Identitas Pasien

Nama
: Nn.N
Umur
: 17 thn
Jenis Kelamin : Perempuan
DPJP
: dr. Faruly Wijaya, Sp.B
Tgl masuk : Selasa, 3 Februari 2015
Pukul 19.50

Anamnesis

Keluhan Utama: sakit kepala post kll

AT: Dialami sejak 2jam yang lalu

sebelum MRS. Pasien saat itu sedang
dibonceng oleh temannya dari arah
berlawanan motor yang ditumpangi pasien
bertabrakan dengan mobil. Pasien terjatuh
dari motor dengan posisi ke kanan dan
kepala tertumbuk di aspal. Riwayat
pingsan < 5 menit muntah 2 kali saat di
RS. Riwayat tidak mengenakan helm.

PEMERIKSAAN FISIK
Primary Survey

A : Clear
B : Spontan, RR 22x/menit, reguler,
tipe
thorakoabdominal
C : TD: 100/60mmHg, N : 108x/menit,
reguler, kuat angkat,
D : GCS 15 (E4V5M6), pupil bulat isokor 2
mm, RCL +/+ RCTL +/+
E : Suhu axilla 36,8 0C

PEMERIKSAAN
FISIK
Secondary

Survey

KU
: Sakit sedang
Kepala : i: Tampak jejas biru kemerahan ukuran
3x2cm di regio parietal dextra.
p: terdapat benjolan konsistensi lunak dgn ukuran
12x7 cm di regio parietal dextra. nyeri tekan (+)
tulang kepala sulit dinilai karena benjolan.
Mata
: Konjunctiva anemis -|- hematom (-)
Hidung
: perdarahan (-)
Mulut
: perdarahan gusi (-)
Telinga : tidak ada kelainan

 Thorax :
i: simetris kiri = kanan, tidak ada jejas
p: sonor kiri = kanan
p: nyeri tekan (-), krepitasi (-)
a: vesikuler kiri = kanan, bunyi tambahan (-)
Abdomen : tidak ada kelainan
Ekstremitas superior:
Ekstremitas inferior:

Diagnosa
TCR GCS 15 + Hematom perietal dextra

Rencana
Rencana
Pemeriksaan
Pemeriksaan
Darah Rutin
Darah
Rutin
Foto skull
Foto skull
ap/lat
ap/lat

Terapi
Terapi

Terapi cairan
Terapi cairan
Antibiotik
Antibiotik
Antinyeri
Antinyeri
H2RA
H2RA
Rawat luka
Rawat luka