I. IDENTITAS PASIEN
II.
Nama
Ny. A
No. RM
137614
Umur
38 tahun
Jenis Kelamin
Perempuan
Agama
Islam
Suku
Aceh
Status Pernikahan
Menikah
Pendidikan Terakhir
SMA
Pekerjaan
Alamat
Dikirim Oleh
: Datang Sendiri
RIWAYAT PSIKIATRI
(Diperoleh dari alloanamnesis, autoanamnesis dan status pasien)
Nama
Ny. B
Jenis kelamin
Perempuan
Agama
Islam
Pendidikan Terakhir
SMA
Alamat
Adik ipar
A. Keluhan Utama
Gelisah
pasien
pada masa anak-anak awal sesuai dengan perkembangan anak seusianya. Tidak ada
masalah perilaku yang menonjol.
3. Riwayat Masa Kanak Pertengahan (Usia 4-11 tahun)
Pasien tinggal bersama Orang tuanya. Di Sekolah Dasar pasien memiliki
prestasi yang biasa-biasa saja. Pasien mudah bergaul dan memiliki cukup teman.
4. Riwayat Masa Kanak Akhir dan Remaja (Usia 12-18 tahun)
Gejala rangsang selaput otak : kaku kuduk (-), Kernigs sign (-)/(-), pupil bulat dan
isokor 2,5 mm/2,5 mm, refleks cahaya (+)/(+), fungsi motorik dan sensorik keempat
ekstremitas dalam batas normal, tidak ditemukan refleks patologis.
IV.
: Kecewa
2. Afek
: Tumpul
3. Keserasian
: Tidak serasi
4. Empati
: Baik
b. Tempat
: Baik
c. Orang
: Baik
3. Daya Ingat
a. Jangka Panjang
: Baik
b. Jangka Sedang
: Baik
c. Jangka Pendek
: Baik
d. Jangka Segera
: Baik
: Baik
6. Bakat Kreatif
: Tidak ditelusuri
: Cukup
D. Gangguan Persepsi
1. Halusinasi
Adanya halusinasi visual dan auditorik.
2. Ilusi
: Tidak Ada
2. Isi Pikiran
a. Preokupasi
b. Gangguan isi pikir
: Tidak ada
: Ide curiga / waham (pasien merasa ada yang tidak
F. Pengendalian Impuls
Terganggu
: Terganggu
: Terganggu
3. Penilaian Realitas
: Terganggu
H. Tilikan (insight)
Derajat I (pasien merasa dirinya tidak sakit)
I. Taraf Dapat Dipercaya
Dapat dipercaya
V.
Orientasi waktu; tempat; dan orang baik. Daya ingat jangka panjang, pendek, sedang
tidak terganggu. Gangguan persepsi terdapat halusinasi auditorik dan visual. Arus
pikiran relevan, kadang terdapat asosiasi longgar. Isi pikiran terdapat thought of
withdrawal dan ide curiga / waham, pengendalian impuls terganggu. Daya nilai norma
sosial, penilaian realitas terganggu, tilikan derajat I. Pasien dapat dipercaya.
VI.
EVALUASI MULTIAKSIAL
Aksis I
Berdasarkan alloanamnesis, autoanamnesis dan pemeriksaan status mental
didapatkan gejala klinis yang bermakna yaitu berupa pola perilaku gelisah, tidak bisa
tidur, tidak mau makan, bicara sendiri, ketawa sendiri dan menangis tanpa sebab yang
jelas. Keadaan ini menimbulkan penderitaan (distress) pada pasien dan keluarga serta
terdapat hendaya (dissability) pada fungsi psikososial, pekerjaan dan penggunaan
waktu senggang sehingga dapat disimpulkan bahwa pasien menderita gangguan jiwa.
Pada pemeriksaan status mental ditemukan hendaya berat dalam menilai realita,
hendaya berat dalam fungsi mental berupa adanya halusinasi dan waham, pasien di
diagnosa sebagai Gangguan Jiwa Psikotik.
Pada pemeriksaan status internus dan neurologik tidak ditemukan adanya
kelainan, sehingga kemungkinan adanya gangguan mental organik dapat disingkirkan
dan didiagnosis Gangguan Jiwa Psikotik Non Organik.
Dari alloanamnesis, autoanamnesis, dan pemeriksaan status mental didapatkan
adanya afek yang tumpul, mood kecewa, aktivitas yang berkurang, sedikit bicara.
Selain itu pasien juga pernah terlihat diam dan mengurung diri di kamar pada masa
lampau. Pasien menunjukkan afektif yang tidak tentu yaitu episode depresi. Selain
itu, halusinasi auditorik juga sangat jelas terlihat sehingga kriteria khas satu gejala
dari Skizofrenia terpenuhi. Sehingga berdasarkan Pedoman Penggolongan dan
Diagnosis Gangguan Jiwa (PPDGJ III) dengan kriteria Skizofrenia dan Gangguan
Afektif yang terlihat dominan pada waktu yang sama, maka kita dapat mendiagnosa
pasien Skizoafektif Tipe Depresif (F25.1)
Aksis II
Dari informasi yang didapatkan, pasien termasuk orang yang biasa-biasa saja.
Data yang didapatkan ini belum cukup untuk mengarahkan pasien ke salah satu ciri
kepribadian.
Aksis III
Tidak ada diagnosa
Aksis IV
Stressor primary support group adalah adanya masalah dengan keluarganya akibat
ditinggal oleh suami dan kedua orang anaknya.
Aksis V
GAF Scale satu tahun terakhir : 50 41. Gejala berat, disabilitas berat.
VII.
DAFTAR MASALAH
1. Organobiologik
Tidak ditemukan kelainan fisik yang bermakna, tetapi karena terdapat
ketidakseimbangan neurotransmitter maka pasien memerlukan psikofarmakoterapi.
2. Psikologik
Ditemukan adanya hendaya berat dalam menilai realitas berupa adanya halusinasi
auditorik dan waham yang menimbulkan gejala psikis sehingga pasien memerlukan
psikoterapi .
3. Sosiologik
Ditemukan adanya hendaya dalam bidang sosial dan penggunaan waktu senggang
sehingga perlu dilakukan sosioterapi.
VIII. PROGNOSIS
1. Dubia et bonam
Faktor pendukung :
Keluarga mendukung kesembuhan pasien (ada dukungan dari keluarga)
Tidak ada riwayat anggota keluarga dengan keluhan yang sama.
Faktor penghambat :
RENCANA TERAPI
A. Psikofarmakoterapi :
Farmakoterapi
B. Terapi Supportif
Ventilasi
memberi kesempatan kepada pasien untuk mengungkapkan isi hati dan
keinginannya sehingga pasien merasa lega
Konseling
Memberikan penjelasan dan pengertian kepada pasien tentang penyakitnya
agar
pasien
memahami
kondisi
dirinya
dan
memahami
cara
Sosioterapi
Memberikan penjelasan kepada keluarga dan orang-orang terdekat pasien
tentang gangguan yang dialami oleh pasien sehingga tercipta dukungan
sosial dalam lingkungan yang kondusif sehingga membantu proses
penyembuhan pasien serta melakukan kunjungan secara berkala.
X.
FOLLOW UP
Memantau keadaan umum pasien serta perkembangan penyakitnya, selain itu
menilai efektivitas dan kemungkinan efek samping.
XI.
DISKUSI
Skizofrenia adalah suatu deskripsi dengan variasi penyebab (banyak belum
diketahui) dan perjalanan penyakit (tak selalu bersifat kronis atau deteriorating)
yang luas, serta sejumlah akibat yang tergantung pada perimbangan pengaruh genetik,
fisik, dan sosial budaya.
Berdasarkan Pedoman Penggolongan Diagnosis Gangguan Jiwa (PPDGJ III),
Skizofrenia dapat ditegakkan apabila memenuhi kriteria :
Harus ada sedikitnya satu gejala berikut ini yang amat jelas (dan biasanya dua
gejala atau lebih bila gejala-gejala itu kurang tajam atau kurang jelas):
a. thought echo : isi pikiran dirinya sendiri yang berulang atau bergema dalam
kepalanya (tidak keras), dan isi pikiran ulangan, walaupun isinya sama,
namun kualitasnya berbeda;
thought insertion or withdrawal : isi pkiran yang asing dari luar masuk ke
dalam pikirannya (insertion) atau pikirannya diambil keluar oleh sesuatu dari
luar dirinya (withdrawal);
thought broadcasting : isi pikirannya tersiar keluar sehingga orang lain atau
umum mengetahuinya;
b. delusion of control : waham tentang dirinya dikendalikan oleh suatu
kekuatan tertentu dari luar;
delusion of influence : waham tentang dirinya dipengaruhi oleh suatu
kekuatan tertentu dari luar;
delusion of passivity : waham tentang dirinya tidak berdaya dan pasrah
terhadap suatu kekuatan dari luar;
(tentang dirinya = secara jelas merujuk ke pergerakan tubuh/anggota gerak
atau ke pikiran, tindakan, atau penginderaan khusus);
delusional perception : pengalaman inderawi yang tak wajar, yang
bermakna sangat khas bagi dirinya, biasanya bersifat mistik atau mukjizat
c. Halusinasi Audiotorik
-
Jenis suara halusinasi lain yang berasal dari salah satu bagian tubuh
Afek depresif harus menonjol disertai oleh sedikitnya dua gejala khas,
baik depresif maupun kelainan perilaku terkait seperti tercantum dalam
uraian untuk episode depresif.
Dalam episode yang sama, sedikitnya harus jelas ada satu, atau lebih baik
lagi dua, gejala skizofrenia yang khas (sebagimana ditetapkan untuk
skizofrenia, F20.- pedoman diagnostic (a) sampai (d)).
Pada pasien ini ditemukan adanya episode depresif yang ditandai dengan adanya
mood dan afek yang menurun, pasien sedikit berbicara, tidur terganggu dan nafsu
makan berkurang.
Pasien awalnya merupakan orang yang biasa-biasa saja. Tetapi setelah ditinggal
oleh suami dan kedua anaknya pasien menjadi orang yang menurun aktivitasnya,
cenderung menarik diri dari lingkungan sekitarnya dan lebih tertutup. Oleh karena itu
pasien di diagnosis dengan Skizoafektif Tipe Depresif (F25.1)
Medikasi yang diberikan berupa obat antipsikotik dan obat antidepresif disertai
dengan intervensi psikososial untuk memperkuat perbaikan klinis. Penatalaksanaan
psikososial umumnya lebih efektif pada saat penderita berada dalam fase akut. Terapi
berorientasi keluarga dapat dilakukan dengan memberikan penjelasan tentang
gangguan yang dialami pasien dan menciptakan suasana yang baik agar dapat
mendukung proses pemulihan pasien.
Prognosis pasien ini adalah dubia, dinilai dengan melihat faktor-faktor pendukung
dan penghambat penyembuhannya.
LAMPIRAN
AUTOANAMNESA
Pukul 16.30 Wita, pasien berada di Ruang Perawatan Kenanga
Seorang wanita, wajah sesuai umur, perawakan kurus, kulit sawo matang menggunakan baju
longdress cokelat dan celana jeans biru muda, perawatan diri baik.
DM
: Assalamualaikum
: Waalaikum salam....
DM
: Bu,siapa namata?
: Ardiah
DM
: Dari Aceh
DM
: Berapa umurta?
: 38 tahun
DM
: Abang kandung
DM
DM
: Ngga
DM
: Pusing-pusing gitu
DM
: Tidak ada
DM
: Sebelumnya ada
DM
DM
: *diam*
DM
DM
: Ngga
DM
DM
DM
: Ngga, ngga
DM
: Nda
DM
: Iya, baik
DM
: Iya
DM
: Kenapa ?
DM
DM
: Tidak ada
DM
: Makan
DM
: Sudahki menikah ?
: Sudah
DM
: Berapa anakta ?
: Dua
DM
: Laki-laki dua-duanya
DM
DM
DM
DM
: 4 bulan di
DM
: 2 bulan kira-kira
DM
: Iya
DM
: Curiga apa?
DM
: Kadang-kadang
DM
: Sebelumnya
DM
: Entahlah, dia kaya ada rasa dendam, tapi saya tidak merasa bersalah, orang jail
DM
: Waktu itu lancar-lancar aja (suara bergetar). Tapi sempat ribut 1 hari.
DM
: Kenapa ?
: Masalahnya saya dibilang fitnah orang tuanya, padahal saya ngga pernah fitnah orang
tuanya, entah omongan dari mana itu. Bahkan sebelum keluar dari rumah tu saya pamit
sama orang tuanya.
DM
: Dimana?
: Di Banda Aceh
DM
DM
: Kenapa ?
DM
: Sama suami
DM
DM
DM
: *diam*
DM
: Waktu itu saya dijemput pulang, tapi saya ngga mau, batin saya sakit
DM
: Tapi bukan suami, yang bikin sakit tuh bukan suami (suara bergetar)
DM
DM
DM
DM
DM
: Pernah
DM
: Warna apa?
DM
DM
DM
DM
: Lanjut berobat waktu tiu, cuman suami saya sarankan berhenti agar ngga kecanduan
obat gitu.
DM
: Dimana anakta bu ?
DM
DM
: Kalo dijenguk sering, sama adek dan kakak ipar, karna merek di Palopo
DM