Anda di halaman 1dari 3

Lembar Kuesioner Penelitian

Gambaran Keluhan Penyakit Muskuloskeletal pada Lanjut Usia


dan Faktor-Faktor yang Mempengaruhi di Kelurahan Grogol 1
dan Grogol 2 Kecamatan Grogol Petamburan Jakarta Barat
Periode Mei 2015
Diisi oleh pewawancara
Nomor kuesioner

Tempat / tanggal pengisian

Jawaban pada kuesioner ini akan dirahasiakan. Tidak ada jawaban benar ataupun
salah.Mohon ibu/bapak menjawab dengan sejujur-jujurnya.
Petunjuk Pengisian
1. Isilah titik titik pada tempat yang telah disediakan
2. Berilah tanda silang (X) pada salah satu nomor yang menjadi pilihan anda.
Data umum responden
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.

Nama
Tanggal lahir
Jenis kelamin
Alamat
Agama
Pendidikan terakhir
Status gizi
Berat badan
Tinggi badan
IMT

:
:
:L/P
:
:
:
:
:
:
:

Usia:

Kg
Cm
(diisi oleh pewawancara)

Data khusus responden


Keluhan Responden
1. Pernahkah anda mengalami keluhan-keluhan berikut dalam 3 bulan terakhir?
(jawaban boleh lebih dari 1)
Jika pernah, sudah berapa lama anda mengalami keluhan tersebut?
Nyeri sendi,
Kaku sendi,
Sulit bergerak,
Bengkak dan kemerahan pada sendi
Berbunyi gemeretak,
Perubahan bentuk sendi,
Riwayat Keluarga
2. Apakah anggota keluarga anda ada yang mengalami keluhan penyakit sendi?
Hubungan keluarga
Ayah

Ada

Tidak

Ibu
Kakak
Adik

Riwayat Pekerjaan
3. Apakah anda bekerja?
Tidak bekerja / Ibu rumah tangga
Bekerja
4. Anda bekerja sebagai apa?
Pegawai kantoran, guru
Ibu rumah tangga, buruh bangunan, pedagang
Pekerja tambang, kuli angkut, petani
Kebiasaan Merokok
5. Apakah anda memiliki kebiasaan merokok? Jika ya, sudah berapa lama merokok?
Ya, lama merokok:
Tidak
6. Bila ya, berapa batang rokok yang Anda habiskan dalam 1 hari?
> 12 batang
7-12 batang
1-6 batang
Aktivitas Fisik
7. Apakah anda rutin berolah raga?
Ya

Tidak
8. Dalam 1 minggu, seberapa sering Anda berolah raga?
< 3 kali per minggu
3 kali per minggu
> 3 kali per minggu
9. Berapa lama durasi olahraga yang Anda lakukan?
< 30 menit
30-90 menit
> 90 menit
Asupan Makanan Tinggi Kalsium
10. Riwayat mengonsumsi makanan-makanan tinggi kalsium sebagai berikut:
Jarang
(seminggu 1 kali)

Kadang
(seminggu 3 kali)

Sering
(seminggu 5 kali)

Sayur hijau (bayam, brokoli,


sawi hijau)
Kacang kedelai, kacang tanah,
tahu, tempe
Ikan teri
Susu, keju, yogurt
Asupan MakananTinggi Vitamin D
11. Riwayat mengonsumsi makanan-makanan tinggi vitamin D sebagai berikut:
Jarang
(seminggu 1 kali)
Susu, keju, yogurt
Kacang kedelai, tempe, tahu,
susu kedelai
Telur
Makanan laut (ikan, udang)

TerimaKasih

Kadang
(seminggu 3 kali)

Sering
(seminggu 5 kali)