Anda di halaman 1dari 11

Rhinosinusitis Maksilaris Akut

Shabrina Khairunnisa
102011339
C3
Fakultas Kedokteran Universitas Kristen Krida Wacana
Kampus 2 Ukrida, Jl. ArjunaUtara no. 6 Jakarta 11510

Skenario 13
Seorang perempuan 28 tahun datang ke poliklinik THT dengan keluhan pilek tidak sembuhsembuh sejak 2 minggu yang lalu. Pasien juga mengeluh sering sakit kepala. Terdapat nyeri
di sekitar pipi bila ditekan.
Pendahuluan
Tulang tengkorak memiliki sejumlah ruang berisi udara yang disebut sinus. Ruang ini
membantu mengurangi berat tengkorak dan memberikan perlindungan daerah tengkorak dan
membantu dalam resonansi suara. Terdapat empat pasang sinus, yang dikenal sebagai sinus
paranasalis, yaitu sinus frontalis di daerah dahi, sinus maksilaris di belakang tulang pipi,
sinus etmoidalis diantara kedua mata dan sinus sfenoidalis di belakang bola mata.1,2
Sinus yang dalam keadaan fisiologis adalah steril, apabila klirens sekretnya berkurang
atau tersumbat, akan menimbulkan lingkungan yang baik untuk perkembangan organisme
patogen. Apabila terjadi infeksi karena virus, bakteri ataupun jamur pada sinus yang berisi
sekret ini, maka terjadilah sinusitis. Sinusitis juga dapat disebabkan oleh rinitis akut, infeksi
faring (faringitis, adenoiditis, tonsilitis), infeksi gigi rahang atas, berenang dan menyelam,
trauma, serta barotrauma.
Sinusitis adalah penyakit yang benyak ditemukan di seluruh dunia, terutama di tempat
dengan polusi udara tinggi. Iklim yang lembab, dingin, dengan konsentrasi pollen yang tinggi
terkait dengan prevalensi yang lebih tinggi. Sinusitis maksilaris adalah sinusitis dengan
insiden yang terbesar. Virus adalah penyebab sinusitis akut yang paling umum ditemukan.
Namun, sinusitis bakterial adalah diagnosis terbanyak kelima pada pasien dengan pemberian
antibiotik.

1. Anamnesis
Keluhan utama sinusitis maksilaris akut adalah hidung tersumbat disertai nyeri
atau rasa tekanan pada pipi unilateral atau bilateral yang bertambah ketika menunduk.
Kadang-kadang pasien datang dengan keluhan ingus yang purulen, yang seringkali
turun ke tenggorok (post nasal drip) dan keluhan sistemik seperti demam serta lesu.
Keluhan lain adalah sakit kepala yang kadang-kadang disertai nyeri alih ke gigi dan
telinga, hiposmia atau anosmia, halitosis, dan batuk atau sesak akibat post nasal drip1.
Keluhan pada sinusitis maksilaris kronis tidak khas, sehingga sulit didiagnosis.
Keluhan khas nyeri pada pipi tidak ditemukan. Pasien mungkin datang dengan
keluhan sakit kepala kronik, batuk kronik, gangguan tenggorokan, gangguan telinga,
hiposmia dan mudah lelah1,3.
2. Pemeriksaan fisik
Pemeriksaan fisik yang mengarahkan diagnosis sinusitis maksilaris adalah:
a. Nyeri pada palpasi dan perkusi regio maksila yang terkena
b. Pada pemeriksaan rhinoskopi anterior, ditemukan adanya pus mukopurulen di
meatus medius. Dapat pula ditemukan mukosa edema dan hiperemis pada sinusitis
maksilaris akut
c. Dapat ditemukan post nasal drip pada pemeriksaan rhinoskopi posterior
d. Pada pemeriksaan transiluminasi, sinus yang sakit akan menjadi suram dan
gelap1,4.
3. Pemeriksaan penunjang
a. Pemeriksaan penunjang yang penting dan relatif murah adalah foto polos rontgen
sinus posisi Waters, PA dan lateral, yang terlihat adalah adanya perselubungan
sinus, penebalan mukosa, dan batas udara-cairan (air fluid level)
b. CT scan juga dapat digunakan untuk pemeriksaan, dan akan menghasilkan
gambaran sinusitis yang lebih jelas, namun jarang dilakukan secara rutin karena
mahal. Pemeriksaan ini merupakan gold standard diagnosis sinusitis karena
mampu menilai anatomi hidung dan sinus, adanya penyakit dalam hidung dan
sinus secara keseluruhan dan perluasannya. Biasanya dikerjakan pada sinusitis
kronik atau pada pre- operasi sebagai panduan operator untuk melakukan operasi
sinus.1
c. Pemeriksaan mikrobiologi sekret dan tes resistensi dapat dilakukan dengan
mengambil sekret dari meatus medius/ superior, yang paling baik sekret diambil
dari pungsi sinus maksilaris1.

4. Diferensial Diagnosis4-7
Sinusitis Frontalis
Sinus frontal yang terletak di os frontal mulai terbentuk sejak bulean keempat fetus,
berasal dari sel- sel resesus frontal atau dari sel- sel infundibulum etmoid. Sesudah lahir,
sinus frontal mulai berkembang pada usia 8-10 tahun dan akan mencapai ukuran maksimal
sebelum usia 20 tahun. Sinus frontal kanan dan kiri biasanya tidak simetris satu lebih besar
dari pada yang lainnya, dipisahkan oleh sekat yang terletak di garis tengah. Kurang lebih 15%
orang dewasa hanya mempunyai satu sinus frontal dan kurang lebih 5% sinus ffrontalnya
tidak berkembang. Ukuran sinus frontal adalah 2,8 cm tingginya, lebarya 2,4 cm dan
dalamnya 2cm. Sinus frontal biasanya bersekat- sekat dan tepi sinus berlekuk- lekuk. Tidak
adanya gambaran septum- septum atau lekuk- lekuk dinding sinuspada foto rontgen
menunjukan adanya infeksi sinus. Sinus frontal dipisahkan oleh tulang yang relatif tipis dari
orbita dan fossa serebri anterior, sehingga infeksi dari sinus frontal mudah menjalar ke daerah
ini. Sinus frontal berdrenase melalui ostium- ostium yang terletak di resesus frontal, yang
berhubungan dengan infundibulum etmoid.
Sinusitis frontalis akut hampir selalu bersama-sama dengan infeksi sinus etmoidalis
anterior.Gejala subyektif terdapat nyeri kepala yang khas, nyeri berlokasi di atas alis mata,
biasanya pada pagi hari dan memburuk menjelang tengah hari, kemudian perlahan-lahan
mereda hingga menjelang malam. Pasien biasanya menyatakan bahwa dahi terasa nyeri bila
disentuh dan mungkin terdapat pembengkakan supra orbita.

Sinusitis Etmoidalis
Dari semua sinus paranasal, sinus etmoid yang paling bervariasi dan akhir- akhir ini
dianggap paling penting, karena dapat merupakan fokus infeksi bagi sinus- sinus lainnya.
Pada orang dewasa, bentuk sinus etmoid seperti piramid dengan dasarnya dibagian posterior.
Ukurannya dari anterior ke posterior adalah 4-5 cm, tinggi 2,4 cm, dan lebarnya 0,5 cm
dibagian anterior dan 1,5 dibagian posterior. Sinus etmoid berongga- rongga terdiri dari sel
yang menyerupai sarang tawon. Sel- sel ini jumlahnya bervariasi, berdasarkan letak sinus
etmoid dibagi menjadisinus etmoid anterior yang bermuara di medius dan sinus etmoid
postertior yang bermuara di meatus superior. Dibagian terdeoan sinus etmoid anterior ada
bagian yang sempit disebut resessus frontal yang berhubungan dengan sinus frontal. Sel
3

etmoid terbesar disebut bulla etmoid. Di daerah etmoid anterior terdapat suatu penyempitan
yang disebut infundibulum, tempat bermuara ostium sinus maksila. Pembengkakan atau
peradangan di resesus frontal dapat menyebabkan sinusitis frontal dan pembengkakan di
infundibulum dapat menyebabkan sinusitis maksilaris.
Sinusitus ethmoidalis akut terisolasi lebih lazim pada anak, seringkali bermanifestasi
sebagai selulitis orbita. Karena dinding leteral labirin ethmoidalis (lamina papirasea)
seringkali merekah dan karena itu cenderung lebih sering menimbulkan selulitis orbita.
Pada dewasa seringkali bersama-sama dengan sinusitis maksilaris serta dianggap sebagai
penyerta sinusitis frontalis yang tidak dapat dielakkan. Gejala berupa nyeri yang dirasakan di
pangkal hidung dan kantus medius, kadang-kadang nyeri dibola mata atau belakangnya,
terutama bila mata digerakkan. Nyeri alih di pelipis, post nasal drip dan sumbatan hidung

Sinus Sfenoidalis
Sinus sfenoif terletak di dalam os sfenoid dibelakang sinus etmoid posterior. Sinus
sfenoid dibagi 2 oleh sekat yang disebut septum intersfenoid. Ukurannya adalah 2cm
tingginya, dalamnya 2,3 cm dan lebarnya 1,7 cm . Saat sinus berkembang, pembuluh darah
dan nervus dibagian lateral os sfenoid akan menjadi sangat berdekatan dengan rongga sinus
dan tampak sebagai indentasi pada dinding sinus sfenoid. Batas- batasnya adalah fosa serebri
media dan kelenjar hipofisa disebelah superior, atap nasofaring disebelah inferiornya, dan
lateral berbatasan dengan sinus kavernosus dan a. Karotis interna dan pada posterior
berbatasan dengan fosa serebri postertiot di daerah pons.
Pada sinusitis sfenodalis rasa nyeri terlokalisasi di vertex, oksipital, di belakang bola
mata dan di daerah mastoid. Namun penyakit ini lebih lazim menjadi bagian dari pansinusitis,
sehingga gejalanya sering menjadi satu dengan gejala infeksi sinus lainnya.

5. Working Diagnosis4-7
Rinosinusitis
Suatu peradangan pada sinus yang terjadi akibat alergi atau infeksi karena bakteri, virus
atau jamur. Secara klinis rinosinusitis dapat dibahagikan kepada 3 yaitu ; rinosinusiitis
akut apabila gejalanya berlangsung dari beberapa hari sampai 4 minggu, rinosinusitis
4

subakut apabila gejalanya berlangsung dari 4 minggu sampai 3 bulan dan rinosinusitis
kronis apabila gejalanya berlangsung lebih dari 3 bulan. Terdapat 4 jenis sinus yaitu sinus
frontalis, maksilaris, etmoidalis dan sfenoidalis. Apabila rinosinusitis terjadi pada
beberapa sinus, maka ia dikenali sebagai multisinusitis, sedangkan bila mengenai semua
sinus paranasal dikenal sebagai pansinusitis.

Rhinosinusitis Maksilaris

Sinus maksila disebut juga Antrum Highmore, merupakan sinus yang sering terinfeksi
oleh karena:
(1) merupakan sinus paranasal yang terbesar
(2) letak ostiumnya lebih tinggi dari dasar, sehingga aliran sekret (drenase) dari sinus
maksila hanya tergantung dari gerakan silia
(3) dasar sinus maksila adalah dasar akar gigi (prosesus alveolaris), sehingga infeksi
gigi dapat menyebabkan sinusitis maksila,
(4) ostium sinus maksila terletak di meatus medius di sekitar hiatus semilunaris yang
sempit sehingga mudah tersumbat
Pada peradangan aktif sinus maksila atau frontal, nyeri biasanya sesuai dengan daerah
yang terkena. Pada sinusitis maksila nyeri terasa di bawah kelopak mata dan kadang
menyebar ke alveolus hingga terasa di gigi. Nyeri alih dirasakan di dahi dan depan
telinga
Wajah terasa bengkak, penuh dan gigi nyeri pada gerakan kepala mendadak, misalnya
sewaktu naik atau turun tangga. Seringkali terdapat nyeri pipi khas yang tumpul dan
menusuk. Sekret mukopurulen dapat keluar dari hidung dan terkadang berbau busuk.
Batuk iritatif non produktif seringkali ada.

6. Etiologi
Penyebab infeksius dari sinusitis adalah: 1)Bakteri : Streptococcus pneumoniae,
Haemophillus influenza, Streptococcus group A, Staphylococcus aureus, Neisseria,
Klebsiella, Basil gram -, Pseudomonas; 2) Virus : Rhinovirus, influenza virus, parainfluenza
virus; 3) Bakteri anaerob: fusobakteria; 4) Jamur.

Sinusitis akut dapat disebabkan oleh 1) Rinitis akut; 2) Faringitis; 3) Adenoiditis; 4)


Tonsilitis akut; 5) Dentogen. Infeksi dari gigi rahang atas seperti M1, M2, M3, P1 & P2; 6)
Berenang; 7) Menyelam; 8) Trauma. Menyebabkan perdarahan mukosa sinus paranasal; 9)
Barotrauma. Menyebabkan nekrosis mukosa sinus paranasal8.
Infeksi kronis pada sinusitis kronis disebabkan 1) Gangguan drainase. Gangguan
drainase dapat disebabkan obstruksi mekanik dan kerusakan silia; 2) Perubahan mukosa.
Perubahan mukosa dapat disebabkan alergi, defisiensi imunologik, dan kerusakan silia; 3)
Pengobatan. Pengobatan infeksi akut yang tidak sempurna. Sebaliknya, kerusakan silia dapat
disebabkan oleh gangguan drainase, perubahan mukosa, dan polusi bahan kimia.
7. Patofisiologi8
Mekanisme patofisiologi ini berhubungan dengan 3 faktor, yaitu patensi ostia, fungsi
silia, dan kualitas sekresi hidung. Perubahan salah satu dari faktor ini akan merubah sistem
fisiologis dan menyebabkan sinusitis.
1.

Patensi ostia yang berkurang pengaliran mukus atau drainage akan menjadi kurang
adekuat hipoksia disfungsi silia dan perubahan produksi mukus merusak
mekanisme dari klirens atau bersihan mukus akumulasi cairan di dalam sinus media
yang baik untuk pertumbuhan bakteri. Patensi ostia berkurang pada edema, polip hidung,
inflamasi, tumor, trauma, jaringan parut, dan variasi anatomi (misalnya concha bullosa,
deviasi septum), dan instrumen atau alat pada nasal seperti pipa nasogastrik.

2.

Kerusakan fungsi silia akumulasi cairan dan bakteri di dalam sinus. Gerakan silia
yang tidak efektif dapat disebabkan oleh pergerakan silia yang lambat, hilangnya
koordinasi pergerakan silia, atau hilangnya sel silia dari epitel hidung. Lambatnya
pergerakan silia dapat diakibatkan oleh virus, bakteri, air dingin, sitokin atau mediator
inflamasi lainnya. Terganggunya gerakan silia dapat disebabkan oleh kelainan kongenital
seperti pada diskinesia silia primer pada Sindrom Kartagener. Sel silia dapat hilang
sebagai hasil dari injuri epitel hidung karena iritasi saluran pernapasan, polutan, tindakan
bedah, penyakit kronis, virus, atau bakteri.

3.

Silia memerlukan medium cairan untuk bergerak dan berfungsi secara normal.
Lingkungan normal silia dibentuk oleh lapisan mukus ganda (lapisan tipis perisiliaris
yang memungkinkan pergerakan silia dan lapisan gel atau serous yang tebal sebagai
tempat melekatnya ujung silia). Lapisan mukus terdiri dari mukoglikoprotein,
imunoglobulin, dan sel inflamasi. Sekret hidung dihasilkan oleh sel goblet dan sel

kolumna siliata dari sel epitel hidung dan oleh mukus submukosa. Perubahan komposisi
mukus menurunkan elastisitas atau meningkatkan viskositas merubah efektivitas
dalam membersihkan bagian dalam hidung dan mukosa intrasinus. Perubahan komposisi
mukus akan merubah pergerakan silia. Produksi mukus yang berlebihan (seperti yang
diakibatkan oleh polusi udara, alergen, iritasi atau infeksi) akan mempengaruhi sistem
klirens mukosiliaris.
8. Gejala Klinis4-7
Gejala subyektif terdiri dari gejala sistemik dan gejala lokal. Gejala sistemik ialah
demam dan rasa lesu. Gejala lokal pada hidung terdapat ingus kental yang kadang-kadang
berbau dan dirasakan mengalir ke nasofaring. Dirasakan hidung tersumbat, rasa nyeri/ rasa
tekanan pada muka dan bisa juga terdapat nyeri di gigi. Nyeri alih dirasakan di dahi dan di
depan telinga. Nyeri ditempat lain juga bisa dirasakan (reffered pain).. Penciuman terganggu
dan ada perasaan penuh dipipi waktu membungkuk ke depan. Terdapat perasaan sakit kepala
waktu bangun tidur dan dapat menghilang hanya bila peningkatan sumbatan hidung sewaktu
berbaring sudah ditiadakan.Gangguan lainnya bisa mengenai telinga yaitu sumbatan kronik
pada muara tuba eustachius, gangguan ke paru seperti bronkitis (sinobronkitis), bronkiektasis
dan yang penting adalah serangan asma yang susah diobati.
Gejala obyektif, pada pemeriksaan sinusitis maksila akut akan tampak pembengkakan
di pipi dan kelopak mata bawah. Pada rinoskopi anterior tampak mukosa konka hiperemis
dan edema. Pada sinusitis maksila, sinusitis frontal dan sinusitis etmoid anterior tampak
mukopus atau nanah di meatus medius. Pada rinoskopi posterior tampak mukopus di
nasofaring (post nasal drip).

9. Penatalaksanaan6
Pengobatan sinusitis kronis lebih bersifat paliatif daripada kuratif. Pengobatan paliatif
yang dapat diberikan pada penderita dengan sinusitis kronis dibagi menjadi:
A. Pengobatan konservatif
Pengobatan konservatif yang adekuat merupakan pilihan terapi untuk sinusitis
maksilaris subakut dan kronis. Antibiotik diberikan sesuai dengan kultur dan uji
sensitivitas. Antibiotik harus dilanjutkan sekurang-kurangnya 10 hari. Drainase diperbaiki
dengan dekongestan lokal dan sistemik. Selain itu juga dapt dibantu dengan diatermi
7

gelombang pendek selama 10 hari, pungsi dan irigasi sinus. Irigasi dan pencucian sinus
ini dilakukan 2 kali dalam seminggu. Bila setelah 5 atau 6 kali tidak ada perbaikan dan
klinis masih tetap banyak sekret purulen berarti mukosa sinus sudah tidak dapat kembali
normal, maka perlu dilakukan operasi radikal.
B. Pengobatan radikal
Pengobatan ini dilakukan bila pengobatan koservatif gagal. Terapi radikal dilakukan
dengan mengangkat mukosa yang patologik dan membuat drenase dari sinus yang
terkena. Untuk sinus maksila dilakukan operasi Caldwell-Luc. Pembedahan ini
dilaksanakan dengan anestesi umum atau lokal. Jika dengan anestesi lokal, analgesi
intranasal dicapai dengan menempatkan tampon kapas yang dibasahi kokain 4% atau
tetrakain 2% dengan efedrin 1% diatas dan dibawah konka media. Prokain atau lidokain
2% dengan tambahan ephineprin disuntika di fosa kanina. Suntikan dilanjutkan ke
superior untuk saraf intraorbital. Incisi horizontal dibuat di sulkus ginggivobukal, tepat
diatas akar gigi. Incisi dilakukan di superior gigi taring dan molar kedua. Incisi
menembus mukosa dan periosteum. Periosteum diatas fosa kanina dielevasi sampai
kanalis infraorbitalis, tempat saraf orbita diidentifikasi dan secara hati-hati dilindungi.
Pada dinding depan sinus dibuat fenestra, dengan pahat, osteatom atau alat bor.
Lubang diperlebar dengan cunam pemotong tulang kerison, sampai jari kelingking dapat
masuk. Isi antrum dapat dilihat dengan jelas. Dinding nasoantral meatus inferior
selanjutnya ditembus dengan trokar atau hemostat bengkok. Antrostomi intranasal ini
dapat diperlebar dengan cunam kerison dan cunam yang dapat memotong tulang kearah
depan. Lubang nasoantral ini sekurang-kurangnya 1,5 cm dan yang dipotong adalah
mukosa intra nasal, mukosa sinus dan dinding tulang. Telah diakui secara luas bahwa
berbagai jendela nasoantral tidak diperlukan. Setelah antrum diinspeksi dengan teliti agar
tidak ada tampon yang tertinggal, incisi ginggivobukal ditutup dengan benang plain cat
gut 00. biasanya tidak diperlukan pemasangan tampon intranasal atau intra sinus. Jika
terjadi perdarahan yang mengganggu, kateter balon yang dapat ditiup dimasukan kedalam
antrum melalui lubang nasoantral. Kateter dapat diangkat pada akhir hari ke-1 atau ke 2.
kompres es di pipi selama 24 jam pasca bedah penting untuk mencegah edema, hematoma
dan perasaan tidak nyaman.

C.

Pembedahan tidak radikal


Akhir-akhir ini dikembangkan metode operasi sinus paranasal dengan menggunakan
endoskop yang disebut Bedah Sinus Endoskopi Fungsional (BESF). Prinsipnya adalah
membuka dan membersihkan daerah kompleks ostio-meatal yang menjadi sumber
penyumbatan dan infeksi, sehingga ventilasi dan drenase sinus dapat lancar kembali
melalui ostium alami. Dengan demikian mukosa sinus akan kembali normal.7,8
10. Komplikasi1
Komplikasi sinusitis telah menurun secara nyata sejak ditemukannya antibiotika.1
Komplikasi biasanya terjadi pada sinusitis akut atau pada sinusitis kronis dengan eksaserbasi
akut. Komplikasi yang dapat terjadi adalah:

Komplikasi Orbita

Komplikasi ini dapat terjadi karena letak sinus paranasal yang berdekatan dengan mata
(orbita). Sinusitis etmoidalis merupakan penyebab komplikasi orbita yang

tersering

kemudian sinusitis maksilaris dan frontalis. Terdapat lima tahapan terjadinya komplikasi
orbita ini.
a. Peradangan atau reaksi edema yang ringan
b. Selulitis orbita. Edema bersifat difus dan bakteri telah secara aktif menginvasi
isi orbita namun pus belum terbentuk
c. Abses subperiosteal. Pus terkumpul di antara periorbita dan dinding tulang
orbita menyebabkan proptosis dan kemosis
d. Abses periorbita. Pada tahap ini, pus telah menembus periosteum dan
bercampur dengan isi orbita
e. Trombosis sinus kavernosus. Komplikasi ini merupakan akibat penyebaran
bakteri melalui saluran vena ke dalam sinus kavernosus di mana selanjutnya
terbentuk suatu tromboflebitis septic.

Komplikasi Intrakranial
Komplikasi ini dapat berupa meningitis, abses epidural, abses subdural, abses otak.

Kelainan Paru
9

Adanya kelainan sinus paranasal disertai dengan kelaian paru ini disebut sinobronkitis.
Sinusitis dapat menyebabkan bronchitis kronis dan bronkiektasis. Selain itu juga dapat
timbul asma bronkhial.
11. Prognosis
Prognosis sinusitis maksilaris sangat tergantung kepada tindakan pengobatan yang
dilakukan dan komplikasi penyakitnya. Jika, drainase sinus membaik dengan terapi antibiotik
atau terapi operatif maka pasien mempunyai prognosis yang baik
12. Kesimpulan
Sinus adalah ruang berisi udara yang membantu mengurangi berat tengkorak, fungsi
proteksi, dan resonansi suara. Terdapat empat pasang sinus yaitu sinus fontalis, sinus
maksilaris, sinus ethmoidalis dan sinus sphenoidalis. Sinusitis maksilaris adalah peradangan
mukosa sinus maksilaris yang dapat disebabkan oleh bakteri (aerob atau anaerob, virus, dan
jamur). Mekanisme patofisiologi sinusitis maksilaris dipengaruhi oleh patensi osia, gangguan
fungsi silia, dan sekresi hidung. Faktor tersebut akan merubah sistem fisiologis dan
menyebabkan sinusitis. Penegakan diagnosis sinusitis adalah berdasarkan anamnesis,
pemeriksaan fisik, dan pemeriksaan penunjang. Terapi sinusitis maksilaris adalah dengan
pemberian antibiotik untuk eradikasi bakteri, terapi simptomatis seperti pseudoefedrin dan
analgesik, serta dengan menghilangkan penyebab sinusitis. Tindakan yang dapat diperlukan
adalah bilas sinus dan terapi bedah jika pengobatan tidak adekuat. Komplikasi sinusitis relatif
jarang terjadi, komplikasi yang dapat terjadi adalah kelainan intracranial, osteomielitis dan
abses subperiostal dan kelainan paru.

Daftar Pustaka

10

1. Mangunkusumo, Endang dan Nusjirwan Rifki. Sinusitis. In: Soepardi EA, Iskandar N
(eds). Buku ajar ilmu kesehatan telinga hidung tenggorok kepala leher. 5th Ed. Jakarta:
Gaya Baru; 2001.pp.120-4.
2. Hilger, Peter A. Penyakit pada Hidung. In: Adams GL, Boies LR. Higler PA, editor. Buku
ajar penyakit THT. Edisi 6. Jakarta: EGC; 2003.p.200.
3. Brook, I. 2012. Chronic Sinusitis. Diakses dari :
http://emedicine.medscape.com/article/232791-overview. Diakses tanggal 17 Maret 2014.
4. Soepardi E A, Iskandar N, Bashiruddin J, et al. Buku ajar ilmu kesehatan telinga hidung
tenggorok kepala & leher. Fakultas kedokteran universitas indonesia. 6th ed. Jakarta; 2011.
P.145-53.
5. Adam, G. L. 1997. Boies: Buku Ajar Ilmu Penyakit THT. Edisi 6. Jakarta: EGC.
6. Nizar W. Anatomi Endoskopik Hidung-Sinus Paranasalis dan Patifisiologi Sinusitis.
Kumpulan Naskah Lengkap Pelatihan Bedah Sinus Endoskopik Fungsional Juni 2000.p
8-9
7. Pracy R, Siegler Y. Sinusitis Akut dan Sinusitis Kronis. Editor Roezin F, Soejak S.
Pelajaran Ringkas THT . Cetakan 4. Jakarta: Gramedia; 1993.p 81-9
8. Ballenger, J.J. Infeksi Sinus Paranasal dalam Penyakit Telinga, Hidung dan Tenggorokan

Jilid 1 Edisi 13, halaman 232-45, Binarupa Aksara, Jakarta Indonesia 1994.

11