Anda di halaman 1dari 5

Contoh Visum et Repertum Psikiatrik

PRO JUSTITIA
VISUM ET REPERTUM PSIKIATRIK1)
Yang bertanda tangan dibawah ini ................................................................
Dokter.................................................................... di ..........................................
Atas
permintaan
dari........................................................
surat
.............................................
..............................................No. .............

dengan
Tanggal

Telah memeriksa keadaan jiwa dari seseorang yang menurut surat tersebut
bernama ...............................................................................................Seorang
terdakwa yang telah tersangkut dalam perkara...................................................
Pemeriksaan mana diperlukan untuk dapat menjawab pertanyaan2) :
Hasil pemeriksaan ini adalah sebagai berikut :
LAPORAN
Anamnesis

: 1. Ringkasan jalannya sidang di muka pengadilan dengan


menunjuk sumber-sumber tersebut dan tidak perlu
seluruhnya dikutip (Berita Acara)
2.Hetero-anamnesa jika ada (keluarganya atau orang lain
yang mengenal terdakwa)
3. Autoanamnesa
4. Anamnesa sosial jika dapat diperoleh dan keadaan jiwa
sebelum peristiwa terjadi

Pemeriksaan fisik : pemeriksaan interna selengkap mungkin dan jika ada


kemungkinan pemeriksaan spesialistik (hasilnya dimuat).
Permeriksaan neurologik dapat mencantumkan hasil, dari
pemeriksaan liquor cerebrospinal, EEG dan lain-lain.
Pemeriksaan Psikiatrik : Pemeriksaan psikiatrik deskriptif mengenai tingkah
lakunya dan gejala-gejala psikiatrik lainnya. Jika ada
kemungkinan dan dipandang perlu, maka dikirimkan
kepada psikolog guna pemeriksaan lebih lanjut. Dan disini
dilaporkan hasil penemuan dari pemeriksaan tersebut.
1

Pemeriksaan Psikologik :
dengan
dilengkapi
psikodiagnosa.

psikodinamika

dan

Ringkasan pemeriksaan : diisi dengan hasil pemeriksaan somatik dan psikis


dengan singkat dan yang diperlukan untuk
menetapkan
diagnosa
dan
kesimpulankesimpulannya.
Formulasi diagnostik

: jika mungkin dalam formulasi dinamik dan


jangan ditulis misalnya Schizophrenia atau
Reactive Psychosis saja, akan tetapi dilengkapi
dengan menyebutkan kepribadian praemorbid,
dengan ditegaskan pula dengan faktor yang
menggerakkan terjadinya penyakit.

Kesimpulan

: dengan perumusan yang singkat dari apa yang


telah diformulasikan dalam diagnosa dan hasil-hasil
dalam pemeriksaan somatis dan psikologik-psikiatri
diberi gambaran-gambaran yang jelas mengenai
terjadinya perbuatan dari terdakwa (penderita yang
melanggar hukum) dan alasan yang menegaskan
terdakwa (penderita) dapat dipersalahkan atau
tidak, atau dianggap dapat dipertanggung jawabkan
atas perbuatannya atau tidak.

Berhubung dengan hal-hal tersebut diatas, maka jawaban-jawaban terhadap 2


pertanyaan diatas (lihat noot) adalah :
1. Tidak, ya, sedikit banyak3
2. Tidak, ya, sedikit banyak3
Demikianlah dibuat dengan sesungguhnya mengingat sumpah dokter
...............................................
1. Pelaksanaan Peraturan Menteri Kesehatan RI tanggal 6 November 1970
No.1993/KDJ/U/70, tentang perawatan Penderita Penyakit Jiwa 1970,
pasal 16, ayat (1).
2. Noot : (sebagai contoh dan dibuat oleh hakim dalamsurat permintaanya)

Format Visum et Repertum Psychiatricum


KOP SARANA PELAYANAN KESEHATAN JIWA

Demi Keadilan
Pro Justitia
Surat Keterangan Ahli Kedokteran Jiwa
(Visum et Repertum Psychiatricum)
No : ....................
Saya yang bertanda tangan dibawah ini

Nama

Pangkat/NIP/NRP

Jabatan

Alamat sarana pelayanan kesehatan jiwa

Atas permintaan tertulis dari

Nama

Pangkat.NIP/NRP

Jabatan

Instasnsi

Alamat

No. Surat

Tanggal

Perihal

Talah melakukan pemeriksaan dan observasi psikiatrik dari tanggal [ditulis


dengan huru.misal Satu Januari Tahun Dua ribu sembilan] sampai dengan tanggal
[empat belas januari tahun dua ribu sembilan] terhadap

Nama

Umur

Jenis Kelamin

Agama

Alamat

Pendidikan

Status Perkawinan

Pekerjaan

Status Terperiksa

Tuduhan

Laporan hasil pemeriksaan


1. Anamnesis diperoleh dari :
a. Berita acara pemeriksaan kepolisian
b. Autoanamnesis
c. Alloanamnesis
2. Hasil pemeriksaan dan observasi psikiatrik
3. Hasil pemeriksaan Fisik [yang bermakana]
4. Pemeriksaan penunjang [yang bermakna misalnya MMPI, evaluasi
psikologik,EEG, Ct-Scan, MRI,neuropsikologik, laboratorium dan lainlain sesuai kebutuhan]
5. Kesimpulan
a. Ada/tidak ada gangguan jiwa [diagnosisdan deskriptif]
b. Apakah perilakupelanggaran hukum merupakan gejala/bagian dari
gangguan jiwa?
c. Ada tidaknya unsur-unsur kemampuan bertanggung jawab
berdasarkan :
i. Apakah terperiksa mampu memahami nilai dan resiko
tindakannya ?
ii. Apakah terperiksa mampu memaksudkan suatu tujuan yang
sadar?
iii. Apakah terperiksa mampu mengarahkan kemauan/tujuan
tindakannya?

6. Saran :
4

7. Penutup
Demikianlah Surat Keterangan ahli Kesehatan Jiwa (Visum et Repertum
Psychiatricum) ini dibuat dengan mengingat sumpah sewaktu menerima
jabatan.
Tempat, tanggal, bulan, tahun (dengan huruf)
Dokter yang memeriksa,
STEMPEL
SARANA
KESEHATAN
JIWA

Nama Dokter
NIP/NRP

Upayakan VeRP ditulis dengan bahasa yang dapat /mudah dimengerti oleh
petugas hukum