Anda di halaman 1dari 3

PEMERINTAH KOTA TANGERANG SELATAN

DINAS PENDIDIKAN

Alamat: Jl. Buana Kencana Sektor 12 BSD Kota Tangerang Selatan Propinsi Banten
Telp. (021)75875168 Fax.(021)75875227

No Urut Pendaftaran
Diisi oleh Petugas

FORMULIR PENDAFTARAN
PENERIMAAN PESERTA DIDIK BARU (PPDB) JENJANG SMA
Biodata Siswa
No. Peserta Ujian Nasional :
Nama Siswa

Jenis Kelamin

Tempat & Tanggal Lahir

Asal Sekolah

Kota/Kabupaten

Alamat Rumah

Kota/Kabupaten

No.Telepon

Nama Orang Tua

Nilai Ujian Nasional dan Nilai Sekolah


Mata Pelajaran Nilai Ujian Nasional (UN)

Nilai Sekolah (NS)

Bhs.Inggris
Matematika
IPA
Bhs.Indonesia
Pilihan Sekolah
PILIHAN 1

SMA NEGERITANGERANG SELATAN

PILIHAN 2

SMA NEGERITANGERANG SELATAN

PILIHAN 3 SMA NEGERITANGERANG SELATAN


Catatan: Pilihan sekolah setelah diinput/didaftarkan tidak bisa diubah kembali
Tangerang Selatan,...2015
Siswa Pendaftar

*) Formulir dibuat rangkap 2 (dua)

Orang Tua Siswa

PEMERINTAHKOTA TANGERANGSELATAN

DINAS PENDIDIKAN

Alamat:Jl. BuanaKencanaSektor12 BSDKotaTangerangSelatan PropinsiBanten


Telp.(021)75875168 Fax.(021)75875227

No. Urut Pra-Pendaftaran


Diisi oleh Petugas

FORMULIR PRA PENDAFTARAN


PENERIMAAN PESERTA DIDIK BARU (PPDB) JENJANG SMA
Biodata Siswa
No.Peserta Ujian Nasional

Nama Siswa

Jenis Kelamin

Tempat &Tanggal Lahir

Asal Sekolah

Kota/Kabupaten

Alamat Rumah

Kota/Kabupaten

No.Telepon

Nama Orang Tua

Nilai Ujian Nasional dan Nilai Sekolah


Mata Pelajaran Nilai Ujian Nasional (UN)

Nilai Sekolah (NS)

Bhs.Inggris
Matematika
IPA
Bhs.Indonesia
Pilihan Sekolah
PILIHAN 1

SMA NEGERITANGERANG SELATAN

PILIHAN 2

SMA NEGERITANGERANG SELATAN

PILIHAN 3 SMA NEGERITANGERANG SELATAN


Catatan: Pilihan sekolah setelah diinput/didaftarkan tidak bisa diubah kembali
Tangerang Selatan,...2015
Siswa Pendaftar

*) Formulir dibuat rangkap 2 (dua)

Orang Tua Siswa

Anda mungkin juga menyukai