Anda di halaman 1dari 7

Format Pengkajian Keperawatan Kesehatan Jiwa

Ruangan Rawat

Tanggal Dirawat

I. Identitas Pasien
Inisial
Tanggal Pengkajian
Umur
RM No.
Informan
II.

:
:
:
:
:

Alasan Masuk
______________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________

III.

Faktor Predisposisi
1. Pernah mengalami gangguan jiwa di masa lalu?
Ya
Tidak
2. Pengobatan sebelumnya v
Berhasil
Kurang berhasil
Tidak berhasil
3.
Pelaku/Usia
Korban/Usia
Saksi/Usia
v
v
Aniaya fisik
Aniaya seksual
Penolakan
Kekerasan dalam keluarga
Tindakan kriminal
Jelaskan No. 1, 2, 3
: ______________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
________________________________________________________________
Masalah Keperawatan
: _________________________________________
4. Adakah anggota keluarga yang mengalami gangguan jiwa
Ya
Tidak
Hubungan keluarga
Gejala
Riwayat pengobatan/perawatan
______________
___________
_________________________

______________
___________
_________________________
Diagnosa Keperawatan
: ________________________________________
5. Pengalaman masa lalu yang tidak menyenangkan
_____________________________________________________________
_______________________________________________________________
_____________________________________________________________
Masalah Keperawatan : __________________________________________
IV.

Fisik
1. Tanda-tanda vital :
TD : ___________
N : ___________
S: __________
P: _______
2. Ukur :
TB : _______________
BB : _______________
3. Keluhan Fisik:
Ya
Tidak
Jelaskan : ___________________________________________________________
______________________________________________________________
Masalah Keperawatan : ___________________________________________

V.

Psikososial
1. Genogram

Jelaskan : _______________________________________________________
______________________________________________________________
__________________________________________________________________
_______________________________________________________________
a. Pola asuh
: _________________________________________________
_____________________________________________________________
________________________________________________________________
___________________________________________________________
b. Pola komunikasi : _________________________________________________
________________________________________________________________
________________________________________________________________
___________________________________________________________
c. Pola pengambilan keputusan : ___________________________________
________________________________________________________________
________________________________________________________________
___________________________________________________________
Masalah keperawatan : ________________________________________________
2. Konsep diri
a. Gambaran diri : __________________________________________________
_________________________________________________
__________________________________________________
b. Identitas
: _______________________________________________

__________________________________________________
c. Peran

_______________________________________________
: __________________________________________________
__________________________________________________

d. Ideal diri

______________________________________________
: _________________________________________________
__________________________________________________

e. Harga diri

__________________________________________________
: __________________________________________________
__________________________________________________

______________________________________________
Masalah Keperawatan : ___________________________________________
3. Hubungan social
a. Orang yang berarti : ______________________________________________
b. Peran serta dalam kegiatan kelompok/masyarakat : ______________________
________________________________________________________________
______________________________________________________________
c. Hambatan dalam berhubungan dengan orang lain : ___________________
________________________________________________________________
___________________________________________________________
Masalah Keperawatan : ___________________________________________
4. Spiritual
a. Nilai dan keyakinan :
________________________________________________________________
________________________________________________________________
______________________________________________________________
b. Kegiatan ibadah :
________________________________________________________________
_____________________________________________________________
Masalah Keperawatan : ___________________________________________
VI.

Status Mental
1. Penampilan
Tidak rapi
Penggunaan pakaian tidak sesuai
Cara berpakaian tidak seperti biasanya
Jelaskan : _________________________________________________________
_______________________________________________________________
Masalah Keperawatan : ___________________________________________
2. Pembicaraan
Cepat
Apatis
Keras
Lambat
Gagap
Membisu
Inkoheren
Tidak mampu memulai pembicaraan
Jelaskan :___________________________________________________________
______________________________________________________________

3.

4.

5.

6.

7.

8.

Masalah keperawatan : ______________________________________________


Aktivitas motorik :
Lesu
Tik
Agitasi
Tegang
Grimasen
Kompulsif
Gelisah
Tremor
Jelaskan : _______________________________________________________
_______________________________________________________________
Masalah keperawatan : ____________________________________________
Alam perasaan :
Sedih
Ketakutan
Putus asa
Khawatir
Gembira berlebihan
Jelaskan : ___________________________________________________________
__________________________________________________________________
Masalah keperawatan : ___________________________________________
Afek
Datar
Labil
Tumpul
Tidak sesuai
Jelaskan : __________________________________________________________
_______________________________________________________________
Masalah Keperawatan : ___________________________________________
Interaksi selama wawancara
Bermusuhan
Tidak kooperatif
Curiga
Kontak mata (-)
Mudah tersinggung
Defensif
Jelaskan : __________________________________________________________
_______________________________________________________________
Masalah Keperawatan : ___________________________________________
Persepsi
Pendengaran
Penglihatan
Perabaan
Pengecapan
Penghidu
Jelaskan : __________________________________________________________
_______________________________________________________________
Masalah Keperawatan : ___________________________________________
Proses pikir
Sirkumtansial
Kehilangan asosiasi
Tangensial

Bloking

Flight of idea
Pengulangan pembicaraan/persevarasi
Jelaskan : __________________________________________________________
_______________________________________________________________
Masalah Keperawatan : ___________________________________________
9. Isi pikir
Obsesi
Fobia
Hipokondria
Depersonalisasi
Ide yang terkait
Pikiran magis
Waham
Agama
Somatik
Kebesaran
Curiga
Nihilistik
Sisip pikir
Siar pikir
Kontrol pikir
Jelaskan : __________________________________________________________
_______________________________________________________________
Masalah Keperawatan : ___________________________________________

10. Tingkat kesadaran


Bingung
Sedasi
Stupor
Disorientasi
Waktu
Tempat
Orang
Jelaskan : __________________________________________________________
_______________________________________________________________
Masalah Keperawatan : ___________________________________________
11. Memori
Gangguan daya ingat jangka panjang
Gangguan daya ingat jangka pendek
Gangguan daya ingat saat ini
Konfabulasi
Jelaskan : __________________________________________________________
_______________________________________________________________
Masalah Keperawatan : ___________________________________________
12. Tingkat konsentrasi dan berhitung
Mudah berdalih
Tidak mampu konsentrasi
Tidak mampu berhitung sederhana
Jelaskan : __________________________________________________________
_______________________________________________________________
Masalah Keperawatan : ___________________________________________
13. Kemampuan evaluasi
Gangguan ringan
Gangguan bermakna
Jelaskan : __________________________________________________________
_______________________________________________________________
Masalah Keperawatan : ___________________________________________
14. Daya tilik diri
Mengingkari penyakit yang diderita
Menyalahkan hal-hal di luar dirinya
Jelaskan : __________________________________________________________
_______________________________________________________________
Masalah Keperawatan : ___________________________________________
VII.

Kebutuhan Persiapan Pulang


1. Makan
Bantuan minimal
Bantuan total
2. Eliminasi (BAB/BAK)
Bantuan minimal
Bantuan total
3. Kebersihan diri
Bantuan minimal
Bantuan total
4. Berhias/berdandan
Bantuan minimal
Bantuan total
5. Istirahat
dan tidur
v
v
Lama tidur siang ..s.d.
v Lama tidur malam s.d.
v Kegiatan sebelum/sesudah tidur
6. Penggunaan
obat
v
v

Bantuan minimal
Bantuan total
7. Pemeliharaan kesehatan
Perawatan lanjutan
Ya
Tidak
v
v
Perawatan pendukung
Ya
Tidak
v
v
8. Kegiatan di dalam rumah
Mempersiapkan makanan
Ya
Tidak
v Tidak
v Ya
Menjaga kerapian rumah
Mencuci pakaian
v Ya
v Tidak
Mengatur keuangan
v Ya
v Tidak
v
9. Kegiatan di luar rumah
v
Belanja
Ya
Tidak
Transportasi
Ya
v
v Tidak
Lain-lain
v Ya
v Tidak
Jelaskan : __________________________________________________________
v
v
_______________________________________________________________
Masalah Keperawatan : ___________________________________________
VIII.

Mekanisme Koping
Adaptif
Maladaptif
Bicara dengan orang lain
Minum alkohol
Mampu
menyelesaikan
masalah
v Reaksi lambat/berlebihan
v
v Teknik relaksasi
v Bekerja berlebihan
Aktivitas
konstruktif
v Menghindar
v
v Olahraga
v Mencederai diri
v Lainnya
v Lainnya
v
v
Masalah Keperawatan : ___________________________________________

IX.

Masalah Psikososial dan Lingkungan


Masalah dengan dukungan kelompok, spesifik
v ____________________________________________________________
Masalah dengan lingkungan, spesifik
v __________________________________________________________________
Masalah dengan pendidikan, spesifik
v __________________________________________________________________
Masalah dengan pekerjaan, spesifik
v __________________________________________________________________
Masalah dengan perumahan, spesifik
v __________________________________________________________________
Masalah ekonomi, spesifik

v __________________________________________________________________

Masalah dengan pelayanan kesehatan, spesifik


v __________________________________________________________________
Masalah lainnya, spesifik
v __________________________________________________________________
Masalah Keperawatan : ____________________________________________
X.

Kurang Pengetahuan Tentang :


Penyakit jiwa
v

Sistem pendukung

Faktor presipitasi
Penyakit fisik
Koping
Obat-obatan
v Lainnya
v
Masalah
keperawatan : __________________________________________________
v
XI.

Aspek Medik
Diagnosa Medik :
______________________________________________________________________
____________________________________________________________________
Terapi Medik :
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
____________________________________________________________________

Mahasiswa yang mengkaji,


(Elvin Pasunda)