BERKAS PASIEN

Nama Fasilitas Pelayanan Kesehatan :

No. Berkas
:
No. Rekam Medis
:
Pasien Ke
: dalam keluarga
I.

IDENTIFIKASI & KARAKTERISTIK PASIEN

A. Identitas pasien dan pelaku rawatnya
Pasien

Pelaku Rawat

Nama
Umur/tgl. Lahir
Alamat
Jenis kelamin
Agama
Pendidikan
Pekerjaan
Kedudukan dalam keluarga
Status perkawinan
Asuransi Kesehatan
B. Karakteristik kedatangan pasien ke klinik
Datang saat ini
Sendiri atau diantar
Dalam rangka
tanggal :
oleh:
kunjungan rutin atau
/ke berapa kali
dengan keluhan?
Catatan datang
pertama

Dalam keadaan
tenang atau gawat?

Keinginan sendiri
atau rujukan oleh :

Catatan kedatangan
mulai dibina

II.

ANAMNESIS
(dilakukan secara : alloanamnesis/autoanamnesis dengan________________)(subjective
dengan________________)(subjective)
A. Alasan kedatangan/keluhan utama (termasuk keluhan yang masih dirasakan pada kunjungan ulangan) :

Harapan/Alasan kedatangan

Kekhawatiran (termasuk persepsi pasien mengenai keluhan/penyakit)

B. Keluhan lain :

C. Riwayat perjalanan penyakit sekarang :

(sejak timbul hingga berkembangnya penyakit, termasuk obat-obatan yang telah diminum dan pelayanan kesehatan
yang telah diperoleh serta sikap dan perilaku pasien, keluarga dan/atau lingkungannya terhadap masalah yang ada)

D. Riwayat penyakit keluarga

E. Riwayat penyakit dahulu

(baik yang sama maupun yang berbeda dengan penyakit sekarang, riwayat pengobatan dan pelayanan kesehatan yang
pernah diperoleh termasuk pencegahan spesifik yang pernah diterima)

Check list Lembar tambahan yang diperlukan :

Lembar Anamnesis Okupasi/Aktivitas
Lembar KMS dan Imunisasi
Lain-lain, yaitu

III.

PEMERIKSAAN FISIK (Tgl Pemeriksaan : ______________) (Objective)

A. Keadaan umum & tanda-tanda vital termasuk status gizi :
Keadaan umum :
Berat Badan
Tekanan Darah :
Tinggi Badan
Frek. Nadi
: ...
Status Gizi
Frek. Nafas
: ..
Suhu
: ..
B. Status generalis :
Mata
: konjuntiva :
Sklera
THT
:
Paru
: Inspeksi :
Perkusi :
Jantung

: Inspeksi :
Perkusi :

Abdomen

: Inspeksi :
Perkusi :

Punggung

: kg
: ..cm
: .

Palpasi :
Auskultasi :
Palpasi :
Auskultasi :
Palpasi :
Auskultasi :

Ekstremitas :
Status neurologis :

C. Status lokalis:
Sketsa anatomis & patologis dari lokalis

IV.

PENGKAJIAN MASALAH KESEHATAN PASIEN

(temuan anamnesis dan pemeriksaan fisik yang mengacu pada diagnosis)

PENGKAJIAN MASALAH KESEHATAN PASIEN (lanjutan)

V.

DIAGNOSIS HOLISTIK (Multi aspect assessment)

1. Aspek personal (alasan kedatangan, keluhan utama, harapan, kekhawatiran)

2. Aspek klinis/Diagnosis kerja/diagnosis banding (pada setiap masalah dan diagnosis klinis cantumkan kode
penyakit menurut ICPC-2) termasuk diagnosis okupasi

3. Aspek individual

4. Aspek psikososial dan lingkungan

(analisis pemeriksa dari anamnesis akan adanya masalah di keluarga yang dapat mempengaruhi penyakit pasien dan
merupakan dasar alasan untuk diperlukannya kunjungan rumah)

5. Aspek fungsional yaitu :

Derajat
Aktivitaas menjalankan fungsi
sosial dalam kehidupan
1
Tidak ada kesulitan
2
3

Sedikit kesulitan
Beberapa kesulitan

4
5

Banyak kesulitan
Tidak dapat berbuat apa-apa

Keterangan
Perawatan diri, bekerja di dalam dan di luar rumah
(mandiri)
Mulai mengurangi aktivitas kerja
Perawatan diri masih bisa dilakukan, hanya mampu
melakukan kerja ringan
Tak melakukan aktivitas kerja, tergantung pada keluarga
Tergantung pada pelaku rawat

VI.

RENCANA PENATALAKSANAAN PASIEN

No

Rencana Penatalaksanaan

Indikator Keberhasilan
Tujuan
Waktu

Keterangan

Rencana Diagnosis

Rencana Terapi Farmakologis

Rencana Terapi Non Farmakologis

Perlu Pembinaan Keluarga :

Ya/Tidak *

Persetujuan I (Kepala Puskesmas)

Tanda Tangan :
Nama Jelas :
Tanggal
:

VII.

PENATALAKSANAAN TINDAK LANJUT

Tanggal
S, O, A (serta kode ICPC-2 dan tingkat keparahan), P
Kedatangan
Pertama

Follow up
pertama

Follow up
selanjutnya

VIII. KESIMPULAN PENATALAKSANAAN PASIEN DALAM BINAAN PERTAMA

(Keadaan kesehatan pasien pada saat berakhirnya pembinaan bulan pertama, faktor-faktor pendukung dan penghambat
kesembuhan pasien, indikator keberhasilan, serta pelaksanaan pasien selanutnya)
Status kesehatan pasien berdasarkan diagnosis holistic (personal, klinis, individual, psikososial, fungsional)

Faktor pendukung kesehatan pasien :

Faktor penghambat kesehatan pasien :

Rencana penatalaksanaan pasien selanjutnya

Persetujuan II (Kepala Puskesmas)

Tanda Tangan :
Nama Jelas :
Tanggal
: