BAB 3

LAPORAN KASUS
3.1. IDENTITAS PASIEN
Nama

: Tn. NI

Umur

: 60 Tahun

Jenis Kelamin

: Laki - Laki

Alamat

: Lancang KB Tanjong

Pekerjaan

: Petani

Agama

: Islam

Suku

: Aceh

No. Rekam Medis

: 06544

Ruang Rawatan

: Rawat Inap Penyakit Dalam Pria (RPDP)

3.2. ANAMNESA
Keluhan Utama : Perut membesar
Telaah : Hal ini dialami oleh pasien lebih kurang 1 tahun ini dan dirasakan membesar
secara perlahan lahan. Pasien juga mengeluhkan mual dan muntah dalam beberapa
bulan belakangan ini dan semakin memberat dalam 1 minggu ini. Selain itu juga pasien
tidak memiliki nafsu makan dan cepat lelah. Pasien merasakan perut terasa cepat penuh
dan gembung bila diisi makanan sedikit saja. Rasa sesak nafas disangkal oleh pasien.
Pasien mengeluhkan sulit untuk BAB dalam 3 bulan belakang ini. Riwayat BAB
berdarah disangkal oleh pasien. Warna BAB pasiennya biasanya kuning gelap. Nyeri
perut dirasakan pasien hilang timbul. BAK dalam batas normal.
Selain itu pasien juga mengeluhkan mata dan kulitnya berwarna kuning yang dirasakan
bertambah berat dalam 3 bulan belakang ini.
Kedua kaki pasien bengkak sudah sejak 2 bln ini. Nyeri (-), merah (-), panas (-).

22

Pasien juga mengeluhkan demam yang hilang timbul. Hal ini dirasakan pasien dalam 2
minggu belakangan ini.
Riwayat minum alcohol disangkal pasien.
Riwayat Penyakit Terdahulu : Pasien pernah menderita sakit kuning.
Riwayat Penyakit Keluarga : Riwayat keluarga yang memiliki riwayat penyakit seperti
pasien disangkal.
Riwayat Sosial Ekonomi : Pasien bekerja sebagai petani sawah. Kesan social ekonomi
pasien adalah ekonomi menengah ke bawah.
3.3. PEMERIKSAAN FISIK
Tanda Vital
Kesadaran

CM

Nadi

87 x/i

Tekanan Darah

130/80 mmHg

Temperatur

Aksila : 37,5C

Pernafasan
BB
Lingkar Perut

24 x/i
85 kg
86 cm

Kulit : bewarna kuning

Kepala dan Leher : TVJ R-2 cmH20, Trakea medial, Pembesaran KGB (-), struma (-)
Telinga : Meatus aurikula externus dalam batas normal
Hidung : dalam batas normal
Rongga Mulut dan Tenggorokan : dalam batas normal
Mata : Conjuntiva palpebra inferior pucat (+), sclera ikterik (+)
RC (+)/(+), Pupil isokor, ki = ka, 3 mm

Thorax
23

Inspeksi
Palpasi
Perkusi
Auskultas

Depan
Simetris Fusiformis
SF Ka = Ki
Sonor pada seluruh lapangan paru
SP : Vesikular pada seluruh

Belakang
Simetris Fusiformis
SF Ka = Ki
Sonor pada seluruh lapangan paru
SP : Vesikular pada seluruh

lapangan paru

lapangan paru

Jantung
Batas Jantung Relatif :

Atas

: ICR III

Kanan : Linea sternalis kanan

Kiri

: Linea midclavicularis kiri

Jantung : HR : 100 x/I, regular, M1 > M2, A2 > A1, P2 > P1, A2 > P2,
desah (-). Gallop (-)
Abdomen
Inspeksi

: Membesar simetris, tampak striae dan collateral vein.

Palpasi

: soepel, H/L/R : tidak teraba, nyeri tekan (-)

Perkusi

: beda, pekak hati (-), pekak beralih (+)

Auskultasi

: Peristaltik (+), double sound (+)

Punggung: Ballotement (-), tapping pain (-)

Ekstremitas: Superior : oedem (-)/(-), Inferior: oedem (+)/(+)

24

25

1.4.

PEMERIKSAAN PENUNJANG
Darah rutin : Hb 9,5 g/dl; Leukosit 5.900 /mm3, Ht : 27,2 %; Trombosit 90.000/mm3, MCV 91
fl; MCH 31,2 pg; MHC 33,3 g/dl (Anemia Mikrositik Hipokromik), Bilirubin Direct: 1,59;
Bilirubin Total: 2,05; Albumin: 2,23; HbsAg: +, HBeAg: +
RFT : Ureum 45 mg/dl Creatinin 0,7 mg/dl
LFT : SGOT 65 IU/L, SGPT 28 IU/L
Urinalisa
Warna: kuning pekat, Protein - , Billirubin (-), Urobilinogen normal.
Sedimen : Eritrosit 3-5 /lpb, Leukosit 0 - 1/lpb, Epitel 1-2/lpb
1.5.

DIAGNOSA
Sirosis Hepatis Decompensata + Anemia

1.6.

1.7.

PENATALAKSANAAN
-

Tirah baring

Diet Rendah Garam Tinggi Protein

Threeway

Inj. Furosemide 40 mg /8jam

Tab. Carpiaton 2 x 50mg

Tab. KSR 2 x 1

Tab. Methioson 3 x 1

Tab. Vit. B Compex 3x1

Pasang Kateter

PROGNOSIS
Dubia ad Malam

26

FOLLOW UP PASIEN
24 Agustus 2013
SUBJEKTIF

OBJEKTIF
: Asites (+)

ASSESMENT

TERAPI

Perut

TD

Sirosis Hepatis Threeway

bengkak,

130/80

pada

Decompensata

Inj. Furosemide

Kaki

mmHg

abdomen,

+ Anemia

1amp/8jam

bengkak,

HR: 80x/i

collateral

Tab. Carpiaton 2 x

Kulit kuning

RR: 20x/i

vein (+),

50mg

T: 37C

palmar eritem

Tab. KSR 2 x 1.

BB: 85 kg

(+),

Tab. Metioson 3 x 1.

LP: 86 cm

ekstremitas

Kateter terpasang.

superior
udem (+)

25 Agustus 2013
SUBJEKTIF

OBJEKTIF

ASSESMENT

TERAPI

Perut bengkak, TD : 130/80 Asites (+) pada Sirosis Hepatis Threeway

Kaki bengkak,

mmHg

abdomen,

Decompensata

Inj. Furosemide

Kulit kuning

HR: 80x/i

collateral vein

+ Anemia

1amp/8jam

RR: 20x/i

(+), palmar

Carpiaton 2 x 50mg

T: 37C

eritem (+),

KSR 2 x 1.

BB: 84,5 kg

ekstremitas

Metioson 3 x 1.

LP: 85,5 cm superior udem

Kateter terpasang.

(+)

27

26 Agusutus 2013
SUBJEKTIF

OBJEKTIF

ASSESMENT

TERAPI

Perut bengkak, TD : 130/80 Asites (+)

Sirosis Hepatis Threeway

Kaki bengkak,

mmHg

pada

Decompensata

Inj. Furosemide

Kulit kuning

HR: 80x/i

abdomen,

+ Anemia

1amp/8jam

RR: 20x/i

collateral

Carpiaton 3 x 50

T: 37C

vein (+),

mg

BB: 84,5 kg

palmar

KSR 2 x 1.

LP: 85,5 cm

eritem (+),

Metioson 3 x 1.

ekstremitas

Kateter

superior

terpasang.

udem (+)

27 Agustus 2013
SUBJEKTIF

OBJEKTIF

ASSESMENT

TERAPI

Perut bengkak, TD : 130/80 Asites (+)

Sirosis Hepatis Threeway

Kaki bengkak,

mmHg

pada

Decompensata

Inj. Furosemide

Kulit kuning

HR: 80x/i

abdomen,

+ Anemia

1amp/8jam

RR: 20x/i

collateral

Carpiaton 3 x 50

T: 37C

vein (+),

mg

BB: 84 kg

palmar

KSR 2 x 1.

LP: 85 cm

eritem (+),

Metioson 3 x 1.

ekstremitas

Kateter terpasang.

superior
udem (+)

28 Agustus 2013
28

SUBJEKTIF

OBJEKTIF

ASSESMENT

TERAPI

Perut bengkak, TD : 130/80 Asites (+)

Sirosis Hepatis PAPS

Kaki bengkak,

mmHg

pada

Decompensata +

Kulit kuning

HR: 80x/i

abdomen,

Anemia

RR: 20x/i

collateral

T: 37C

vein (+),

BB: 83,5 kg

palmar

LP: 84,5 cm

eritem (+),
ekstremitas
superior
udem (+)

29