x250 mg
i.m
Diet 80 kkal/kgBB/hari
1100 kkal/hari
Pemeriksaan Khusus:
Kepala : rambut hitam, tidak mudah dicabut,
conjunctiva tidak anemis, sclera tidak ikterik,
PCH (-), POC (-)
Leher : retraksi suprasternal (-), KGB colli
teraba d = 0,5 1 cm, multiple, bilateral, NT (-),
mobile
Dada : bentuk dan gerak simetris, retraksi IC (-)
Paru-paru :
Depan :
I : retraksi IC -/P : VF mulai ICS IV sinistra
KU: CM
T: 110/70 mmhg
N: 86 kali/menit
R: 32 kali/menit
S: 36.5oC
Kepala
Konjungtiva tidak anemis, Sklera tidak ikterik
PCH (-), POC (-)
Leher
Retraksi suprasternal (-)
KGB colli 0.5-1 cm, multipel, mobile, kenyal
Cor
Bunyi jantung murni reguler
Pulmo
VBS menurun mulai ICS IV Sinistra
Crackles +/+, Wheezing - /Abdomen
Datar,lembut, retraksi epigastrium (-),
Hepar/Lien tidak teraba, Bising usus (+) Normal
Ekstrimitas
Akral hangat, Capillary refill < 2 detik
ML 3x, sisa MC
Pengobatan :
Pertahankan suhu 36,5 oC
37,5 oC
O2 lembab 2L/menit
nasal
Infus larutan 1:4 untuk
obat 4 gtt/menit/micro
Ampicillin 4 x 700 mg i.v
Gentamycin 1 x 100 mg
i.v
vit. A 200.000 IU hari 1,
2, 14
Asam folat 1 x 5 mg p.o
vit. B complex 1 x 1 tab
Curcuma 3x1 tab p.o
Ethambutol 1x250 mg p.o
Streptomycin 1x250 mg
i.m
Diet 80 kkal/kgBB/hari
1100 kkal/hari
ML 3x, sisa MC
7/4/08
KU : CM
T : 110/70 mmhg
N : 92 kali/menit
R: 26 kali/menit
S: 36.6oC
Kepala
Konjungtiva tidak anemis
Sklera tidak anemis
PCH (-), POC (-)
Leher
Retraksi suprasternal (-)
KGB colli 0.5-1.5 cm multipel, bilateral,
mobile, kenyal
Thorax
Bentuk dan gerak simetris
Cor
Bunyi jantung murni reguler
Pulmo
Depan
Inspeksi: Retraksi interkostal
Palpasi : VF menurun mulai ICS IV kiri
Perkusi : Dull mulai ICS V kiri
Auskulatasi: VBS menurun mulai ICS V kiri
Crackles -/+, Slem -/+, Wheezing
-/Belakang
Inspeksi: Retraksi interkostal
Palpasi : VF menurun mulai ICS IV kiri
Perkusi : Dull mulai ICS VI kiri
Auskulatasi: VBS menurun mulai ICS VI kiri
Crackles -/+, Slem -/+, Wheezing
-/Abdomen
Retraksi epigastrium (-), datar lembut,
Hepar/lien tidak teraba, Bising usus (+) normal.
Ekstrimitas
Akral hangat, cafillary refill < 2 detik
Kesan
Empyema Tuberkulosis
Thorax sinistra susp. MDRTB + Drug induced
hepatitis OAT + Malnutrisi
berat
Usul Pemeriksaan
Periksa Na, K, Thorax AP
dan lain-lain.
SGOT dan SGPT
Pengobatan :
Pertahankan suhu 36,5 oC
37,5 oC
O2 lembab 2L/menit
nasal
Infus larutan 1:4 untuk
obat 4 gtt/menit/micro
Ampicillin 4 x 700 mg i.v
Gentamycin 1 x 100 mg
i.v
vit. A 200.000 IU hari 1,
2, 14
Asam folat 1 x 5 mg p.o
vit. B complex 1 x 1 tab
Curcuma 3x1 tab p.o
Ethambutol 1x250 mg p.o
Streptomycin 1x250 mg
i.m
Diet 80 kkal/kgBB/hari
1100 kkal/hari
ML 3x, sisa MC