Yang berperan dalam management trauma kraniofasial adalah:

1. Modalitas pencitraan CT Scan dapat memvisualisasi

kraniofasial skeleton dalam perspektif multiple seperti dalam 3D.
Hal ini membantu klinisi untuk mengidentifikasi secara tepat tipe
fraktur dan antomi.
2. Teknologi fiksasi internal yang memuaskan operator mampu
menentukan dan memfiksasi secara tepat fraktur kraniofasial
sehingga anatomi normal dapat dikembalikan dan menstabilisasi
saat mastikasi
3. Aesthetic surgical approaches meminimalisasi kerusakan
jaringan dan terbentuknya scar. Contohnya adalah insisi lateral
upper lid crease yang diadaptasi dari prosedur blepharoplasty.
Operator harus familiar dengan relaxed skin tension lines di wajah
dan leher dan melakukan insisi yang memungkinkan pada tempattempat tertentu untuk meminimalisasi terjadinya scar.
UPPER FACIAL SKELETON AND FRONTAL SINUS
Workhorse approach for the upper facial skeleton adalah hemicoronal
atau full coronal incision. Teknik ini memudahkan operator untuk
mengeksplorasi skull bagian frontal maupun parietal sampai ke inferior,
termasuk superior orbital rim, orbital roof, dan regio nasoethmoid serta
arkus zigomatikus.

FRAKTUR MANDIBULA
Frekuensi tersering kedua setelah fraktur nasal. Memiliki fungsi utama,
yaitu mastikasi, menelan dan berbicara, sehingga tatalaksana operasi serta
rehabilitasi fraktur mandibular sangat menantang. Assessment yang
akurat dan tatalaksana yang tepat sangat dibutuhkan.
ANATOMI
Artikulasio mandibular dengan skull terletak di TMJ dan digantung
dengan ligament kompleks dan apparatus neuromuscular. Komponen
anatomi: simfisis, parasimfisis, corpus, angle, ramus, proses coronoid,
kondilus, dan alveolus. Lokasi anatomi yang sering berhubungan dengan
fraktur mandibular adalah area M3 (terutama jika M3 impaksi), mental
foramen region, dan condylar neck.

Adanya oklusi dental harus diketahui untuk mendiagnosis dan

management semua tipe fraktur facial. Klasifikasi angle, mesiobuccal
cusp dari M1 maksila digunakan sebagai referensi. Oklusi class I
merupakan pola yang paling sering diobservasi. Class II menunjukkan
retrognathism, class III menunjukkan prognathism.

BIOMEKANIK MANDIBULA
Pada korpus dan angle mandibular, tekanan oklusal menghasilkan zona
tekanan relative sepanjang superior border dan kompresi sepanjang
inferior border.
Fraktur korpus dan angle diklasifikasikan menjadi vertikal atau horizontal
yang favorable atau unfavorable. Favorable adalah ketika otot akan
menarik fragmen mendekati satu sama lain, sehingga mengurangi fraktur.
Unfavorable adalah ketika fragmen displaced karena tekanan dari otot.
Myoritas fraktur angle mandibular adalah horizontally unfavorable, dmn
masseter, medial pterygoid, dan otot temporalis ikut berkontribusi dalam
displacement proksimal segmen ke superior dan medial. Vertically
unfavorable fractures dari korpus mandibular menghasilkan medial
displacement dari proksimal segmen oleh pterygoid muskulatur.
Vertically unfavorable fraktur dari korpus mandibular di distracted oleh
mylohyoid dan suprahyoid muskulatur. Assessment yang teliti pada pola
biokemikal fraktur penting untuk menuntun dalam tatalaksana operasi
sehingga mencegah terjadinya displacement karena teknik fiksasi yang
inadekuat.
EVALUASI DAN DIAGNOSIS
History
Nyeri dan malocclusion setelah pukulan terhadap lower face strongly
suggest fraktur mandibular. Gejala tambahan termasuk anesthesia atau
parestesia dari lower lip dan chin yang disebabkan oleh trauma terhadap
inferior alveolar nerve (berjalan melalui mandibular kanal)
Pemeriksaan Fisik
Fraktur dari simfisis-parasimfisis dan korpus dapat disertai dengan
malocclusion, palpable tenderness, perubahan sensasi, laserasi
gingival/trauma dentis, hematoma dasar mulut, atau hilangnya kontur
wajah yang normal. Mobilitas fraktur di lokasi tersebut dapat
diidentifikasi dengan manipulasi. Trismus sering ditemukan. Namun juga
sering ditemukan pada zigomatikomaksilaris complex fractures dan
kontusio facial tanpa adanya fraktur. Minimal interincisal opening (MIO)
normal pada dewsa adalah 40-50 mm.
Fraktur kondilus dan condylar neck berhubungan dengan gangguan
pergerakan translational dari kondilus di articular eminence. Translasi ini
menghasilkan deviasi khas dari chin menuju lokasi fraktur ketika
membuka dan juga menurunkan jarak interincisal. Fraktur dari leher
kondilus akan menyebabkan displaced anteromedial sebagai reaksi dari
aksi otot pterigoid lateral. Displacement ini menyebabkan hilangnya
functional height dari ramus, sehingga terjadi premature kontak dari gigi

molar ipsilateral. Point dari kontak act as fulcrum dan menghasilkan

karakteristik open bite pada opposite fracture. Fraktur bilateral
condylar/subcondylar sering menyebabkan simetrik anterior open bite
karena hilangnya vertical height dari mandibular posterior.
Evaluasi Radiografi
Pemeriksaan radiograf terbaik pada fraktur mandibular adalah panoramic
view. Plane radiograf (posteroanterior view, Towne anteroposterior axial
view, dan bilateral oblik view) digunakan untuk memberikan info
tambahan. CT scan digunakan pada beberapa center. CT Scan merupakan
standard dalam pemeriksaan fraktur mandibular karena lebih akurat dan
berguna dalam menentukan lokasi serta ukuran fragmen, derajat
displacement, dan fraktur lainnya.
TATALAKSANA
General
Tujuan utama dalam menangani fraktur mandibular adalah untuk
establish dan maintain oklusi preinjury dan memberikan stabilisasi yang
tepat untuk penyembuhan tulang. Operasi untuk fraktur mandibular
berbagai macam tergantung dari lokasi serta derajat fraktur. Secara
umum, fraktur melibatkan tooth-bearing portion dari mandibular dan
berhubungan dengan kavitas oral biasanya adalah terbuka. Displacement
dari jaw fragment tidak nyaman, mengganggu oral hygiene dan
alimentation, dan tulang terkontaminasi dengan bacterial flora dari oral
cavity. Hal ini memerlukan ab profilaksis secepat mungkin setelah injury
dan juga setelah operasi. Topikal chlorhexidine rinse membantu
menurunkan kontaminasi bakteri sebelum operasi dilakukan. Reduksi
parsial temporer via fiksasi wire dapat alleviate beberapa mobilitas pada
tempat fraktur yang berat, prior to operasi. Nonmobile, nondisplaced,
atau inkomplit fraktur dapat di treat dengan observasi careful dan soft
diet, provided the occlusion is stable dan tidak terdapat mobilitas pada
tempat fraktur.
Closed reduction
Fraktur pada orang dewasa dapat ditangani dengan means dari closed
reduction dengan arch bars, bone srews, atau lainnya dari intermaxillary
fixation (IMF). 4-6 minggu dari IMF is generally considered appropriate
for the simfisis, angle, dan korpus. Longer period of IMF (4-6 minggu)
berhubungan dengan poor ROM, ankilosis dari TMJ, muscle atrofi, dan
loss of interincisal opening. Walaupun demikian, banyak condylar fraktur
yang sukses karena ditangani dengan closed reduction teknik. Closed
reduction teknik masih sering digunakan untuk fraktur pada anak-anak
dengan melibatkan developing dentition dan in nonmobile, nondisplaced

fraktur. Indikasi untuk closed reduction bervariasi, namun closed teknik

sebaiknya digunakan pada kasus di mana open reduction is either
unnecessary atau kontraindikasi.
Open reduction
Internal fiksasi diklasifikasikan sebagai being rigid (rekonstruksi plates,
lag screws), semirigid (miniplates), atau nonrigid (interosseous wires).
Kebanyakan rigid dan semirigid teknik obviate the use of post-operatif
IMF, dan oklusi may be guided with post-op dental elastic ketika
dibutuhkan. Hal ini penting jika berhubungan dengan pasien yang
epilepsy, diabetes, alkoholisme, psikiatik disorder, atau disabilitas severe,
yang tidak dapat mentoleransi IMF. Indikasi klasik untuk open reduction
dan rigid internal fiksasi adalah inabilitas untuk mengurangi atau
menstabilisasi fraktur dengan closed teknik. Indikasi lainnya termasuk
berhubungan dengan fraktur midface, fraktur condylar, IMF
kontraindikasi atau tidak memungkinkan, preclude the need for IMF
untuk kenyamanan pasien, dan untuk memfasilitasi pasien kembali
bekerja atau aktivitas lainnya. Prinsip fundamental dari rigid internal
fixation termasuk, mobilisasi awal, dan penanganan jaringan dengan hatihati dengan preservasi dan neovaskular supply. Internal fiksasi dilakukan
untuuk mencegah pergerakan across the fraktur selama berfungsi.
Load-bearing fixation merupakan aplikasi hardware pada sufficient
rigidity untuk resist all fungsional forces sampai union osseous tercapai.
Ketika menangani fraktur mandibular komunitif, dan terdapat defek
segmental, load-bearing fiksasi dibutuhkan. Load-sharing fiksasii
merupakan aplikasi hardware yang mengizinkan functional load untuk di
shared antara hardware dan apposed mandibular cortices setelah reduksi
fraktur. Mayoritas fraktur mandibular ditangani dengan load-sharing
fixation.
Fraktur kominutif pada mandibular ditangani dengan beberapa pilihan,
termasuk closed reduction, external pin fixation, internal wire fixation,
dan ORIF dengan titanium plating system. Most nonunions pada fraktur
ini merupakan akibat dari imobilisasi inadekuat dari fragmen kominutif.
Invertigasi telah menunjukan bahwa periosteal stripping selama ORIF
tidak berhubungan dengan meningkatnya infeksi selama fragmen
distabilisasi dengan baik. Mayoritas dari fraktur mandibular ditangani via
pendekatan transoral, yang membaut direct occlusal visualization selama
reduksi dan fiksasi internal, mengeliminasi scar facial, dan membatasi
risiko terjadinya kerusakan pada facial nerve. Fraktur pada posterior
body, angle, ramus, dan kondilus dapat dilakukan dengan kombinasi
intraoral dan ekstraoral utilizing trocars to reduce external scars.
Keuntungan utama dari ekstraoral approach adalah enhanced visualisasi
dan akses kompleks atau fraktur kominutif. Extensive comminution atau

fraktur dengan severly atrophic mandible sering membutuhkan

pendekatan eksternal to appropriately address the fraktur.
Selection of hardware
Pada kominutif, segmentalm dan fraktur terinfeksi, ketika load-bearing
fiksasi dibutuhkan, rekonstruksi
Simfisis-Prasimfisis
Simfisis dan parasimfisis fraktur adalah fraktur yang berlokasi di caninus.
Secara vertikal, unfavorable simfiseal fraktur akan membuat mandibular
arch kolaps sebagai respons terhadap muskulatur pterygoid medial dan
mylohyoid. Teknik rigid dibutuhkan untuk aplikasi dari arch bars dan
temporary intraoperative interdental wiring untuk establish oklusi yang
baik.
Open reduction dengan rigid internal fiksasi dari fraktur simfisis dapat
diselesaikan dengan konfigurasi beberapa variasi hardware.
Body
Fraktur corpus terletak di antara kanin dan last molar. Fiksasi dari fraktur
korpus dapat dilakukan sama seperti fraktur dari simfisis, namun dengan
perhtian terhadap inferior alveolar/mental nerve and dentition. Marginal
mandibular branch dari nervus facialis dapat berisiko ketika pendekatan
eksternal dilakukan. Rigid fiksasi dapat dilakukan dengan mudah
menggunakan retromandibular atau submandibular approach atau via
intraoral approach dengan atau tanpa transbuccal trocars.
Angle
Frkatur dari mandibular angle muncul posterior dari second molar di
antara retromolar triangle. Fraktur angle berhubungan dengan tingginya
insidens infeksi dan sering membutuhkan ORIF due to relatively small
cross-section of bone in this region, and the oblique and irregular fracture
configuration. Additionally, impacted wisdom teeth pada area ini
meningkatkan risiko fraktur, tatalaksana kompleks, dan mungkin
membutuhkan removal in the event reduction tidak memungkinkan atau
gigi tersebut hilang.
Condyle
Kondilus diklasifikasikan sebagai area superior dari line extending dari
sigmoid notch to the posterior border dari mandibular. Tujuan treating
fraktur kondilus adalah tercapainya ROM yang normal tanpa nyeri,
preinjury occlusion, dan simtetri dari mandibular. Treatment dari fraktur
mandibular termasuk open dan close teknik. Nondisplaced fraktur
kondilus treated konservatif dengan arch bars dan guiding elastics. Long

period of IMF dapat menyebabkan TMJ ankilosis dan limited opening

dan tidak direkomendasikan. Early mobilisasi dengan guiding elastics
untuk mensuport oklusi dapat membuat preinjury Rom kembali dan
meningkatkan patient comfort.
Ramus
Area ramus adalah superior dari angle dan inferior dari angle formed by 2
lines dengan apeks di sigmoid notch. Dalam beberapa situasi, fraktur
ramus dapat di treat dengan closed teknik jika terdapat di isolasi as they
are sering displaced dan splinted oleh sling pterygomasseteric. Teknik
tradisional dari fiksasi internal dapat digunakan pada displacement atau
comminution dari mandibular ramus.
KOMPLIKASI
Faktor paling sering yang dapat menyebabkan poor outcomes pada
fraktur adalah tidak ada gigi, medical comorbidity, poor patient
compliance, delay in presentation, trauma severity. Infeksi setelah ORIF
sekitar 6-10%.

EMERGENCY
Fraktur bilateral dari corpus mandibular dapat menyebabkan posterior
displacement dari anterior mandibular arch karena presens dari
suprahyoid musculature. Hal ini dapat precipitate airway compromise,
khususnya ketika pasien pada posisi supine. Intervensi segera dibutuhkan
untuk menstabilisasi airway termasuk reposisi pasien, wire stabilisasi,
intubasi, atau trakeotomi.
Severly displaced fraktur can prompt futher radiologic investigation dari
adjacent carotid artery.

Gross hemorage jarang, namun suka berasal dari inferior alveolar artery
pada mandibular canal. Ligase pembuluh darah sulit, dan reduksi
temporer dari fraktur efektif sebagai tamponade lokasi bleeding.