KATA PENGANTAR

Pertama-tama marilah kita mengucapkan puji dan syukur kehadirat Tuhan Yang Maha
Kuasa karena atas berkat, rahmat, dan karunia-Nya lah kami dapat meyusun laporan tutorial
skenario A blok 21 ini sesuai dengan waktu yang telah ditentukan.
Laporan ini merupakan tugas hasil kegiatan tutorial pendidikan dokter umum fakultas
kedokteran Universitas Sriwijaya tahun 2013. Di sini kami membahas sebuah kasus
kemudian dipecahkan secara kelompok berdasarkan sistematikanya mulai dari klarifikasi
istilah, identifikasi masalah, menganalisis, meninjau ulang dan menyusun keterkaitan antar
masalah, serta mengidentifikasi topik pembelajaran.
Bahan laporan ini kami dapatkan dari hasil diskusi antar anggota kelompok, teks
book, internet, serta bahan ajar dari dosen-dosen pembimbing.
Akhir kata, kami mengucapkan terima kasih setulus-tulusnya kepada Tuhan Yang
Maha Kuasa, orang tua, tutor , dan para anggota kelompok yang telah mendukung baik moril
maupun materil dalam pembuatan laporan ini. Kami mengakui dalam penulisan laporan ini
terdapat banyak kekurangan. Oleh karena itu, kami memohon maaf dan mengharapkan kritik
serta saran dari pembaca demi kesempurnaan laporan kami di kesempatan mendatang.
Semoga laporan ini dapat bermanfaat bagi para pembaca. Terima kasih.

Palembang, 28 Desember 2013

Penulis

DAFTAR ISI
Halaman Judul dan Nama Anggota
Kata Pengantar . 1
Daftar Isi .. 2
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.

Skenario ... 3
Klarifikasi Istilah . 3
Identifikasi Masalah 4
Analisis Masalah . 4
Hipotesis . 28
Sintesis 28
Kerangka Konsep 52
Kesimpulan . 53

Daftar Pustaka . 53

Skenario A Blok 21 Tahun 2013

A 66 year-old woman comes to MH hospital because she has suffered from pain on the right
knee since four years ago. She also complains of stiffness for approximately 15 minutes when
she awakes in the morning, and in the afternon her pain worsen. Walking up the stairs in her
house, however, cause a good deal of pain, which is not relieved by ibuprofen (600 mg three
times daiy) or by acetaminophen (1000 mg three times daily. Knee radiographs done six
weeks ago show osteophyte and severe narrowed joint space.
Physical examination
2

Body weight: 70kg , height: 150cm, there is coarse crepitus with flexion/ extension of the
right knee. Both knees are in sight varus angulation (bow-legged). On palpation there is
tenderness along the joint margins of both knees and exquisite tenderness to digital pressure
at the medial upper tibia on the right.

KLARIFIKASI ISTILAH
1.

Osteophyte : tonjolan pada tulang rawan

2.

Iburofen

:agen anti inflamasi non steroid juga memiliki

khasiat analgesik dan antipiretik digunakan untuk mengurangi

rasa sakit serta pada pengobatan rheumatoid arthritis dan
osteoartthritis
3.

Acetaminophen

:analgesik

dan

anti

piretik

yang

mempunyai efek serua dengan aspirin tapi anti radangnya

lemah
4.

Joint space :celah sendi, tempat penyatuan atau sambungan

diantara tulang

5.

Coarse crepitus

:adanya suara berderak seperti ketika

menggesekan ujung-ujung tulang yang patah

6.

Varus angulation

:melengkung

ke

dalam

menunjukan

deformitas dimana sudut bagian tersebut mendekati garis

tengah badan seperti talipes varus
7.

Radiograph : foto yang dihasilkan oleh radiograpi

8.

Stiffnes

9.

Pain :nyeri, perangsangan tidak nyaman atau menderita

: kekakuan, terjadi keterbatasaan gerak

disebabkan oleh rangsangan ujung-ujung saraf tertentu

10.

Exquisite tenderness

:bengkak,

keadaan

dimana

sangata sensitif terhadap sentuhan atau tekanan

3

IDENTIFIKASI MASALAH
1. Wanita 66 Tahun mengeluh nyeri pada lutut sebelah kanan sejak 4 tahun yang lalu
2. Dia juga mengeluh kaku sekitar 15 menit ketika bangun di pagi hari dan semakin
memburuk di sore hari
3. Nyeri ketika menaiki tangga walaupun sudah diberikan ibuprofen (600 mg three times
daiy) atau acetaminophen (1000 mg three times daily)
4. Pemeriksaan radiograpi 6 minggu yang lalu menunjukan osteophyte dan celah sendi
menyempit
5. Pemeriksaan fisik

ANALISIS MASALAH
1. Apakah anatomi dan fisiologi sendi lutut ?
Di sintesis
2. Apakah etiologi nyeri pada lutut ?
Nyeri pada daerah lutut dapat berasal dari lutut itu sendiri atau dari tempat lain (seperti
pinggang, pergelangan kaki atau punggung bagian bawah) karena adanya persarafan
yang saling berhubungan. Struktur dari lutut terdiri dari tulang, tulang rawang, tendon,
ligamen dan bursa. Kelainan atau gangguan pada struktur tersebut dapat menimbulkan
nyeri. Pada orang dewasa penyebab nyeri pada lutut bisa karena infeksi, karena
peradangan (rheumatoid arthritis, osteoarthritis, dll) atau karena trauma seperti terjatuh,
keseleo, dan cedera waktu olahraga baik yang disadari ataupun tidak.
Nyeri lutut ada 2 jenis yaitu nyeri lutut akut dan nyeri lutut kronis
1. Nyeri lutut akut
Nyeri lutut akut adalah nyeri lutut yang timbul tiba-tiba (beberapa saat sampai
beberapa hari yang lalu), biasanya terjadi setelah melakukan aktivitas yang berat
seperti loncat, lari atau setelah mendapat trauma misalnya cedera olahraga dan
kecelakaan lalu lintas. Sumber dari rasa nyeri lutut akut biasa berasal dari gangguan
struktur anatomi lutut, yaitu: tulang, tulang rawan, ligament, otot, tendo, bantalan otot,
dan bantalan sendi
2. Nyeri lutut kronis
Nyeri lutut yang dirasakan sudah lama (lebih 2 minggu). Sifat nyeri biasanya ngilu
dan pegal pada lutut, dan timbul terutama setelah berjalan agak jauh atau banyak
berdiri. Nyeri lutut kronis yang paling sering bersumber dari: pengapuran sendi
4

(osteoarthritis), radang bantalan sendi (bursitis), radang ujung otot (tendinitis), dan
rematoid arthritis serta gout arthritis.
3. Bagaimana mekanisme timbulnya nyeri pada lutut ?
Timbulnya rasa nyeri karena terjepitnya ujung-ujung saraf sensoris oleh osteofit-osteofit
yang terbentuk serta adanya pembengkakan dan penebalan jaringan lunak di sekitar
sendi yang akan mengakibatkan deformitas, terlepasnya osteofit pada suatu gerakan
menimbulkan krepitasi pada sendi tersebut.
4. Mengapa kekakuan timbul di pagi hari dan keluhan nyeri semakin memburuk pada sore
harinya ?
Pada osteoarthritis dijumpai adanya perubahan komposisi pada tulang rawan
( kartilago hyaline ). Dimana, pada kasus ini dijumpai sejumlah kecil kartilago tipe 1
menggantikan tipe 2 yang normal, sehingga terjadi perubahan pada diameter dan
orientasi serat kolagen ynag mengubah biomekanika dari cartilage.akibatnya, rawan
sendi akan kehilangan sifat kompressibilitasnya yang unik ( sifat kolagen nya lebih
fibrous ). Kemudian, pada kasus ini juga proteoglikan akan kehilangan sebagian
kemampuan hidrofiliknya, akibatnya kemampuan daripada sendi ini untuk menjadi
bantalan ( shock absorber ) terganggu dan sendi menjadi kaku.
Kekakuan ini biasanya timbul pada pagi hari, Adanya kekakuan pada pagi hari
(morning stiffness) disebabkan imobilisasi pasien saat tidur, sehingga otot tendo
mengalami pemendekan. Sehingga memerlukan waktu untuk mengembalikam otot
dan tendo seperti normal.
Durasi dari gejala kaku sendi pada pagi hari dapat digunakan untuk menentukan kelainan
dari sendi tersebut. Diantaranya:
- Pada pasien rheumatoid arthritis / SLE kekakuan pada pagi hari dirasakan selama 45
menit atau lebih.
- Sedangkan, pada pasien osteoarthritis gejala kekakuan ini biasanya membaik dalam
waktu 30 menit atau kurang dari itu.
- Pada pasien fibromyalgia sering mengeluhkan sakit dan juga kekakuan yang tidak
sembuh selama berjam-jam.
Nyeri memburuk pada sore hari, hal ini diakibatkan oleh peningkatan aktivitas pada
siang hari berakibat beban pada sendi penopang tubuh, sehingga dapat memperparah
5

penipisan ( meng erosi ) rawan sendi pada lutut. Seharusnya, pada pasien OA ini
dilakukan istirahat untuk memperbaiki kondisi sendi.
5. Berdasarkan klasifikasi dari osteoarthritis mengapa keluhan timbul di lutut kanan ?
Berdasarkan patogenesis osteoartritis dibagi menjadi dua, yaitu OA primer dan OA
sekunder.
1. OA primer penyebabnya tidak diketahui (idiopatik) dan tidak berhubungan dengan
kelainan sistemik atau perubahan lokal pada sendi.
- Lokal
Tangan : Nodus Heberden (perkembangan osteofit/pembesaran sendi
interfalangs

distal tangan) dan Nodus Bauchard (perkembangan

osteofit/pembesaran sendi interfalangs proksimal tangan).

Kaki : Hallux vagus,Hallux rigidus
Lutut (platellafemoral)
Pinggul (tonjolan tulang punggung)
Menyeluruh (Generalisata)

2. OA sekunder disebabkan oleh kelainan endokrin, inflamasi, metabolik, kelinan

pertumbuhan dan herediter, jejas makro dan mikro, dan imobilisasi yang terlalu
lama.
- Trauma (akut dan kronik)
- Kongenital
Lokal (misalnya penyakit Perthes,pergeseran sendi pangkal paha yang

kongenital,kepala tulang paha tergelincir dari rongga sendi)

Faktor mekanik
Displasia tulang
Metabolik (misalnya Ochronosis,hemochromatosis,gout)
Endokrin (akromegalu,diabetes dan obesitas)
Penyakit dengan penyebab

Menurut Kellgren dan Lawrence,secara radiologis osteoarthritis diklasifikasikan

menjadi:
- Grade 0 : Normal
- Grade 1 : Ragu-ragu,tanpa osteofit,penyempitan sendi meragukan
- Grade 2 : Minimal,osteofit sedikit pada tibia dan patela dan permukaan sendi
menyempit asimetris
- Grade 3 : Moderate,adanya osteofit moderate pada beberapa tempat,permukaan sendi
menyempit,dan tampak sklerosis subkondral.
- Grade 4 : Berat,ada osteofit yang bedar,permukaan sendi menyempit secara

komplit,sklerosis subkondral berat,dan kerusakan permukaan sendi.

6. Bagaimana patofisiologi osteoarthritis dan progresifitasnya selama 4 tahun ?

Pada osteoartritis terjadi perubahan-perubahan metabolisme tulang rawan sendi.
Perubahan tersebut berupa peningkatan aktivitas enzim-enzim yang merusak
makromolekul matriks tulang rawan sendi, disertai penurunan sintesis proteoglikan dan
kolagen. Hal ini menyebabkan penurunan kadar proteoglikan, perubahan sifat-sifat
kolagen dan berkurangnya kadar air tulang rawan sendi. Pada proses degenerasi dari
kartilago artikular menghasilkan suatu subtansi atau zat yang dapat menimbulkan suatu
reaksi inflamasi yang merangsang makrofag untuk menghasilkan IL-1 yang akan
meningkatkan enzim proteolitik untuk degradasi matriks ekstraseluler
Gambaran utama pada osteoarthritis adalah:
1. Destruksi kartilago yang progresif
2. terbentuknya kista subartikular
3. Sklerosis yang mengelilingi tulang
4. terbentuknya osteofit
5. adanya fibrosis kapsul
Perubahan dari proteoglikan menyebabkan tingginya resistensi dari tulang rawan untuk
menahan kekuatan tekanan dari sendi dan pengaruh-pengaruh yang lain yang merupakan
efek dari tekanan. Penurunan kekuatan dari tulang rawan disertai oleh perubahan yang
tidak sesuai dari kolagen. Pada level teratas dari tempat degradasi kolagen, memberikan
tekanan yang berlebihan pada serabut saraf dan tentu saja menimbulkan kerusakan
mekanik.
7

Kondrosit sendiri akan mengalami kerusakan. Selanjutnya akan terjadi perubahan

komposisi molekuler dan matriks rawan sendi, yang diikuti oleh kelainan fungsi matriks
rawan sendi. Melalui mikroskop terlihat permukaan tulang rawan mengalami fibrilasi
dan berlapis-lapis. Hilangnya tulang rawan akan menyebabkan penyempitan rongga
sendi.
Pada tepi sendi akan timbul respons terhadap tulang rawan yang rusak dengan
pembentukan osteofit. Pembentukan tulang baru (osteofit) dianggap suatu usaha untuk
memperbaiki dan membentuk kembali persendian. Dengan menambah luas permukaan
sendi yang dapat menerima beban, osteofit diharapkan dapat memperbaiki perubahanperubahan awal tulang rawan sendi pada osteoartritis. Lesi akan meluas dari pinggir
sendi sepanjang garis permukaan sendi.
Adanya pengikisan yang progresif menyebabkan tulang dibawahnya juga ikut terlibat.
Hilangnya tulang-tulang tersebut merupakan usaha untuk melindungi permukaan yang
tidak terkena. Namun ternyata peningkatan tekanan yang terjadi melebihi kekuatan
biomekanik tulang. Sehingga tulang subkondral merespon dengan meningkatkan
selularitas dan invasi vaskular, akibatnya tulang menjadi tebal dan padat (eburnasi).
Pada akhirnya rawan sendi menjadi aus, rusak dan menimbulkan gejala-gejala
osteoartritis seperti nyeri sendi, kaku sendi, crrepitus, deformitas, keterbatasan gerak.
Melihat adanya proses kerusakan dan proses perbaikan yang sekaligus terjadi, maka
osteoartritis dapat dianggap sebagai kegagalan sendi yang progressif.
Jadi, secara ringkas Osteoarthritis adalah radang sendi akibat ausnya tulang persendian
karena sering dipakai (sering memikul beban tubuh); kerusakan rawan sendi disertai
tulang baru; kandungan cairan sinovial dalam kartilago akan menurun sehingga
proteoglikan juga menurun. Karena efek pelindung proteoglikan menurun, jaringan
kolagen pada kartilago akan mengalami degradasi dan kemudian kembali mengalami
degenerasi.
7. Apakah etiologi kaku secara umum dan mekanisme kaku pada kasus ?
Etiologi kaku sendi secara umum :
- Inflamasi pada sinovium
- Penyakit tulang lain
- Kanker tulang
8

- Trauma sendi
- Penggunaan sendi berlebihan (overuse)
Penyakit-penyakit yang mengalam kaku sendi
- Rheumatoid arthritis
- Gout
- Fibromyalgia
- Bone cancer
- Diabetes
- Aseptic necrosis
- Sickle cell arthritis
- Breast cancer
Mekanisme kaku pada kasus
Pada osteoarthritis dapat pula terjadi kekakuan sendi setelah sendi tersebut tidak
digerakkan beberapa lama (saat memulai kegiatan fisik), tetapi kekakuan ini akan
menghilang setelah sendi digerakkan. Kekakuan pada pagi hari biasanya hanya bertahan
selama beberapa menit (15-30 menit). Hal ini terjadi akibat rawan sendi yang berfungsi
sebagai bantalan tulang mengalami kerusakan, ujung tulang akan saling bergesekan
sehingga timbul rasa kaku dan juga nyeri.
8. Bagaimana pengaruh aktivitas terhadap nyeri pada osteoarthritis ? (ex: nyeri dialami
walaupun pasien sedang istirahat)
Keluhan yang dirasakan pasien OA adalah nyeri pada sendi, terutama sendi yang
menyangga berat tubuh (seperti sendi lutut atau pinggang). Nyeri terutama dirasakan
sesudah beraktivitas menggunakan sendi tersebut, dan berkurang jika istirahat.
Kadang-kadang timbul rasa kaku di sendi tersebut pada pagi hari sesudah bangun tidur,
berlangsung kurang dari 30 menit. Saat kaku ini muncul, pasien tidak bisa menggerakkan
kaki kirinya sama sekali, pasien hanya bisa diam di tempat tidur. Saat dicoba digerakkan
oleh orang lain, kaki pasien hanya bisa bergeser ke kanan ataupun kiri, tidak bisa ditekuk
dan kadang pasien juga merasakan gemertak ketika coba lututnya coba digerakkan.
Kaku ini akan membaik setelah digerak-gerakkan beberapa saat. Bila digerakkan bisa
terdengar bunyi krek krepitus. Setelah beberapa waktu kemudian penyakit ini dapat
memberat sehingga terasa nyeri juga pada saat sedang istirahat. Penekanan pada

beberapa bagian tertentu di sekitar sendi yang nyeri akan terasa sakit. Gerak sendi juga
menjadi terbatas karena nyeri.
Ada beberapa faktor yang dapat mempengaruhi nyeri pada osteoartritis antara lain :
1. Nyeri oleh karena faktor mekanik lokal
Perubahan bentuk pada sendi osteoartritis adalah lipping osteopit dan pada kasus lebih
lanjut terjadi destruksi dan instabilitas. Semua ini dapat menyebabkan abnormalitas
kekuatan mekanis terhadap ligamen, kapsul dan struktur inervasi yang lainnya, sehingga
menimbulkan nyeri dan lokasi nyeri tekan. Hal ini mungkin menyebabkan timbulnya
tenderness periarticular lokal dan nyeri tajam pada saat aktivitas.
2. Nyeri oleh karena faktor tulang
Nyeri disebabkan oleh karena peningkatan tekanan intraosseous pada tulang subkondral
yang menimbulkan hambatan venous out flow, sehingga timbul nyeri. Nyeri mungkin
juga dari tulang periosteum akibat osteopit.
3. Nyeri oleh karena faktor otot
Pada osteoartritis pada sendi lutut sering menimbulkan rasa sakit serta ketidakmampuan
untuk mencapai fungsi. Rasa sakit dan ketidakmampuan akan bertambah dengan
munculnya kelemahan otot kuadrisep dan atropi. Otot adalah merupakan komponen yang
penting dalam membantu menstabilisir persendian sedang kelemahan otot kuadrisep
dapat mengakibatkan semakin parahnya osteoartritis. Sebaliknya dengan penguatan otot
kuadrisep dapat mengurangi atropi pada otot dan membantu melindungi serta
memperbaiki problem yang muncul akibat instabilitas atau rasa sakit yang diakibatkan
oleh kelemahan otot (Samble, dkk, 1990).
4. Nyeri oleh karena faktor referred pain
Pada osteoartritis sering muncul nyeri dan enderness pada otot di sekitar sendi akibat
referred pain dari sendi.
5. Nyeri oleh karena faktor nyeri saraf sentral
Pada osteoartritis sering terjadi nyeri atau fibromialgia akibat kecemasan dan depresi.
9. Bagaimana rasionalisasi pemberian ibuprofen dan acetaminophen ? Mengapa efek obat
tidak mengobati keluhan yang dialami ?
a. Ibuprofen
Indikasi
Nyeri pasca operasi (cabut gigi, episiotomy), dismenorea, sakit kepala, demam,
rheumatoid atritis, osteoarthritis, spondylitis ankilosa
10

Kontraindikasi
Ulkus peptikum, penyakit hati dan ginjal, wanita hamil dan menyusui.

b. Asetaminophen
Indikasi
Mengurangi nyeri pada kondisi: sakit kepala, nyeri otot, sakit gigi, nyeri pasca
operasi minor, nyeri trauma ringan.
Menurunkan demam yang disebabkan oleh berbagai penyakit. Pada kondisi
demam, asetaminofen hanya bersifat simtomatik yaitu meredakan keluhan
demam (menurunkan suhu tubuh) dan tidak mengobati penyebab demam itu
sendiri.

Kontraindikasi
Asetaminofen jangan diberikan kepada penderita hipersensitif/alergi terhadsap
asetaminofen dan penderita gangguan fungsi hati berat.

1. personal drugs : pengaruh obat pada setiap orang berbeda beda. Ada yang
sesnsitif dengan OAINS ada juga yang tidak. Pada pasien kemungkinan nilai
sensitifitas terhadap jenis obat tersebut rendah.
2. Nilai ambang nyeri menurun
Pada pasien dengan tingkat OA pada pasien di bawah ini ( severe ), nilai ambang
nyeri sudah menurun sehingga tidak akan mempan lagi diberikan OAINS lagi.
Untuk tingkat severe OA, penanganan yang paling tepat untuk mengatasi nyeri
yang semakin parah adalah dengan injeksi obat steroid ( salah satu indikasi
injeksi steroid : tidak sensitif terhadap OAINS).
Hanya diberikan jika ada satu atau dua sendi yang mengalami nyeri dan inflamasi
yang kurang responsif terhadap pemberian NSAIDs, tak dapat mentolerir
NSAIDs atau ada komorbiditas yang merupakan kontra indikasi terhadap
pemberian NSAIDs. Teknik penyuntikan harus aseptik, tepat dan benar untuk
menghindari penyulit yang timbul. Sebagian besar literatur tidak menganjurkan
dilakukan penyuntikan lebih dari sekali dalam kurun 3 bulan atau setahun 3 kali
terutama untuk sendi besar penyangga tubuh.
11

Dosis untuk sendi besar seperti lutut 40-50 mg/injeksi, sedangkan untuk sendisendi kecil biasanya digunakan dosis 10 mg.
10. Bagaimana gambaran rontgen pada osteoarthritis ?
Primary osteoarthritis is typically diagnosed on the basis of clinical and radiographic
imaging findings.[1, 2, 3, 4] Radiographic findings may be normal in the early stages of the
disease, because cartilage is not directly visualized. Eventually, cartilage loss manifests
as joint-space narrowing.
Osteoarthritis is displayed in the images below.
Standing anteroposterior (AP) radiograph of the
knees

reveals

bilateral

medial

femorotibial

compartment narrowing and sharpening of the tibial

spines; this finding is typical of osteoarthritis

Sagittal 3-dimensional gradient-

echo

MRI of the knee reveals full-

thickness

thinning

of the articular cartilage of the

lateral

femoral

condyle

underlying

posteriorly

with

degenerative subchondral marrow

fat-saturated

changes.

Chondromalacia patellae, which most commonly occurs in young adults, is a syndrome

of crepitus and pain at the anterior knee associated with cartilaginous changes along the
undersurface of the patella (see the image below). Conventional radiographs provide
little information. Although arthrography enables a more direct assessment of
cartilaginous integrity, many consider MRI to be the initial imaging study of choice.
Transverse fast spin-echo T2-weighted fat-saturated
MR image of the knee reveals increased signal
intensity within the articular cartilage of the patella
reflecting degeneration.
12

Fast spin-echo images (eg, fast spin-echo T2-weighted fat-suppressed images) or

gradient-echo images (eg, T1-weighted 3-dimensional fat-suppressed images) can be
used for the detection of cartilaginous ulceration, which is classically focal and located
along the medial facet of the patella.
Radiologists may aid in the treatment of osteoarthritis by administering image-guided
intra-articular injections of steroids. After the introduction of the needle into the joint and
prior to steroid administration, aspiration of as much synovial fluid as possible should be
attempted. This procedure often provides symptomatic relief for the patient and allows
laboratory evaluation of the fluid, if necessary. Infected joint fluid and bacteremia are
contraindications to steroid injection.
Radiographic Findings
The diagnosis of osteoarthritis is often suggested on physical examination. Plain film
radiographs are usually adequate for initial radiographic evaluation to confirm the
diagnosis or assess the severity of disease if surgical intervention is being considered.
Two views of the involved joint should be obtained, with the possible exception of the
sacroiliac joints and the pelvis. The two views should be obtained in orthogonal planes to
one another (i.e., anteroposterior [AP] and lateral). Additional views of weight-bearing
joints (knees, hips) may be necessary. Correlation of radiographic evidence of
degenerative joint changes and symptoms described by patients vary by joint.
Abnormalities detected in the knees correlate with pain in 85 percent of patients, the
fingers and carpometacarpal joints in approximately 80 percent and the hips in 75
percent.
The radiographic hallmarks of primary osteoarthritis include nonuniform joint space loss,
osteophyte formation, cyst formation and subchondral sclerosis. The initial radiographs
may not show all of the findings. At first, only minimal, nonuniform joint space
narrowing may be present. The involved joint spaces have an asymmetric distribution. As
the disease progresses, subluxations may occur and osteophytes may form. Subchondral
cystic changes can occur. These cysts may or may not communicate with the joint space,
can occur before cartilage loss and have a sclerotic border. Subchondral sclerosis or
subchondral bone formation occurs as cartilage loss increases and appears as an area of
increased density on the radiograph. In the advanced stage of the disease, a collapse of
the joint may occur; however, ankylosis does not usually occur in patients with primary
osteoarthritis.
13

TABLE 1

Clinical Findings Differentiating Osteoarthritis from Other Causes of

Painful Joints
KNEE
When evaluating patients with osteoarthritis of the knee, AP and lateral radiographs
allow an adequate evaluation of the medial and lateral joint spaces. To adequately assess
the joint space, the AP view should be obtained with the patient in a standing position.
The lateral view also allows evaluation of the patellofemoral joint; however, an
additional view, known as the sunrise view, can offer even more information about this
joint space.

14

FIGURE 2.
Osteoarthritis of the knees. (A) Anteroposterior view of the left knee of patient 1 shows
medial joint space narrowing (arrow). (B) Lateral view of the left knee shows sclerosis
with marked osteophyte formation (arrows). The osteophytes are best seen in this view.
(C) Patient 2 has marked osteoarthritic changes with medial joint space narrowing (white
arrow) causing a varus deformity of the knee and collapse of the joint space with
destruction of the medial
15

11. Bagaimana mekanisme pembentukan osteophyte ?

Mekanisme perbaikan pada tepi permukaan artikular (interfase tulang-kartilago)
mengakibatkan peningkatan sintesis kartilago dan pembentukan tulang berlebihan yang
dinamakan osteofit.
Pasca inflamasi C-reactive protein (CRP) akan meningkat dan akan mengaktifkan jalur
klasik komplemen dan memicu perubahan sel fagosit. Hal ini kemudian berdampak pada
terjadinya degradasi kolagen dan proteoglikan terus menerus tetapi formasi matriks yang
baru tidak dapat mengimbangi. Akibatnya, pada permukaan cartilago artikularis akan
terdapat celah. Cairan sinovial kemudian akan menuju celah tersebut dan celah akan
meluas akibat tekanan cairan sinovial yang kemudian akan mengakibatkan terbentuknya
celah subkondral dan terkikisnya rawan sendi. Lama kelamaan, cartilago artikularis habis
terkikis kemudian subkondral akan menggantikannya untuk menahan tekanan (sebagai
bantalan). Hal ini akan menyebabkan terjadinya sklerosis subkondral dan pembentukan
rongga serta tulang baru pada tepi sendi yang disebut dengan osteofit.
12. Bagaimana mekanisme celah sendi menyempit ?
Osteoarthritis merupakan penyakit radang sendi progresif disertai kerusakan tulang
rawan. Tulang rawan terletak pada ujung tulang yang berfungsi sebagai bantalan. Matriks
ekstraseluer pada jaringan ini terdiri dari kolagen yang padat dan proteoglikan yang
menyebabkan permukaan dengan licin dan tahan terhadap gerakan. Hal ini dapat terjadi
karena kolagen dan proteoglikan bekerja dengan cara menarik kation menghasilkan
tekanan osmolaritas yang tinggi, akhibatnya air akan tertarik kedalam tulang rawan
sendi. Secara fisiologis matriks ekstraseluler memiliki waktu paruh bertahun-tahun
sehingga methabolismenya berjalan sangat lambat. Namun dengan adanya beban
mekanik

seperti

peningkatan

berat

badan

maka

akan

mempercepat

proses

methabolismenya. Tulang rawan akan terdegradasi. Dengan adanya aktifitas, kartilago

yang sudah menipis akan semakin menitip karena gesekan yang terjadi terus menerus.
Lama kelamaan tulang-dengn tulang akan langsung berteu tanpa adanya tulang rawan.
Sehingga pada hasil foto rongent didapatkan celah sendi yang menyempit
13. Bagaimana interpretasi dan mekanisme abnormal pemeriksaan fisik ?
Pemeriksaan fisik
BMI = BB/ TB2 = 70 /
(1,5)2 = 31,11

Interpretasi
Obese I 30.0 34.9 kg/m2

16

Coarse crepitus

Menipisnya kartilago dan terbentuknya osteopit

menyebabkan bunyi berderak pada sendi

Slight varus angulation

Deformitas

sendi

yang

terlihat

akibat

penumpukan osteopit
Tenderness

Terjadinya reaksi inflamasi

14. Bagaimana cara penegakan diagnosis dan pemeriksaan penunjang ?

Cara penegakkan diagnosis sebagai berikut :
1. Riwayat penyakit
Pada umumnya pasien akan mengatakan bahwa keluhan-keluhannya sudah
berlangsung lama tapi berkembang secara perlahan-lahan.
Nyeri sendi
Hambatan gerakan sendi
Kaku di pagi hari
Krepitasi
Pembesaran sendi (deformitas)
Perubahan gaya berjalan
Bentuk sendi berubah
Gangguan fungsi
2. Pemeriksaan fisik
Hambatan gerak
Krepitasi
Pembengkakan sendi yang seringkali asimetrik
Tanda-tanda peradangan
Perubahan bentuk (deformitas) sendi yang permanen
Perubahan gaya berjalan
Saat diraba terasa hangat di sendi
3. Pemeriksaan penunjang
a. Pemeriksaan Radiologi
Pada sebagian besar kasus,radiografi pada sendi yang terkena osteoartritis sudah
cukup memberikan gambaran diagnostik yang lebih canggih. Gambaran
radiografi yang menunjang diagnosis yaitu :
- Penyempitan celah sendi yang seringkali asimetris (lebih berat pada bagian
yang menanggung beban)
Peningkatan densitas
Kista tulang
Osteofit pada pinggir sendi
Perubahan struktur anatomi sendi
Pemeriksaan Laboratorium
Hasil pemeriksaan laboratorium paa osteoartritis biasanya tak berguna. Darah tepi
-

b.

(hemoglobin,leukosit,laju endap darah) dalam batas-batas normal,kecuali

osteoartritis generalisata yang harus dibedakan dengan artritis peradangan.
Pemeriksaan imunologi (ANA,faktor rheumatoid,dan komplemen) juga normal.
17

Pada osteoartritis yang disertai peradangan,mungkin didapatkan penurunan

viskositas,pleositosis ringan sampai sedang,peningkatan ringan sel peradangan
(<8000/m) dan peningkatan protein.
Kriteria diagnosis OA menggunakan kriteria klasifikasi American College of
Rheumatology (ACR) seperti di bawah ini :
Klinik dan laboratorik

Klinik

Nyeri lutut + 5 sampai 9

Radiografik
Nyeri lutut

kriteria berikut :

minimal 1 dari 3

minimal 3 dari 6

kriteria berikut :

kriteria berikut :

- Umur > 45 tahun

- Kaku pagi hari < 30 menit
- Krepitasi

>

45

tahun

- Nyeri tekan

hangat

< 30 menit
saat

palpasi

- Krepitasi

osteofit

- LED < 40mm/jam

Klinik
Nyeri

lutut

- Umur > 45 tahun

- Kaku pagi hari < 30

- Kaku pagi hari

- Pembesaran tulang
- Sedikit

- Umur

dan

menit
- Krepitasi

- Nyeri tekan
- Pembesaran tulang
- Sedikit hangat saat

- RF (Reumatic Factor) <

palpasi

1:40
- Analisi

cairan

sendi

normal
Kriteria untuk menilai berat ringannya osteoartritis sendi lutut menggunakan index :

18

Dengan sistem ini, maka bila indexnya 14, maka derajat osteoartrosisnya ekstrim berat;
1113, sangat berat; 810, berat; 57, sedang dan 14, ringan
15. Apakah diagnosis banding pada kasus ini ?
DD nyeri lutut menurut kelompok umur (lansia) :
- osteoarthritis
- gout, pseudogout
- rheumatoid arthritis
- kista poplitea
- tumor
DD nyeri lutut menurut situs anatomik (nyeri lutut medial) :
- Sprain ligament kolateral medial
- Robekan meniscus medial
- Bursitis meniscus medial
- Sindrom plica medial
19

16. Apakah diagnosis penyakit pada kasus ini ?

Osteoarthritis Primer
17. Apakah epidemiologi pada kasus ini ?
Di dunia:
- OA: 9,6% pria dan 18% wanita (usia 60 thn)
- OA lebih sering terjadi di Eropa dan AS dibandingkan negara lain.
- Wanita Afrika Amerika cenderung terkena OA lutut dibandingkan wanita kulit putih.
- Orang kulit putih Eropa lebih sering terjadi OA panggul daripada orang kulit hitam
Jamaika, Afrika, atau orang Cina.
Di Indonesia:
-

Prevalensi OA adalah 8,1% dari total penduduk 29% berobat ke dokter dan 71%
berobat sendiri

18. Apakah etiologi dan factor risiko pada kasus ini ?

- Usia: usia dapat menurunkan volume kartilago dn konten proteoglikan.
- Kegemukan/ obesitas: meningkatkan stress mekanik pada sedi penahan beban. Selain
itu pada keadaan kegemukan terjadi peningkatan adipokin baik sistemik maupun
intraartikular yang meningkatkan peradangan kronis pada sendi
- Trauma
- Gangguan methabolik seperti Gout arthritis
- Penyakit hormon
- Riwayat genetik
- Displasia sendi
- Kelemahan otot paha
Penggunaan sendi berlebihan
19. Bagaimana patogenesis pada kasus ini ?
Patogenesis osteoartritis diyakini bukan hanya proses degeneratif saja, namun melibatkan
berbagai unsur inflamatif, terutama sinovitis, serta keterlibatan tulang subkhondoral.
Selanjutnya telah dapat dibuktikan keterlibatan berbagai media inflamasi, baik
prostaglandin, tumor necrosis factor-alpha (TNF-), interleukine-1 beta (IL-1), serta
berbagai sitokin lain. Agen anti IL-1 dapat mengurangi nyeri dan memperbaiki fungsi
sendi pada osteoartritis.
20

Osteoartritis adalah penyakit sendi yang ditandai dengan keluhan utama berupa nyeri
sendi yang sering disertai kaku sendi, bengkak sendi, kelemahan otot, dan disabilitas.
Konsep lama menyebutkan adanya proses pakai dan aus (wear and tear), sehingga
terlihat pengikisan atau penipisan rawan sendi. Ternyata hal tersebut tidak dapat
diterapkan sepenuhnya, karena beberapa hal menjadi hambatan, di antaranya terdapat
proses osteoartritis pada persendian yang tidak banyak mengalami proses pembebanan
biomekanik, tidak dapat menjelaskan proses kronisitas osteoartritis. Banyak penelitian
yang mencoba mengungkapkan ketidakcocokan teori lama tersebut, yaitu dijumpainya
perbedaan antara rawan sendi pada penyakit osteoartritis dan proses penuaan (aging
process), serta osteoartritis dapat diinduksi pada percobaan hewan yang distimulasi
menggunakan zat kimia atau trauma buatan.
Sentral dari proses osteoartritis tersebut sebenarnya terdapat pada kondrosit yang
merupakan satu-satunya sel hidup yang ada di dalam rawan sendi. Gangguan pada fungsi
kondrosit itulah yang akan memicu proses patogenik osteoartritis. Kondrosit akan
mensintesis berbagai komponen yang diperlukan dalam pembentukan rawan sendi,
seperti proteoglikan, kolagen, dan sebagainya. Di samping itu ia akan memelihara
keberadaan komponen dalam matriks rawan sendi melalui mekanisme turn over yang
begitu dinamis. Dengan kata lain terdapat satu keseimbangan antara proses sintesis dan
degradasi rawan sendi. Gangguan keseimbangan ini, yang pada umumnya berupa
peningkatan proses degradasi, akan menandai penipisan rawan sendi dan selanjutnya
kerusakan rawan sendi yang berfungsi sebagai bantalan redam kejut. Apakah sintesis
matriks rawan sendi ini tidak terjadi? Tidak, sintesis matriks rawan sendi tetep ada,
terutama pada awal proses patologik osteoartritis, namun kualitas matriks rawan sendi
yang terbentuk tidak baik. Pada proses akhir kerusakan rawan sendi, memang sintesis
yang buruk tadi tidak mampu lagi mengatasi proses destruksi sendi yang cepat. Hal ini
terlihat dari merosotnya produksi proteoglikan yang menandai menurunnya fungsi
kondrosit. Kondrosit yang merupakan aktor tunggal pada proses ini akan dipengaruhi
oleh faktor anabolik dan katabolik dalam mempertahankan keseimbangan sintesis dan
degradasi. Perubahan patologik pada osteoartritis ditandai oleh kapsul sendi yang
menebal dan mengalami fibrosis serta distorsi. Sinovium mengalami keradangan dan
akan memicu terjadinya efusi serta proses keradangan kronik sendi yang terkena.
Permukaan rawan sendi akan retak dan terjadi fibrilasi serta fisura yang lama-kelamaan
21

akan menipis dan tampak kehilangan rawan sendi fokal. Selanjutnya akan tampak
jawaban tulang subkhondral berupa penebalan tulang, sklerotik, dan pembentukkan kista.
Pada ujung tulang dapat dijumpai pembentukan osteofit serta penebalan jaringan ikat
sekitarnya. Oleh sebab itu pembesaran tepi tulang ini memberikan gambaran seolah
persendian yang terkena itu bengkak.
Menurut informasi, hingga saat ini belum ada obat yang spesifik untuk osteoartritis,
karena patogenesisnya belum jelas, sehingga pengertian faktor resiko dari penyakit
osteoartritis ini perlu dipahami.

20. Apakah manifestasi klinik pada kasus ini ?

Nyeri, awalnya dirasakan utamanya saat berjalan dan membaik dengan istirahat,
namun seiring dengan semakin beratnya kerusakan sendi, nyeri akan konstan.

Kekakuan sendi khususnya ketika baru bangun di pagi hari atau setelah beberapa saat
tidak beraktivitas, namun berlangsung < 30 menit dan membaik dengan pergerakan.

Terkadang pembengkakan pada sendi.

Seiring dengan makin beratnya kerusakan sendi, pergerakan sendi menjadi terbatas
dan timbul nyeri jika dipaksakan.

21. Bagaimana tata laksana pada kasus ini ?

Walaupun belum ada pengobatan yang spesifik untuk penyakit degeneratif sendi; dan
walaupun kerusakan pada sendi akan permanen dan bahkan progresif (semakin parah),
pengobatan terbaik dapat diberikan bila tatalaksana secara umum dan lokal disesuaikan
untuk setiap penderita. Tujuan pengobatan OA adalah :
1. Membantu penderita agar mengerti penyakitnya
2. Memberi bantuan psikologis
3. Menghilangkan rasa sakit
4. Menekan proses inflamasi (peradangan)
5.Mempertahankan fungsi sendi dan mencegah

perubahan

sendi

dengan

mempertahankan aktivitas fisik

6. Melakukan koreksi terhadap kelainan yang sudah terjadi
7. Memperbaiki fungsi sendi
8. Memperkuat otot-otot yang lemah

22

Penatalaksanaan OA dianjurkan dimulai terapi denga modalitas nonfarmakologis dahulu,

ditambah asetaminofen (sampai 1 gram empat kali sehari) dan dilanjutkan dengan obat
antiinflamasi nonsteroid (NSAID) dosis rendah kemudian dosis tinggi bila gejala tetap
sulit dihilangkan.
Non farmakologis
- Olahraga mengurangi gejala dan meningkatkan kualitas hidup pasien yang mengalami
OA ringan sampai sedang
- Terapi fisik, meliputi rentang pergerakan pasif dan latihan air, dapat memperbaiki
fungsi
- Terapi okupasional dapat membantuk aktivitas hidup sehari-hari dengan alat bantu
- Aplikasi panas, stimulasi saraf elektrik transkutan (TENS), dan akupuntur dapat
dipertimbangkan
- Diet untuk menurunkan berat badan bila diperlukan
- Peningkatan asupan vitamin C berhubungan dengan pengurangan progresi dan nyeri
OA
- Ultrasound (diatermi) memfasilitasi ekstensibilitas tendon, melemaskan otot, dan
mengurangi nyeri
Farmakologis
- Gunakan capsaicin sebagai analgesic topical (mengurangi substansi neuronal P, suatu
neurotransmitter yang berpengaruh pada nyeri arthritis)
- Asetaminofen telah terbukti dalam banyak studi efektif dalam mengurangi nyeri OA
ringan sampai moderat sebagai NSAID
- Meskipun OA kini diketahui memiliki komponen inflamasi, penggunaan NSAID
disertai dengan beberapa risiko dan hanya dipergunakan bila analgetik sederhana
gagal mengontrol nyeri
1. Risiko efek samping (ulserasi dan perdarahan gastrointertinal atas) merupakan
risiko tertentu pada lansia
2. Ada bukti bahwa NSAID dapat menghambat sintesis dan perbaikan kartilago, dan
bahkan dihubungkan dengan percepatan progresi penyakit
3. Beberapa pasien akan mengalami analgesia yang lebih besar dengan NSAID
dibandingkan dengan asetaminofen. Mereka biasanya berespons pada dosis rendah
sehingga dapat mengurangi risiko efek sampingnya
23

4. Obat antiinflamasi nonsteroid yang baru hanya menghambat enzim siklooksigenase 2 (inhibitor COX-2), sehingga dapat memaksimalkan efek anti
inflamasi dan analgesia sementara meminimalkan efek samping GI (celecoxib,
rofecoxib)
- Obat kondroprotektif masih menjalani penelitian ekstensif meliputi glukosamin
polisulfat, kondroitin sulfat, natrium pentosan polisulfat, dan kompleks peptide
glikosaminoglikan secara oral. Obat-obatan ini terbukti meringankan gejala pada
sebagian besar pasien dengan sedikit efek samping
- Injeksi steroid atau asam hialuronidase per intra-artikular selama kumat inflamasi
akut dapat meredakan nyeri dengan cepat. Frekuensi injeksi steroid lebih dari 3
sampai 4 kali per tahun dapat berhubungan dengan penurunan perbaikan kartilago
- Derivat tetrasiklin oral ditemukan bersifat kondroprotektis dan sedang diteliti secara
ekstensif
Lain-lain,
- Pembedahan ortopedi (termasuk prosedur artroskopi) seperti debridement sendi,
artroplasti abrasi, pengikisan kondral, dan penggantian sendi, dapat digunakan pada
pasien tertentu
- Implantasi kondrosit autologus telah digunakan pada beberapa pasien dengan penyakit
berat. Studi awal menggembirakan
- Terapi gen dengan memasukkan gen kondroprotektif ke dalam kondrosit masih diteliti
22. Bagaimana pencegahan pada kasus ini ?
Untuk mencegah osteoartritis, dapat dilakukan beberapa langkah, antara lain :
- menghindari setiap faktor resiko osteoartritis, seperti mencegah obesitas / kegemukan
- berdiri, berjalan, mengangkat barang harus pada posisi yang benar
- berhati-hati agar terhindar dari berbagai kecelakaan yang dapat mengakibatkan sendi
rusak
- berolah raga harus dengan cara yang benar, sesuai petunjuk

24

- olah raga yang tepat (termasuk peregangan dan penguatan) sebetulnya dapat
membantu mempertahankan kesehatan tulang rawan, meningkatkan daya gerak
sendi, dan kekuatan otot-otot di sekitarnya, sehingga otot dapat menyerap benturan
dengan lebih baik.
- dianjurkan pula untuk menggunakan kursi dengan sandaran keras, kasur yang tidak
terlalu lembek, dan tempat tidur yang dialas dengan papan.
- menjaga nutrisi agar selalu baik dan seimbang, agar pertumbuhan sendi dan tulang
rawan sempurna dan normal
- menjaga berat badan agar ideal

23. Apakah komplikasi pada kasus ini ?

Komplikasi dapat terjadi apabila osteoarthritis tidak ditangani dengan serius. Terdapat
dua macam komplikasi yaitu:
a. Komplikasi Kronis
Komplikasi kronis berupa malfungsi tulang yang signifikan, yang terparah ialah
terjadi kelumpuhan.
b. Komplikasi Akut
Micrystaline Arthrophy
Osteonekrosis
Ruptur Baker Cyst
Bursitis
Symtomatic Meniscal Tear

24. Bagaimana prognosis pada kasus ini ?

Gerakan penderita mungkin menjadi

sangat

terbatas.

Pengobatan

umumnya

meningkatkan fungsi. Pada penderita osteoartritis biasanya kondisinya semakin

memburuk apabila tidak mengonsumsi obat (worsen), dengan kata lain terdapat
ketergantungan

obat.

Ketika

mengonsumsi

obat,

keluhan

akan

membaik.

Osteoartritis pada lutut prognosisnya akan lebih buruk daripada pada tangan.
Vitam : bonam
Fungsionam : dubia
25

25. Apakah SKDI pada kasus ini ?

3A
HIPOTESIS
Wanita 66 Tahun mengeluh nyeri pada lutut sebelah kanan ec. Oseteoarthritis
SINTESIS
1. NSAID
1. Jenis Obat Anti-inflamasi Nonsteroid
Obat anti-inflamasi nonstreoid (OAINS) merupakan kelompok obat yang paling
banyak dikonsumsi di seluruh dunia untuk mendapatkan efek analgetika, antipiretika,
dan anti-inflamasi.9 OAINS merupakan pengobatan dasar untuk mengatasi
peradangan-peradangan di dalam dan sekitar sendi seperti lumbago, artralgia,
osteoartritis, artritis reumatoid, dan gout artritis. Disamping itu, OAINS juga banyak
pada penyakit-penyakit non-rematik, seperti kolik empedu dan saluran kemih,
trombosis serebri, infark miokardium, dan dismenorea.
OAINS merupakan suatu kelompok obat yang heterogen, bahkan beberapa obat
sangat berbeda secara kimia. Walaupun demikian, obat-obat ini mempunyai banyak
persamaan dalam efek terapi maupun efek samping.15 Prototip obat golongan ini
adalah aspirin, karena itu OAINS sering juga disebut sebagai obat-obat mirip aspirin
(aspirin-like drug). Aspirin-like drugs dibagi dalam lima golongan, yaitu:
1. Salisilat dan salisilamid, derivatnya yaitu asetosal (aspirin), salisilamid, diflunisal
2. Para aminofenol, derivatnya yaitu asetaminofen dan fenasetin
3. Pirazolon, derivatnya yaitu antipirin (fenazon), aminopirin (amidopirin),
fenilbutazon dan turunannya
4. Antirematik nonsteroid dan analgetik lainnya, yaitu asam mefenamat dan
meklofenamat, ketoprofen, ibuprofen, naproksen, indometasin, piroksikam, dan
glafenin
5. Obat pirai, dibagi menjadi dua, yaitu (1) obat yang menghentikan proses
inflamasi akut, misalnya kolkisin, fenilbutazon, oksifenbutazon, dan (2) obat
yang mempengaruhi kadar asam urat, misalnya probenesid, alupurinol, dan
sulfinpirazon.
Sedangkan menurut waktu paruhnya, OAINS dibedakan menjadi:

26

1. AINS dengan waktu paruh pendek (3-5 jam), yaitu aspirin, asam flufenamat,
asam meklofenamat, asam mefenamat, asam niflumat, asam tiaprofenamat,
diklofenak, indometasin, karprofen, ibuprofen, dan ketoprofen.
2. AINS dengan waktu paruh sedang (5-9 jam), yaitu fenbufen dan piroprofen.
3. AINS dengan waktu paruh tengah (kira-kira 12 jam), yaitu diflunisal dan
naproksen.
4. AINS dengan waktu paruh panjang (24-45 jam), yaitu piroksikam dan
tenoksikam.
5. AINS dengan waktu paruh sangat panjang (lebih dari 60 jam), yaitu fenilbutazon
dan oksifenbutazon.
KLASIFIKASI KIMIAWI OBAT ANTI-INFLAMASI NONSTEROID
Nonselective Cyclooxygenase Inhibitors

Derivat asam salisilat: aspirin, natrium salisilat, salsalat, diflunisal, cholin

magnesium trisalisilat, sulfasalazine, olsalazine

Derivat para-aminofenol: asetaminofen

Asam asetat indol dan inden: indometasin, sulindak

Asam heteroaryl asetat: tolmetin, diklofenak, ketorolak

Asam

arylpropionat:

ibuprofen,

naproksen,

flurbiprofen,

ketoprofen,

fenoprofen, oxaprozin

Asam antranilat (fenamat): asam mefenamat, asam meklofenamat

Asam enolat: oksikam (piroksikam, meloksikam)

Alkanon: nabumeton

Selective Cyclooxygenase II inhibitors

Diaryl-subtiuted furanones: rofecoxib

Diaryl-subtituted pyrazoles: celecoxib

Asam asetat indol: etodolac

Sulfonanilid: nimesulid

2. Aspek Farmakodinamik Obat Anti-inflamasi Nonsteroid

Semua OAINS bersifat antipiretik, analgesik, dan anti-inflamasi.
A. Efek Analgesik

27

Sebagai analgesik, OAINS hanya efektif terhadap nyeri dengan intensitas rendah
sampai sedang, misalnya sakit kepala, mialgia, artralgia, dismenorea dan juga
efektif terhadap nyeri yang berkaitan dengan inflamasi atau kerusakan jaringan.
Efek analgesiknya jauh lebih lemah daripada efek analgesik opioat, tetapi OAINS
tidak menimbulkan ketagihan dan tidak menimbulkan efek samping sentral yang
merugikan. Untuk menimbulkan efek analgesik, OAINS bekerja pada hipotalamus,
menghambat pembentukan prostaglandin ditempat terjadinya radang, dan
mencegah sensitisasi reseptor rasa sakit terhadap rangsang mekanik atau kimiawi.
B. Efek Antipiretik
Temperatur tubuh secara normal diregulasi oleh hipotalamus. Demam terjadi bila
terdapat gangguan pada sistem thermostat hipotalamus. Sebagai antipiretik,
OAINS akan menurunkan suhu badan hanya dalam keadaan demam. Penurunan
suhu badan berhubungan dengan peningkatan pengeluaran panas karena pelebaran
pembuluh darah superfisial. Antipiresis mungkin disertai dengan pembentukan
banyak keringat. Demam yang menyertai infeksi dianggap timbul akibat dua
mekanisme kerja, yaitu pembentukan prostaglandin di dalam susunan syaraf pusat
sebagai respon terhadap bakteri pirogen dan adanya efek interleukin-1 pada
hipotalamus. Aspirin dan OAINS lainnya menghambat baik pirogen yang diinduksi
oleh pembentukan prostaglandin maupun respon susunan syaraf pusat terhadap
interleukin-1 sehingga dapat mengatur kembali thermostat di hipotalamus dan
memudahkan pelepasan panas dengan jalan vasodilatasi.
C. Efek Anti-inflamasi
Inflamasi adalah suatu respon jaringan terhadap rangsangan fisik atau kimiawi
yang merusak. Rangsangan ini menyebabkan lepasnya mediator inflamasi seperti
histamin, serotonin, bradikinin, prostaglandin dan lainnya yang menimbulkan
reaksi radang berupa panas, nyeri, merah, bengkak, dan disertai gangguan fungsi.
Kebanyakan OAINS lebih dimanfaatkan pada pengobatan muskuloskeletal seperti
artritis rheumatoid, osteoartritis, dan spondilitis ankilosa. Namun, OAINS hanya
meringankan gejala nyeri dan inflamasi yang berkaitan dengan penyakitnya secara
simtomatik, tidak menghentikan, memperbaiki, atau mencegah kerusakan jaringan
pada kelainan muskuloskeletal.
28

Meskipun semua OAINS memiliki sifat analgesik, antipiretik dan anti-inflamasi,

namun terdapat perbedaan aktivitas di antara obat-obat tersebut. Salisilat khususnya
aspirin adalah analgesik, antipiretik dan anti-inflamasi yang sangat luas digunakan.
Selain sebagai prototip OAINS, obat ini merupakan standar dalam menilai OAINS
lain. OAINS golongan para aminofenol efek analgesik dan antipiretiknya sama
dengan golongan salisilat, namun efek anti-inflamasinya sangat lemah sehingga tidak
digunakan untuk anti rematik seperti salisilat. Golongan pirazolon memiliki sifat
analgesik dan antipiretik yang lemah, namun efek anti-inflamasinya sama dengan
salisilat.

2. Anatomi dan fisiologi sendi lutut

ANATOMI SENDI LUTUT
Sendi lutut merupakan sendi sinovial terbesar pada tubuh. Sendi lutut terdiri dari:

Artikulasi antara femur dan tibia, merupakan sendi penahan beban (weightbearing

joint)
Artikulasi antara patella dan femur

Gambar 1. Sendi lutut (kapsul

sendi tidak ditampilkan)
(Sumber: Drake R, Vogl W,
Mitchell A. Grays Anatomy
for Students; 2005)

29

Permukaan Artikular
Permukaan artikular dari tulang pembentuk sendi lutut dilapisi oleh kartilago hialin.
Permukaan utama yang terlibat adalah:

Kedua kondilus femoralis

Aspek superior dari kondilus tibialis

Gambar 2. Permukaan
artikular sendi lutut. A.
Ekstensi B. Fleksi C.
Tampak depan (fleksi)
(Sumber: Drake R, Vogl
W, Mitchell A. Grays
Anatomy for Students;
2005)

30

Meniskus
Ada dua meniskus, yang merupakan fibrokartilago berbentuk C, pada sendi lutut, satu
pada sisi medial (meniskus medialis) dan lainnya pada sisi lateral (meniskus lateralis).
Keduanya melekat pada faset regio interkondilar dari plateau tibia.

Gambar 3.Meniskus sendi lutut

(Sumber: Drake R, Vogl W, Mitchell A. Grays Anatomy for Students; 2005)

Membran Sinovial
Membran sinovial dari sendi lutut melekat pada tepi permukaan artikular dan tepi luar
superior dan inferior dari meniskus. Pada bagian posterior, membran sinovial
memisahkan membran fibrosa kapsul sendi pada tiap sisi ligamen krusiatum posterior
dan melingkari kedua ligamentum yang memisahkan mereka dari rongga sendi. Pada
bagian anterior, membran sinovial terpisah dari ligament patellar oleh bantalan lemak
infrapatellar (infrapatellar fat pad).

31

Gambar 4. Membran sinovial dan bursa sendi lutut

(Sumber: Drake R, Vogl W, Mitchell A. Grays Anatomy for Students; 2005)
Membran Fibrosa
Membran fibrosa dari sendi lutut sangat luas, sebagian terbentuk dan diperkuat oleh
tendon dari otot sekelilingnya. Secara umum, membran fibrosa menutupi rongga sendi
dan regio interkondiler:

Pada sisi medial dari sendi lutut, membran fibrosa bergabung dengan ligamen

kolateral tibia dan berikatan dengan permukaan internal ke meniskus media.

Pada sisi lateral, permukaan eksternal dari membran fibrosa dipisahkan oleh celah
dari ligamen kolateral fibula dan permukaan internal dari membran fibrosa tidak

menempel pada meniskus lateral.

Pada sisi anterior, membran fibrosa menempel pada margin patela dan diperkuat
oleh perluasan tendon dari otot vastus lateralis dan vastus medialis, yang akan
bergabung dengan tendon quadricep femoris pada bagian atas dan ligamen patela
pada bagian bawah.

32

Gambar 5. Membran fibrosa kapsul sendi lutut A. Tampakan anterior B. Tampakan

posterior
(Sumber: Drake R, Vogl W, Mitchell A. Grays Anatomy for Students; 2005)
Ligamentum
Ligamen mayor yang berhubungan dengan sendi lutut adalah ligamen patela, ligamen
kolateral tibia (medial) dan fibula (lateral), dan ligamen krusiatum anterior dan posterior.

Gambar 6. Ligamen kolateral sendi lutut A. Tampakan lateral B. Tampakan medial

33

(Sumber: Drake R, Vogl W, Mitchell A. Grays Anatomy for Students; 2005)

Peredaran Darah dan Inervasi

Peredaran darah ke sendi lutut terutama oleh cabang desenden dan genikular dari arteri
femoral, popliteal, dan femoral sirkumfleks lateral pada paha (tungkai atas) dan arteri
fibularis sirkumfleksa dan cabang recurrent dari arteri tibialis anterior pada tungkai
bawah. Pembuluh darah ini membentuk jarinagan anastomosis di sekitar sendi. Sendi
lutut dipersarafi oleh cabang dari saraf obturator, femoral, tibia, dan fibularis komunis.

Gambar 7. Perdarahan
sendi lutut
(Sumber: Drake R, Vogl
W, Mitchell A. Grays
Anatomy for Students;
2005)

FISIOLOGI PERTUMBUHAN DAN REMODELLING TULANG1

Proses Pertumbuhan Tulang
Tulang memanjang oleh suatu proses (meliputi osifikasi endokondral) dan melebar oleh
proses lainnya (meliputi osifikasi intramembranosa).
34

Proses pertambahan panjang tulang terjadi oleh karena pertumbuhan interstisial pada
kartilago diikuti dengan osifikasi endokondral. Oleh karena itu, ada 2 tempat yang
memungkinkan untuk pertumbuhan kartilaginosa ini, yaitu kartilago artikular dan
kartilago lempeng epifisis.

Gambar 8. Pertumbuhan tulang pada masa kanak-kanak

(Sumber: Salter R. Textbook of Disorders and Injuries of the Muskuloskeletal System.
Edisi ketiga; 1999)

Kartilago artikular
Kartilago artikular pada tulang panjang merupakan satu-satunya lempeng pertumbuhan
untuk epifisis, sedangkan pada tulang pendek, kartilago artikular merupakan satu-satunya
lempeng pertumbuhan untuk seluruh tulang.

Kartilago lempeng epifisis

Lempeng epifisis merupakan lempeng pertumbuhan untuk metafisis dan diafisis pada
tulang panjang. Pada tempat pertumbuhan ini, keseimbangan konstan dijaga antara 2
proses berikut (1) pertumbuhan interstisial dari sel-sel kartilago pada lempeng
pertumbuhan (2) kalsifikasi, kematian dan penggantian pada permukaan metafisis oleh
35

tulang melalui proses osifikasi endokondral. Empat zona pada lempeng epifisis dapat
dibedakan, sebagai berikut:

The zone of resting cartilage melekatkan lempeng epifisis kepada epifisis, terdiri
dari kondrosit imatur, juga pembuluh darah yang rapuh, yang berpenetrasi dari

epifisis dan memberikan nutrisi bagi seluruh lempeng

The zone of young proliferating cartilage merupakan tempat pertumbuhan

interstisial dari sel kartilago yang paling aktif, yang tersusun secara vertikal.
The zone of maturing cartilage terjadi pembesaran secara progresif dan maturasi
dari sel kartilago saat mencapai metafisis. Kondrosit ini memiliki glikogen dalam
sitoplasma dan memproduksi fosfatase untuk proses kalsifikasi matriks di

sekitarnya.
The zone of calcifying cartilage tipis dan kondrositnya telah mati sebagai akibat
kalsifikasi matriks.

Gambar 9. Histologi dari lempemg epifisis

(Sumber: Salter R. Textbook of Disorders and Injuries of the Muskuloskeletal System.
Edisi ketiga; 1999)

36

Proses pertambahan lebar tulang terjadi oleh karena pertumbuhan aposisional dari
osteoblas pada bagian dalam periosteum, melalui proses osifikasi intramembranosa.
Secara bersamaan, rongga medulla dari tulang juga semakin membesar melalui resorpsi
osteoklas.
Proses Remodelling Tulang
Ketika tulang bertumbuh secara longitudinal, daerah metafisis yang sedang aktif
mengalami remodelling secara berkelanjutan. Hal ini dapat terjadi akibat deposisi tulang
oleh osteoblas bersamaan dengan resorpsi tulang oleh osteoklas pada sisi yang
berlawanan.
Selain itu, proses remodelling tulang dapat terjadi akibat stress fisik. Tulang
terdisposisi pada bagian yang mendapat stress fisik, dan teresoprsi pada bagian yang
kurang mendapat stress fisik. Fenomena ini dikenal dengan nama Hukum Wolf.

Sagittal MRI of a knee showing a

normal anterior cruciate ligament.

Ruptur anterior crurial ligament

37

Meniskus injury
MRI (magnetic resonance imaging) akan memberikan informasi lebih rinci dan akan
membantu untuk mengevaluasi jaringan lunak di dalam dan sekitar sendi lutut Anda
(otot, tendon, ligamen, menisci, jaringan ikat lainnya). Hal ini dapat mengidentifikasi dan
kerusakan ligamen meniscal, dan membantu untuk menentukan sejauh mana cedera
Anda, perpindahan dan tingkat air mata Anda, cairan di lutut Anda, meniskus diskoid,
ACL atau air mata MCL, dan / atau kondisi terkait lainnya.
Jenis pengujian direkomendasikan akan tergantung pada gejala dan pendapat profesional
medis Anda. Pemeriksaan lebih lanjut seperti USG diagnostik, electromyogram, atau
operasi arthroscopic dapat digunakan untuk menentukan derajat dan lokasi dari cedera
Anda jika diperlukan.

MRI scan (side-on view) of a knee with patellar tendonitis. The tendon should be dark
throughout its length. At the top of the tendon, just below the patella, there is a pale area
in the tendon, caused by inflammation and swelling.
38

The T1-weighted sagittal images reveals marked thickening and increased signal
intensity
(arrow) within the patellar tendon.

Figure 1: MRI Right knee showing rupture of patellar tendon with superior
displacement of patella.
39

PENDAHULUAN
Anterior cruciate ligament (ACL) adalah ligamen yang paling sering mengalami cidera
pada lutut.Penyebab utamanya terjadinya ACL adalah aktifitas olah raga.Olah raga yang
sering menyebabkan cidera adalah olah raga dengan psisi foot terfiksir dan badan
berubah arah dengan cepat, misalnya pada pemain sepak bola atau basket.Insident cidera
ACL berdasarkan AFL injury report: season 2006 adalah 0.9 cidera baru/tim/musim dan
cidera ini menyebabkan para pemain sepakbola melewatkan 15.3 permainan/tim/musim.
ACL adalah ligament yang paling sering mengalami kerusakan pada knee joint,Setiap
tahun di amerika serikat terjadi 250.000 cedera ACL,atau sekitar 1 dari 3000
populasi.Sekitar sepertiga dari pasien yang mengalami cedera ACL memerlukan
pembedahan,dengan biaya 17.000 dollar amerika serikat per rekonstruksi sehingga
diperkiran biaya pertahun sekitar 1,5 Milyar dollar Amerika serikat.Dengan demikian
biaya yang di keluarkan sangat besar sekali.

3. Osteoarthritis
OSTEOARTHRITIS
Definisi
Osteoartitis (OA) merupakan penyakit sendi degeneratif, dimana keseluruhan
struktur dari sendi mengalami perubahan patologis. Ditandai dengan kerusakan tulang
rawan (kartilago) hyalin sendi, meningkatnya ketebalan serta sklerosis dari lempeng
tulang, pertumbuhan osteofit pada tepian sendi, meregangnya kapsula sendi, timbulnya
peradangan, dan melemahnya otototot yang menghubungkan sendi. (Felson, 2008)
Epidemiologi
Insiden OA lutut di Amerika Serikat mengenai sekitar 240 per 100.000 penduduk
pertahun. Sulit untuk memperkirakan prevalensi dari osteoarthritis karena tidak ada
kriteria pasti untuk menegakkan diagnosis. Berdasarkan usia, OA lutut mengenai 5%
populasi yang berusia lebih dari 26 tahun, 17% usia 45 tahun ke atas, dan 20% usia 60
tahun ke atas. Berdasarkan penelitian tahun 2004, OA (pada semua sendi) terdiagnosis
pada 11,1 juta pasien rawat jalan, dan diperkirakan pada tahun 2005 9,3 juta orang
dewasa mempunyai gejala OA. OA dapat menyerang semua sendi, namun predileksi
40

yang tersering adalah pada sendi-sendi yang menanggung beban berat badan seperti
panggul, lutut, dan sendi tulang belakang bagian lumbal bawah.
Faktor Resiko
Hal-hal yang dapat menjadi faktor risiko timbulnya OA antara lain :
1. Usia
Semakin bertambahnya usia, resiko terjadinya penyakit sendi semakin besar. Pada
usia tua terjadi perubahan pada rantai proteoglikan dan kandungan air pada tulang
rawan. Perubahan struktur tulang rawan sendi menyebabkan perubahan
vaskularisasi pada tempat tersebut sehingga aliran darah ke sendi menurun.
Penurunan aliran darah ini menyebabkan proses perbaikan tulang rawan sendi
menjadi lambat.
2. Jenis Kelamin
Berdasarkan penelitian, insiden OA lutut lebih tinggi pada wanita di banding pria.
Pada usia diatas 45 tahun OA lutut mengenai 6%-13% laki-laki sedangkan pada
wanita angka kejadiannya lebih tinggi yaitu 7%-19%.
3. Obesitas
Berat badan turut berperan dalam patogenesis dan patofisiologi OA lutut terutama
dalam perkembangan penyakit ke derajat yang lebih tinggi. Peningkatan berat
badan menyebabkan peningkatan beban yang disokong sendi. Dalam keadaan
normal, gaya berat badan akan melalui medial sendi lutut dan diimbangi otot paha
bagian lateral, sehingga resultan jatuh pada bagian sentral sendi lutut. Pada
keadaan obesitas resultan gaya bergeser ke medial. Beban yang diterima sendi lutut
menjadi tidak seimbang, sehingga lutut menjadi varus (menjauhi sumbu tubuh).
4. Suku Bangsa
Berdasarkan penelitian OA pada sendi paha (hip joint) sering mengenai orang kulit
hitam dan orang Asia. Sedangkan di Amerika OA sering mengenai penduduk asli
Amerika (indian) daripada orang kulit putih. Hal ini berkaitan dengan perbedaan
cara hidup dan frekuensi kelainan kongenital dan pertumbuhan.
5. Genetik
Adanya mutasi dalam gen prokolagen II dan gen-gen struktural lain untuk unsurunsur tulang rawan sendi seperti kolagen tipe IX dan XII, protein pengikat atau
proteoglikan diduga berperan dalam terjadinya OA lutut.
6. Cedera Sendi, Pekerjaan, dan Olahraga
41

Pekerjaan berat dengan pemakaian satu sendi secara terus menerus, seperti tukang
pahat dan pemetik kapas, meningkatkan resiko terjadinya OA. Cedera seperti
robekan meniskus dan ketidakstabilan ligamen menyebabkan kerusakan pada
tulang rawan sendi, sehingga beresiko terjadi OA.
7. Kelainan Pertumbuhan
Kelainan seperti Perthes disease dan dislokasi kongenital paha (congenital
dislocation of the hip)merupakan faktor resiko terjadinya OA pada usia muda.
8. Faktor Lain
Tingginya kepadatan tulang
Peda beberapa penelitian menyebutkan bahwa kepadatan tulang yang tinggi tidak
membantu mengurangi benturan beban yang diterima oleh tulang rawan sendi
sehingga tulang rawan menjadi mudah robek.
Klasifikasi
Osteoartritis dibagi menjadi dua, yaitu OA primer dan OA sekunder. OA primer
penyebabnya tidak diketahui (idiopatik) dan tidak berhubungan dengan kelainan
sistemik. Sedangkan OA sekunder disebabkan oleh kelainan endokrin, inflamasi,
metabolik, kelinan pertumbuhan dan herediter, jejas makro dan mikro, dan imobilisasi
yang terlalu lama.
Tanda dan Gejala
1. Nyeri sendi
Gejala klinik yang paling menonjol adalah nyeri. Nyeri pada osteoartritis sendi
lutut, biasanya mempunyai irama diurnal; nyeri akan menghebat pada waktu
bangun tidur dan sore hari. Selain itu, nyeri juga dapat timbul bila banyak berjalan,
naik dan turun tangga atau bergerak tiba-tiba. Nyeri yang belum lanjut biasanya
akan hilang dengan istirahat, tetapi pada keadaan lanjut, nyeri akan menetap
walaupun penderita sudah istirahat. Ada tiga tempat yang dapat menjadi sumber
nyeri, yaitu sinovium, jaringan lunak sendi dan tulang. Nyeri sinovium dapat terjadi
akibat reaksi radang yang timbul akibat adanya debris dan kristal dalam cairan
sendi. Selain itu juga dapat terjadi akibat kontak dengan rawan sendi pada waktu
sendi bergerak. Kerusakan pada jaringan lunak sendi dapat menimbulkan nyeri,
misalnya robekan ligamen dan kapsul sendi, peradangan pada bursa atau kerusakan
meniskus. Nyeri yang berasal dari tulang biasanya akibat rangsangan pada
42

periosteum karena periosteum kaya akan serabut-serabut penerima nyeri. Selain itu
rasa nyeri dipengaruhi oleh keadaan psikologik pasien, sehingga dianjurkan untuk
melakukan evaluasi psikologik dalam penatalaksanaan penderita osteoartritis.
OA : peningkatan aktivitas fibrogenik dan penurunan aktivitas fibrinolitik
Penumpukan trombus dan kompleks lipid pada pembuluh darah subkondral
Iskemia dan nekrosis jaringan
Pelepasan mediator kimia seperti inteleukin (IL) dan prostaglandin (PG)
Nyeri
2. Hambatan gerakan sendi
Konsentris : seluruh arah gerakan dan eksentris : salah satu arah gerakan saja
3. Kaku sendi merupakan gejala yang sering ditemukan, tetapi biasanya tidak lebih
dari 30 menit. Kaku sendi biasanya muncul pada pagi hari atau setelah dalam
keadaan inaktif.
4. Krepitus juga sering ditemukan. Krepitus merupakan gesekan kedua permukaan
tulang sendi pada saat sendi digerakkan atau secara pasif dimanipulasi. Krepitus
dapat ditemukan tanpa disertai rasa nyeri, tapi biasanya berhubungan dengan nyeri
yang tumpul.
5. Kadang-kadang ditemukan pembengkakan sendi akibat efusi cairan sendi.
6. Pada keadaan lanjut, dapat ditemukan deformitas sendi lutut, misalnya genu varum
maupun genu valgus. Bila sudah ditemukan instabilitas ligamentum, hal ini
menunjukkan kerusakan yang progresif dan prognosis yang buruk
Gambaran radiologik osteoartritis pertama kali diperkenalkan oleh Kellgren dan
Lawrence pada tahun 1957 dan akhirnya diambil oleh WHO pada tahun 1961
Derajat OA lutut (kellgren and lawrence)
0 tidak ada gambaran OA
1 meragukan, dengan gambaran sendi normal, terdapat osteofit minim
2 OA minimal dengan osteofit pada 2 tempat, tidak terdapat sklerosis dan kista
subkondral, celah sendi baik.
3 OA moderat, osteofit moderat, deformitas ujung tulang, dan terdapat
penyempitan celah sendi
43

4 OA berat, osteofit besar

Kriteria Diagnosis dan Indeks Osteoartritis Sendi Lutut
Bila pada seorang penderita hanya ditemukan nyeri lutut, maka untuk diagnosis
osteoartrosis sendi lutut harus ditambah 3 kriteria dan 6 kriteria berikut, yaitu umur lebih
dari 50 tahun, kaku sendi kurang dari 30 menit, nyeri tekan pada tulang, pembesanan
tulang dan pada perabaan sendi lutut tidak panas. Kriteria ini memiliki sensitifitas 95%
dan spesifisitas 69%.
Bila selain nyeri lutut juga didapatkan gambaran osteofit pada foto sendi lutut, maka
untuk diagnosis osteoartrosis sendi lutut dibutuhkan 1 kriteria tambahan dan 3 kriteria
berikut, yaitu
umur lebih dari 50 tahun, kaku sendi kurang dari 30 menit dan krepitus. Kriteria ini
mempunyai sensitifitas 91% dan spesifisitas 86%.
Selain itu dikembangkan pula kriteria untuk menilai berat ringannya osteoartrosis sendi
lutut dengan menggunakan index.
Klinik dan laboratorik

Klinik

Nyeri lutut + 5 sampai 9

Radiografik
Nyeri lutut

kriteria berikut :

minimal 1 dari 3

minimal 3 dari 6

kriteria berikut :

kriteria berikut :

- Umur > 45 tahun

- Kaku pagi hari < 30 menit
- Krepitasi

>

45

tahun

- Nyeri tekan

hangat

< 30 menit
saat

palpasi

- Krepitasi

osteofit

- LED < 40mm/jam

Klinik
Nyeri

lutut

- Umur > 45 tahun

- Kaku pagi hari < 30

- Kaku pagi hari

- Pembesaran tulang
- Sedikit

- Umur

dan

menit
- Krepitasi

- Nyeri tekan
- Pembesaran tulang
- Sedikit hangat saat

- RF (Reumatic Factor) <

palpasi

1:40
- Analisi

cairan

sendi

normal
44

Dengan sistem ini, maka bila indexnya 14, maka derajat osteoartrosisnya ekstrim berat;
1113, sangat berat; 810, berat; 57, sedang dan 14, ringan.
Pemeriksaan Radiologis
Pada penderita OA, dilakukannya pemeriksaan radiografi pada sendi yang terkena sudah
cukup untuk memberikan suatu gambaran diagnostik. Gambaran Radiografi sendi yang
menyokong diagnosis OA adalah :
a. Penyempitan celah sendi yang seringkali asimetris ( lebih berat pada bagian yang
menanggung beban seperti lutut ).
b. Peningkatan densitas tulang subkondral ( sklerosis ).
c. Kista pada tulang
d. Osteofit pada pinggir sendi
e. Perubahan struktur anatomi sendi.
Pemeriksaan Laboratorium
Hasil pemeriksaan laboratorium pada OA biasanya tidak banyak berguna. Pemeriksaan
darah tepi masih dalam batas batas normal. Pemeriksaan imunologi masih dalam batas
batas normal. Pada OA yang disertai peradangan sendi dapat dijumpai peningkatan
ringan sel peradangan ( < 8000 / m ) dan peningkatan nilai protein.
Tatalaksana
Non Farmakologi
Tujuan penatalaksanaan osteoartritis s sendi lutut adalah untuk menghilangkan nyeri dan
peradangan, menstabilkan sendi lutut dan mengurangi beban pada sendi lutut.
Penatalaksanaan sebaiknya dilakukan pada stadium dini, terutama sebelum deformitas
sendi dan instabilitas sendi terjadi.
Untuk mengurangi beban pada sendi lutut, maka dalam melakukan aktifitas sehari-hari
disarankan untuk memperhatikan hal-hal berikut :
1. Jangan berjalan atau jogging sebagai pilihan olah raga.
Berenang dan bersepeda merupakan alternatifpilihan yang baik.
2. Hindari naik-turun tangga.
3. Duduk lebih baik daripada berdiri.
4. Duduk di kursi yang lebih tinggi lebih baik daripada duduk di sofa yang rendah.
5. Hindari berlutut dan jongkok.
45

6. Sebelum bangkit dan duduk, geserlah dudukan ke tepi kursi dengan posisi kaki di
bawah badan, kemudian gunakan tangan untuk mengangkat badan dan kursi.
Diet memegang peranan penting dalam penatalaksanaan penderita osteoantrosis sendi
lutut, terutama untuk menurunkan kelebihan berat badan penderita. Walaupun sampai
saat ini belum pernahditeliti penganuh penurunan berat badan terhadap nyeri lutut dan
progresifitas osteoartrosis sendi lutut, tetapi diharapkan beban terhadap sendi lutut akan
berkurang. Evaluasi psikologik sangat penting untuk diperhatikan, karena beratnya nyeri
dan gangguan fungsional berhubungan erat dengan keadaan psikologik penderita.
Terapi fisik memegang peranan yang sangat penting; latihan otot yang teratur akan
memperbaiki gangguan fungsional, mengurangi ketergantungan terhadap orang lain dan
mengurangi nyeri. Perbaikan tersebut mencapai 1025% pada rehabilitasi selama 24
bulan dan dapat bertahan sampai 8 bulan setelah rehabilitasi. Terapi fisik dapat berupa
pemanasan atau pendinginan Pemanasan dapat dilakukan dengan berbagai cara, misalnya
diaterini, ultrasound, sinar inframerah dan lain sebagainya. Pemanasan selama 1520
menit cukup efektif untuk mengurangi nyeri dan kekakuan sendi.
Latihan-latihan otot yang dapat dilakukan untuk penderita osteoartrosis sendi hitut antara
lain adalahquadriceps setting exercise, straight leg raises, progressive resistive
exercise (PRE) dan hamstring exercise. Pada quadriceps setting exercise, pen- derita
dalam posisi berbaring di tempat tidur dengan lutut lurus, kemudian penderita disuruh
menekan lututnya ke bawah. Pertahankan selama 5 detik, kemudian istirahat selama 5
detik dan diulangi sampai 1015 kali. Latihan ini dilakukan sebanyak 3 kali perhari,
kemudian dapat ditingkatkan sampai 10 kali sehari. Pada straight leg raises, penderita
dalam posisi berbaring telen- tang. Bila tungkai kanan yang akan dilatih, maka tungkai
kiri dipertahankan lurus, kemudian tungkai kanan diangkat lurus setinggi-tingginya,
kemudian turunkan perlahan-lahan sampai kira-kira 6 inchi dari alas dan pertahankan
selama 5 detik, lalu istirahat 5 detik. Ulangi sampai 510 kali dan latihan dilakukan 23
kali sehari. Pada progressive resistive exercise (PRE), pen- denta dalam posisi duduk
dengan lutut dalam keadaan fleksi dan tungkai
bawah diberi beban. Kemudian lutut diekstensikan per-lahanlahan sampai tercapai
ekstensi maksimal dan pertahankan selama 5 detik, kemudian istirahat. Latihan diulangi
46

sampai 10 kali dan dilakukan 3 kali perhari. Padahamstring exercise, penderita dalam
posisi berdini kemudian lutut difleksikan 20 kali atau sampai penderita lelah.
Farmakologi

Penanganan terapi farmakologi melingkupi penurunan rasa nyeri yang timbul,

mengoreksi gangguan yang timbul dan mengidentifikasi manifestasi-manifestasi klinis
dari ketidakstabilan sendi ( Felson, 2006 ).
a. Obat Antiinflamasi Nonsteroid ( AINS ), Inhibitor Siklooksigenase-2 (COX-2), dan
Asetaminofen.
Untuk mengobati rasa nyeri yang timbul pada OA lutut, penggunaan obat AINS
dan Inhibitor COX-2 dinilai lebih efektif daripada penggunaan asetaminofen.
Namun karena risiko toksisitas obat AINS lebih tinggi daripada asetaminofen,
asetaminofen tetap menjadi obat pilihan pertama dalam penanganan rasa nyeri
pada OA. Cara lain untuk mengurangi dampak toksisitas dari obat AINS adalah
dengan cara mengombinasikannnya dengan menggunakan inhibitor COX-2 . Jika
parecetamol atau NSAID topikal tidak bisa meredakan nyeri pada pasien dengan
OA, maka direkomendasikan untuk menggunakan analgesik opiod, dengan
mempertimbangkan resiko dan keuntungannya, terutama pada orang lanjut usia.
NICE clinical guideline 59 Osteoarthritis
1. Jika paracetamol atau topikal NSAID tidak efektif untuk meredakan nyeri, maka
dapat direkomendasikan untuk di ganti dengan oral NSAID/COX-2 inhibitor.
2. Jika paracetamol atau topical NSAID kurang efektif untuk meredakan nyeri, maka
direkomendasikan untuk menambahkan oral NSAID atau COX-2 inhibitor.
47

Semua jenis NSAID/COX-2 inhibitor oral mempunyai efek analgesik yang sama,
tetapi mempunyai perbedaan potensi toksisitas terhadap sistem gastrointestinal,
hepar, dan kardio-renal. Jadi setiap pemberian NSAID maupun COX-2 inhibitor
harus mempertimbangkan faktor resiko yang meliputi usia, dan riwayat gangguan
gastrointestinal (peptic ulcer, gastritis), hepar, dan kardio-renal (GGA). Pada pasien
OA yang mempunyai riwayat gangguan gastrointestinal misalnya peptic ulcer,
harus diberikan PPI atau H2 blocker atau sukralfat untuk melindungi mukosa
lambung. Selain itu untuk mengurangi efek toksik NSAID, dapat juga
menyarankan pasien untuk minum banyak air putih dan memakan obat setelah
makan. Pada pasien OA dengan gangguan hepar maupun kardio-renal, sebaiknya
dosis obat di kurangi untuk mengurangi efek toksiknya
b. Analgesik Topikal
1. NSAID topikal harus dipertimbangkan untuk meredakan nyeri sebagai
tambahan dari terapi inti untuk penderita OA tangan dan lutut.
2. NSAID topikal dan atau paracetamol harus dipertimbangkan sebelum
pemberian NSAID oral, COX 2 inhibitor atau opioid.
3. Capsaicin topikal harus dipertimbangkan sebagai terapi tambahan untuk OA
tangan dan lutut
c. Chondroprotective Agent
Chondroprotective Agent adalah obat obatan yang dapat menjaga atau
merangsang perbaikan dari kartilago pada pasien OA. Obat obatan yang
termasuk dalam kelompok obat ini adalah : tetrasiklin, asam hialuronat,
kondroitin sulfat, glikosaminoglikan, vitamin C, dan sebagainya.
d. Injeksi Intra-artikular
1. Injeksi kortikosteroid intraartikular dapat di rekomendasikan sebagai terapi
tambahan untuk meredakan nyeri sedang sampai berat.
2. Injeksi intraartikular hyaluronan tidak direkomendasikan sebagai terapi utama
OA
Terapi pembedahan
Terapi ini diberikan apabila terapi farmakologis tidak berhasil untuk mengurangi rasa
sakit dan juga untuk melakukan koreksi apabila terjadi deformitas sendi yang
mengganggu aktivitas sehari hari.
48

KERANGKA KONSEP

Faktor risiko
-

Usia
Obesitas
Jenis
kelamin

Pembentukan tulang
baru pada tulang
rawan, sendi, dan
tepi sendi

Kerusakan fokal tulang

rawan sendi yang
progresif

Perubahan metabolism
tulang
Peningkatan aktivitas enzim
yang merusak makro molekul
matriks tulang rawan sendi

Penurunan kadar
proteoglikan
Perubahan sifat
kolagen

49

Berkurangnya kadar
air tulang rawan
sendi
Kerusakan pada permukaan
tulang rawan sendi

KESIMPULAN
Wanita 66 Tahun mengeluh nyeri pada lutut sebelah kanan ec. Osteoarthritis primer

DAFTAR PUSTAKA
Brashers, Valentina L. 2007. Aplikasi Klinis Patofisilogi Pemeriksaan & Manajemen
Edisi 2. Jakarta : Penerbit EGC.
Price, Sylvia A., Lorraine M. Wilson. 2005 Patofiisiologi Volume 2 Edisi 6. Jakarta :
Penerbit EGC.
Zhang W, Moskowitz RW, Nuki G, Abramson S, Altman RD, Arden N, et al. OARSI
Recommendation For The Management of Hip and Knee Osteoarthritis, Part I : Critical
Appraisal of Existing Treatment Guidelines and Systematic Review of Current Research
Evidence. Osteoarthr. Cartil. 2007 Sep;15(9): 981 1000
Zhang W, Moskowitz RW, Nuki G, Abramson S, Altman RD, Arden N, et al. OARSI
Recommendation For The Management of Hip and Knee Osteoarthritis, Part II : OARSI
Evidence-based. Expert Concensus Guidelines, Osteoarth. Cartil. 2008 Feb;16(2) : 137 62

50