Gambaran Keluhan Penyakit Muskuloskeletal pada Lanjut Usia
dan Faktor-Faktor yang Mempengaruhi di Kelurahan Grogol 1 dan Grogol 2 Kecamatan Grogol Petamburan Jakarta Barat Periode Mei 2015 Diisi oleh pewawancara Nomor kuesioner
Tempat / tanggal pengisian
Jawaban pada kuesioner ini akan dirahasiakan. Tidak ada jawaban benar ataupun salah.Mohon ibu/bapak menjawab dengan sejujur-jujurnya. Petunjuk Pengisian 1. Isilah titik titik pada tempat yang telah disediakan 2. Berilah tanda silang (X) pada salah satu nomor yang menjadi pilihan anda. Data umum responden 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7.
Nama Tanggal lahir Jenis kelamin Alamat Agama Pendidikan terakhir Status gizi Berat badan Tinggi badan IMT
: : :L/P : : : : : : :
Usia:
Kg Cm (diisi oleh pewawancara)
Data khusus responden
Keluhan Responden 1. Pernahkah anda mengalami keluhan-keluhan berikut dalam 3 bulan terakhir? (jawaban boleh lebih dari 1) Jika pernah, sudah berapa lama anda mengalami keluhan tersebut? Nyeri sendi, Kaku sendi, Sulit bergerak, Bengkak dan kemerahan pada sendi Berbunyi gemeretak, Perubahan bentuk sendi, Riwayat Keluarga 2. Apakah anggota keluarga anda ada yang mengalami keluhan penyakit sendi? Hubungan keluarga Ayah
Ada
Tidak
Ibu Kakak Adik
Riwayat Pekerjaan 3. Apakah anda bekerja? Tidak bekerja / Ibu rumah tangga Bekerja 4. Anda bekerja sebagai apa? Pegawai kantoran, guru Ibu rumah tangga, buruh bangunan, pedagang Pekerja tambang, kuli angkut, petani Kebiasaan Merokok 5. Apakah anda memiliki kebiasaan merokok? Jika ya, sudah berapa lama merokok? Ya, lama merokok: Tidak 6. Bila ya, berapa batang rokok yang Anda habiskan dalam 1 hari? > 12 batang 7-12 batang 1-6 batang Aktivitas Fisik 7. Apakah anda rutin berolah raga? Ya
Tidak 8. Dalam 1 minggu, seberapa sering Anda berolah raga? < 3 kali per minggu 3 kali per minggu > 3 kali per minggu 9. Berapa lama durasi olahraga yang Anda lakukan? < 30 menit 30-90 menit > 90 menit Asupan Makanan Tinggi Kalsium 10. Riwayat mengonsumsi makanan-makanan tinggi kalsium sebagai berikut: Jarang (seminggu 1 kali)
Kadang (seminggu 3 kali)
Sering (seminggu 5 kali)
Sayur hijau (bayam, brokoli,
sawi hijau) Kacang kedelai, kacang tanah, tahu, tempe Ikan teri Susu, keju, yogurt Asupan MakananTinggi Vitamin D 11. Riwayat mengonsumsi makanan-makanan tinggi vitamin D sebagai berikut: Jarang (seminggu 1 kali) Susu, keju, yogurt Kacang kedelai, tempe, tahu, susu kedelai Telur Makanan laut (ikan, udang)
