BAB 1

STATUS PASIEN
1.1

IDENTITAS PASIEN
Nama

: Ny. IS

Jenis kelamin

: Perempuan

Tanggal lahir / Umur: 29 Okt 1976 / 39 tahun

1.2

Alamat

: Jl. Usman Sadar Surabaya

Agama

: Islam

Status

: Menikah

MRS

: 21 Juli 2015, jam 19.00 WIB

Pemeriksaan

: 22 Juli 2015, jam 06.30 WIB

Ruangan

: H1

SUBYEKTIF (ANAMNESA)
1. Keluhan utama

Benjolan pada payudara kiri sejak 1 bulan yang lalu

2. Keluhan tambahan
-

Nyeri pada payudara kiri

3. Riwayat penyakit sekarang

Pasien mengeluh adanya benjolan sejak 1 bulan yang lalu
pada payudara kiri bagian atas dalam (superomedial). Awalnya
benjolan muncul sebesar kelereng dan diperkirakan berdiameter 3
cm, tidak bisa digerakkan. Pertama kali pasien menyadari adanya
benjolan tersebut juga karena pasien merasakan nyeri dan
kemerahan seperti radang pada lokasi tersebut (superomedial).
Nyeri tidak menjalar dan tidak terdapat nyeri tekan ditempat
lainnya. Pasien kemudian langsung memeriksakan diri ke dokter
ahli bedah dan disarankan untuk melakukan FNAB, 1 tahun yang
lalu benjolan makin membesar sehingga pasien memutuskan untuk

memeriksakan dirinya ke dokter dan oleh dokter disarankan untuk

dilakukan FNAB, namun pasien menolak.
Sekitar 5 bulan yang lalu, pasien merasa benjolan makin
membesar, keras dan menimbulkan rasa nyeri pada payudara
kanan serta warna kemerahan pada payudara kanannya. Selain itu,
pasien juga mengeluhkan adanya benjolan pada ketiak kanan.
Benjolan tersebut berukuran kecil, bisa digerakkan dan tidak
menimbulkan rasa nyeri, sehingga pasien memutuskan untuk
melakukan FNAB.
Tiga bulan yang lalu pasien tidak dapat mengangkat tangan
kanannya. Kemudian pasien disarankan menjalani kemoterapi.
Setelah menjalani kemoterapi, keluhan yang dirasakan oleh pasien
berkurang, namun setelah menjalani kemoterapi ke-4 pasien
mengeluh nyeri lagi pada payudara kanannya serta terasa berat
saat mengangkat tangan kanannya.
Pasien tidak mengeluhkan adanya luka di sekitar payudara
serta tidak keluar darah maupun cairan dari puting payudara.
Pasien juga menyangkal adanya keluhan sesak nafas, nyeri tulang,
sakit kepala dan rasa penuh di ulu hati.
4. Riwayat penyakit dahulu
Pasien menstruasi pertama saat usia 12 tahun dan saat ini
belum mengalami menopause. Pasien memiliki 3 orang anak.
Pasien berusia 26 tahun saat pertama kali hamil. Ketiga anaknya
mendapatkan ASI, namun tidak sampai 6 bulan (rata-rata hanya 3
bulan). Pasien pernah menggunakan KB hormonal (pil KB) selama
4 bulan dan berhenti ketika pasien mengetahui dirinya sakit.
Pasien tidak menyukai makanan berlemak, tidak merokok
maupun minum alkohol. Namun, pasien menyukai makanan yang
dibakar dengan intensitas 1 minggu sekali. Pasien rutin makan
buah dan sayur.

5. Riwayat penyakit keluarga

Tumor / kanker payudara : disangkal
Kanker darah

: bude

Myoma uteri

: tante

6. Riwayat penggunaan obat

Riwayat alergi obat : disangkal
Riwayat penggunaan obat penyakit kronik : disangkal
1.3

PEMERIKSAAN UMUM
Keadaan umum

: tampak sakit sedang

GCS

: 4-5-6

Skala Nyeri

:5

Tinggi Badan

: 160cm

Berat Badan

: 57 kg

Status gizi

: baik

Vital sign

1.4

Tekanan darah

: 130/80 mmHg

Suhu badan

: 360C, axiller

Nadi

: 80 x/menit, reguler

Respiratory rate

: 20 x/menit

PEMERIKSAAN FISIK
Status Generalis
Kepala
Anemis

: (-)

Ikterus

: (-)

Cyanosis

: (-)

 Dypsneu

: (-)

Leher
Deviasi trakea
Pembesaran KGB
Pembesaran tiroid

: (-)
: (-)
: (-)

Thorax
Paru

Inspeksi

: normochest
: retraksi suprasternal / intercostal /
subcostal (-)

Palpasi

: gerak nafas simetris

Perkusi

: sonor di kedua lapangan paru

Auskultasi

: vesikuler / vesikuler
: wheezing - / : ronkhi - / -

Cor

Inspeksi

: ictus cordis tidak tampak

Palpasi

: ictus cordis tidak teraba

Perkusi

Batas jantung kanan: parasternal line dextra

Batas jantung kiri

: ICS V anterior axillary line sinistra

Auskultasi

: S1,S2 tunggal
: murmur (-)
: gallop (-)

Abdomen

Inspeksi

: flat, simetris

Palpasi

: supel, nyeri tekan (-), defense

muscular (-)

: hepar / lien / ren tidak teraba

Perkusi

: timpani di seluruh kuadran abdomen

Auskultasi

: bising usus (+) normal

Extremitas
Akral hangat
+

Edema
-

Status Lokalis
Regio mammae dextra
Inspeksi

: tampak massa di kuadran superolateral dextra

: hiperemi (+)
: ulserasi (-)
: peau d orange (-)
: darah (-), pus (-)
: retraksi papilla mammae (-)

Palpasi

: teraba massa di kuadran superolateral dextra ukuran

5 x 6 cm
: konsistensi padat keras
: batas tidak tegas
: permukaan teraba tidak rata
: tumor mobilitas terbatas
: nipple discharge (-)
: nyeri tekan (+)
:

KGB

axilla

teraba

massa,

ukuran

2x2

konsistensi padat kenyal, mobile, nyeri tekan (-).

cm,

KGB

infraclavicula,

supraclavicular

tidak

teraba

massa.
Regio mammae sinistra
Inspeksi

: tidak tampak massa

: hiperemia (-)
: ulserasi (-)
: peau d orange (-)
: darah (-), pus (-)
: retraksi papilla mammae (-)

Palpasi

: tidak teraba massa

: KGB axilla tidak teraba massa
KGB infraclavicula, supraclavicular tidak teraba
massa

1.5 PEMERIKSAAN PENUNJANG

Laboratorium (21 April 2015)
WBC

: 2.6 x 10^3/ul

(4.0 - 10.0)

RBC

: 3.93 x 10^6/ul

(3.50 - 5.00)

Normal

 Hb

: 9.7 g/dl

(11.0 - 15.0)

PLT

: 276 x 10^3/ul

(150 - 400)

Normal

Hct

: 29,4 %

(37.0 - 47.0)

Glukosa : 105 mg/dL

(76 - 110)

Normal

BUN

(10 - 24)

Normal

Creatinin : 0.7 mg/dL

(0.5 - 1.5)

Normal

SGOT

: 19 U/L

(0 - 35)

Normal

SGPT

: 11 U/L

(0 - 37)

Normal

Albumin : 3.5 g/dL

(3.5 5.0)

Normal

BT

: 03 00

(1-6 menit)

Normal

CT

: 13 00

(9-15 menit)

Normal

PT

: 12.0

(11.9-15)

Normal

APTT

: 33.2

(26.4-40)

Normal

: 11 mg/dL

Laboratorium (22 April 2015)

WBC

: 3.3 x 10^3/ul

(4.0 - 10.0)

RBC

: 4.53 x 10^6/ul

(3.50 - 5.00)

Normal

Hb

: 11.5 g/dl

(11.0 - 15.0)

Normal

PLT

: 283 x 10^3/ul

(150 - 400)

Normal

Hct

: 34.7 %

(37.0 - 47.0)

Sitologi / FNAB (7 Januari 2015)

Mammae dextra FNAB : Infiltrating ductal carcinoma

USG Mamma (8 Desember 2014)

Mamma kanan :
Parenkim mamma terdiri dari glandular dan fat
Tampak nodul berbatas tegas tepi tidak rata hipoechoic dengan
multiple kalsifikasi di jam 10, 1cm dari areola kanan ukuran 2,57cm
x 3,29 cm x 3,90 cm volume 17,26 cm3
Mamma kiri :
Parenkim mamma terdiri dari glandular dan fat
Tidak nampak nodul solid maupun kistik
Tampak nodul multiple di axilla kanan
Kesan :
Massa kuadran lateral atas mamma kanan dengan multiple
kalsifikasi (suspect. Malignancy)
Pembesaran kelenjar (+) di axilla kanan
Mammography dextra & sinistra (9 Desember 2014)
Proses maalignancy di mammae dextra
Foto Thorax (10 Desember 2014)

 Cor

: normal

Pulmo

: tidak ada kelainan

Diaphragma

: baik

Sinus

: tajam

Tulang

: baik

Kesan : Normal
USG doppler upper abdomen (11 Desember 2014)

10

Hepar : besar normal, sudut tajam, tepi rata, intensitas echo level
parenkim normal homogen, diameter sistim vaskuler dan bilier
normal, fibrotik peri porta (-), bodul (-) ; USG DFI : mean velocity
v.porta normal
Gall bladder : besar normal; batu (-); ectasis (-), echo cortex
normal; batas echo cortex dan medulla tegas
Kesan : Normal USG hepar, gall bladder, pankreas, lien, ginjal
kanan dan kiri

1.6

RESUME
Anamnesa
Pasien wanita usia 34 tahun, mengeluh adanya benjolan
sejak 3 tahun yang lalu pada payudara kanan. Awalnya benjolan
muncul kecil, bisa digerakkan, dan tidak terasa nyeri. Kemudian 1

11

tahun yang lalu benjolan makin membesar. 5 bulan yang lalu,

pasien merasa benjolan makin membesar, keras dan menimbulkan
rasa nyeri pada payudara kanan serta warna kemerahan pada
payudara kanannya. Selain itu, pasien juga mengeluhkan adanya
benjolan pada ketiak kanan. Benjolan tersebut berukuran kecil, bisa
digerakkan dan tidak menimbulkan rasa nyeri. 3 bulan yang lalu
pasien tidak dapat mengangkat tangan kanannya dan setelah
menjalani kemoterapi, keluhan yang dirasakan oleh pasien
berkurang, namun setelah menjalani kemoterapi ke-4 pasien
mengeluh nyeri lagi pada payudara kanannya serta terasa berat
saat mengangkat tangan kanannya.
Pasien pernah menggunakan KB hormonal (pil KB) selama 4
bulan dan berhenti ketika pasien mengetahui dirinya sakit. Pasien
juga memiliki riwayat menyukai makanan yang dibakar dengan
intensitas 1 minggu sekali.
Pada keluarga pasien, terdapat riwayat menderita kanker
darah, yaitu bude dari pasien serta menderita myoma uteri yang
dialami oleh tante pasien.
Pemeriksaan Fisik
Status Lokalis
Regio mammae dextra
Inspeksi

: tampak massa di kuadran superolateral dextra

: hiperemi (+)

Palpasi

: teraba massa di kuadran superolateral dextra ukuran

5 x 6 cm
: konsistensi padat keras
: batas tidak tegas
: permukaan teraba tidak rata
: tumor mobilitas terbatas
: nyeri tekan (+)

12

:KGB axilla teraba massa, ukuran 2x2 cm, konsistensi

padat kenyal, mobile

Pemeriksaan Penunjang
Laboratorium (21 April 2015)
WBC

: 2.6 x 10^3/ul

(4.0 - 10.0)

Hb

: 9.7 g/dl

(11.0 - 15.0)

Hct

: 29,4 %

(37.0 - 47.0)

Laboratorium (22 April 2015)

WBC

: 3.3 x 10^3/ul

(4.0 - 10.0)

Hct

: 34.7 %

(37.0 - 47.0)

Sitologi / FNAB (7 Januari 2015)

Mammae dextra FNAB : Infiltrating ductal carcinoma

USG Mamma (8 Desember 2014)

Massa kuadran lateral atas mamma kanan dengan multiple
kalsifikasi (suspect. Malignancy)
Pembesaran kelenjar (+) di axilla kanan

13

Mammography dextra & sinistra (9 Desember 2014)

Proses malignancy di mammae dextra
Foto Thorax (10 Desember 2014)
Tidak tampak proses metastase pada paru dan tulang
USG doppler upper abdomen (11 Desember 2014)
Tidak tampak proses metastase pada cavum abdomen
1.6

ASSESSMENT
Diagnosis kerja

: Ca mammae dextra stadium III A (T3 N1 M0)

Diagnosa banding : (-)

1.7

PLANNING
Diagnosa :
Darah lengkap untuk evaluasi pre operasi
Terapi :
-

Perbaikan keadaan umum

1.8

Inj. Leukogen 1 amp.

Operasi : pro mastektomi radikal modifikasi

Radioterapi

Kemoterapi adjuvan

FOLLOW UP
Kamis, 23 April 2015
S : Benjolan payudara kanan, nyeri (+).
O : Keadaan umum

: tampak sakit sedang

14

Kesadaran

: 4-5-6

Vital sign
Suhu badan

: 360C, axiller

Tekanan darah

: 120/70 mmHg

Nadi

: 84 x/menit, reguler

Respiratory rate

: 18 x/menit

Status Generalis

Kepala
Anemis

: (-)

Ikterus

: (-)

Cyanosis

: (-)

Dypsneu

: (-)

Leher

: dalam batas normal

Thorax
Paru

: dalam batas normal

Cor

: dalam batas normal

Abdomen

: dalam batas normal

Extremitas

: dalam batas normal

Status Lokalis

Regio mammae dextra

Inspeksi

: tampak massa di kuadran superolateral dextra

: hiperemi (+)
: ulserasi (-)
: peau d orange (-)
: darah (-), pus (-)
: retraksi papilla mammae (-)

Palpasi

: teraba massa di kuadran superolateral dextra ukuran

5 x 6 cm
: konsistensi padat keras
: batas tidak tegas
15

: permukaan teraba tidak rata

: tumor mobilitas terbatas
: nipple discharge (-)
: nyeri tekan (+)
:

KGB

axilla

teraba

massa,

ukuran

2x2

cm,

konsistensi padat kenyal, mobile, nyeri tekan (-)

KGB

infraclavicula,

supraclavicular

tidak

teraba

tidak

teraba

massa
Regio mammae sinistra
Inspeksi

: tidak tampak massa

: hiperemia (-)
: ulserasi (-)
: peau d orange (-)
: darah (-), pus (-)
: retraksi papilla mammae (-)

Palpasi

: tidak teraba massa

: KGB axilla tidak teraba massa
KGB

infraclavicula,

supraclavicular

massa

Pemeriksaan Penunjang (Laboratorium) :

16

 WBC

: 18 x 10^3/ul

(4.0 - 10.0)

RBC

: 4.89 x 10^6/ul

(3.50 - 5.00)

Hb

: 12.6 g/dl

(11.0 - 15.0)

PLT

: 299 x 10^3/ul

(150 - 400)

Hct

: 37,1 %

(37.0 - 47.0)

A : Ca mammae dextra stadium III A (T3 N1 M0)

P : Pro mastektomi radikal modifikasi
Jumat, 24 April 2015
S : Benjolan payudara kanan, nyeri (+).
O : Keadaan umum

: tampak sakit sedang

Kesadaran

: 4-5-6

Vital sign
Suhu badan

: 360C, axiller

Tekanan darah

: 120/70 mmHg

Nadi

: 84 x/menit, reguler

Respiratory rate

: 18 x/menit

Status Generalis

Kepala
Anemis

: (-)

Ikterus

: (-)

Cyanosis

: (-)

Dypsneu

: (-)

Leher

: dalam batas normal

Thorax
Paru

: dalam batas normal

Cor

: dalam batas normal

Abdomen

: dalam batas normal

17

Extremitas

: dalam batas normal

Status Lokalis

Regio mammae dextra

Inspeksi

: tampak massa di kuadran superolateral dextra

: hiperemi (+)
: ulserasi (-)
: peau d orange (-)
: darah (-), pus (-)
: retraksi papilla mammae (-)

Palpasi

: teraba massa di kuadran superolateral dextra ukuran

5 x 6 cm
: konsistensi padat keras
: batas tidak tegas
: permukaan teraba tidak rata
: tumor mobilitas terbatas
: nipple discharge (-)
: nyeri tekan (+)
:

KGB

axilla

teraba

massa,

ukuran

2x2

cm,

konsistensi padat kenyal, mobile, nyeri tekan (-)

KGB

infraclavicula,

supraclavicular

massa
Regio mammae sinistra
Inspeksi

: tidak tampak massa

: hiperemia (-)
: ulserasi (-)
: peau d orange (-)
: darah (-), pus (-)
: retraksi papilla mammae (-)

18

tidak

teraba

Palpasi

: tidak teraba massa

: KGB axilla tidak teraba massa
KGB

infraclavicula,

supraclavicular

tidak

massa

A : Ca mammae dextra stadium III A (T3 N1 M0)

P : Pro mastektomi radikal modifikasi

Sabtu, 25 April 2015

Minggu, 26 April 2015

Pasien ijin KRS

Senin, 27 April 2015

Selasa, 28 April 2015
S : Benjolan payudara kanan, nyeri (+).
O : Keadaan umum

: tampak sakit sedang

Kesadaran

: 4-5-6

Vital sign
: 360C, axiller

Suhu badan

19

teraba

 Tekanan darah

: 110/70 mmHg

Nadi

: 80 x/menit, reguler

Respiratory rate

: 20 x/menit

Status Generalis

Kepala
Anemis

: (-)

Ikterus

: (-)

Cyanosis

: (-)

Dypsneu

: (-)

Leher

: dalam batas normal

Thorax
Paru

: dalam batas normal

Cor

: dalam batas normal

Abdomen

: dalam batas normal

Extremitas

: dalam batas normal

Status Lokalis

Regio mammae dextra

Inspeksi

: tampak massa di kuadran superolateral dextra

: hiperemi (+)
: ulserasi (-)
: peau d orange (-)
: darah (-), pus (-)
: retraksi papilla mammae (-)

Palpasi

: teraba massa di kuadran superolateral dextra ukuran

5 x 6 cm
: konsistensi padat keras
: batas tidak tegas
: permukaan teraba tidak rata
: tumor mobilitas terbatas
: nipple discharge (-)
20

: nyeri tekan (+)

:

KGB

axilla

teraba

massa,

ukuran

2x2

cm,

konsistensi padat kenyal, mobile, nyeri tekan (-)

KGB

infraclavicula,

supraclavicular

tidak

teraba

massa
Regio mammae sinistra
Inspeksi

: tidak tampak massa

: hiperemia (-)
: ulserasi (-)
: peau d orange (-)
: darah (-), pus (-)
: retraksi papilla mammae (-)

Palpasi

: tidak teraba massa

: KGB axilla tidak teraba massa
KGB infraclavicula, supraclavicular tidak teraba
massa

A : Ca mammae dextra stadium III A (T3 N1 M0)

P: Pro mastektomi radikal modifikasi

21

Rabu, 29 April 2015

S : nyeri pada luka operasi, flatus (+)
O : Keadaan umum

: tampak sakit sedang

Kesadaran

: 4-5-6

Vital sign
Suhu badan

: 360C, axiller

Tekanan darah

: 100/70 mmHg

Nadi

: 80 x/menit, reguler

Respiratory rate

: 20 x/menit

Status Generalis

Kepala
Anemis

: (-)

Ikterus

: (-)

Cyanosis

: (-)

Dypsneu

: (-)

Leher

: dalam batas normal

Thorax
Paru

: dalam batas normal

Cor

: dalam batas normal

Abdomen

: dalam batas normal

Extremitas

: dalam batas normal

Status Lokalis

Regio mammae dextra

Inspeksi

: tampak luka post operasi tertutup kasa kering

: rembesan darah (-)
: terpasang drain, produksi drain 78 cc
serohemoragik

Palpasi

: nyeri post operasi (+)

Laporan Operasi

22

1. Diagnosis Pra Bedah

: Ca mammae dextra stadium III A

2. Diagnosis Pasca Bedah

: Ca mammae dextra stadium III A

3. Persiapan

: penjelasan

4. Posisi pasien

: terlentang

5. Desinfeksi

: betadine

6. Temuan operasi

: massa diameter 12 cm

7. Tindakan operasi

: mastektomi radikal modifikasi

8. Komplikasi/perdarahan

: perdarahan (-)

9. Instruksi pasca operasi

Infus RL : D5 2:3 per 24 jam

Injeksi Ceftriaxone 2 x 1 gr i.v

Injeksi ketorolac 3x1 amp i.v

Injeksi ranitidin 2x1 amp i.v

Injeksi ondansentron 2x1 amp 4 mg i.v

Sadar baik, coba minum sedikit-sedikit

Observasi vital sign dan tanda perdarahan atau produksi

drain per 24 jam

Bila tidak kembung coba mulai diet sedikit-sedikit

10. Jenis operasi

: khusus

A : Post mastektomi radikal modifikasi Ca mammae dextra

stadium III A hari-1
P :
Infus RL : D5 2:3 per 24 jam
Injeksi Ceftriaxone 2 x 1 gr i.v
Injeksi ketorolac 30mg 3x1 amp i.v
Injeksi ranitidin 2x1 amp i.v
Injeksi ondansentron 2x1 amp 4 mg i.v
Mobilisasi duduk
Diet cair-lunak

23

 Bladder training
Kamis, 30 April 2015
S : nyeri pada luka operasi
O : Keadaan umum

: tampak sakit sedang

Kesadaran

: 4-5-6

Vital sign
Suhu badan

: 360C, axiller

Tekanan darah

: 120/70 mmHg

Nadi

: 80 x/menit, reguler

Respiratory rate

: 20 x/menit

Status Generalis

Kepala
Anemis

: (-)

Ikterus

: (-)

Cyanosis

: (-)

Dypsneu

: (-)

Leher

: dalam batas normal

Thorax
Paru

: dalam batas normal

Cor

: dalam batas normal

Abdomen

: dalam batas normal

Extremitas

: dalam batas normal

Status Lokalis

Regio mammae dextra

Inspeksi

: tampak luka post operasi tertutup kasa kering

: rembesan darah (-)
: terpasang drain, produksi drain 45 cc
serohemoragik

Palpasi

: nyeri post operasi (+)

24

A : Post mastektomi radikal modifikasi Ca mammae dextra

stadium III A hari-2
P :
Infus plug
Aff kateter urin
Injeksi Ceftriaxone 2 x 1 gr i.v
Injeksi ketorolac 30mg 3x1 amp i.v
Injeksi ranitidin 2x1 amp i.v
Mobilisasi duduk
Diet lunak bebas TKTP
Jumat, 1 Mei 2015
S : nyeri pada luka operasi berkurang
O : Keadaan umum

: tampak sakit sedang

Kesadaran

: 4-5-6

Vital sign
Suhu badan

: 360C, axiller

Tekanan darah

: 110/70 mmHg

Nadi

: 84 x/menit, reguler

Respiratory rate

: 20 x/menit

Status Generalis

Kepala
Anemis

: (-)

Ikterus

: (-)

Cyanosis

: (-)

Dypsneu

: (-)

Leher

: dalam batas normal

Thorax
Paru

: dalam batas normal

25

 Cor

: dalam batas normal

Abdomen

: dalam batas normal

Extremitas

: dalam batas normal

Status Lokalis

Regio mammae dextra

Inspeksi

: tampak luka post operasi tertutup kasa kering

: rembesan darah (-)
: terpasang drain, produksi drain 75 cc
serohemoragik

Palpasi

: nyeri post operasi (-)

A : Post mastektomi radikal modifikasi Ca mammae dextra

stadium III A hari-3
P :
Injeksi Ceftriaxone 2 x 1 gr i.v
Injeksi ketorolac 30mg 3x1 amp i.v
Injeksi ranitidin 2x1 amp i.v
Mobilisasi duduk
Diet bebas TKTP
Sabtu, 2 Mei 2015 pasien KRS

26