Anda di halaman 1dari 2

FORM SURVEY KEPUASAN PASIEN

RUMAH SAKIT TNI AU Dr. ABDUL MALIK LANUD SOEWONDO


Pengunjung yang kami hormati,
Terima kasih atas partipasi anda menjadi salah satu peserta survey dan secara sukarela mengisi
kuesioner ini. Kami sangat menghargai kejujuran anda dalam mengisi kuesioner ini. Kami
menjamin kerahasiaan anda yang terkait dengan kuesioner. Hasil survey ini semata-mata akan
digunakan untuk tujuan penelitian dan bukan tujuan komersial. Untuk meningkatkan kualitas dan
kuantitas pelayanan di Rumah Sakit TNI AU Dr. ABDUL MALIK LANUD SOEWONDO
agar semakin baik, maka kami mohon kepada bapak/ibu untuk mengisi kuesioner dan
memberikan jawaban atas pernyataan di bawah ini. Yang dimana tujuan nya untuk menilai
tingkat kepuasan bapak/ibu terhadap pelayanan yang telah kami berikan.
Nama

Umur

Jenis Kelamin

Pekerjaan

Alamat

Petunjuk pengisian!
Berikan tanda centang () pada kotak jawaban yang telah tersedia sebagai penilaian bapak/ibu,
dengan score sebagai berikut :

No
.
1.
2.
3.

4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.

Score 1

: Tidak Memuaskan

Score 2

: Kurang Memuaskan

Score 3

: Memuaskan

Score 4

: Sangat Memuaskan
URAIAN PERNYATAAN

Waktu pelayanan dan kenyamanan ruang tunggu


Kedisiplinan
Petugas
dalam
memberikan
pelayanan
Penampilan Petugas dalam bertugas menggunakan
seragam yang selalu tampil dalam keadaan rapi
bersih dan sopan
Petugas bersedia menolong ketika mengalami
kesulitan
Kejelasan Petugas dalam memberikan informasi
kesehatan
Ketelitian petugas dalam memberikan pelayanan
Kemudahan prosedur pelayanan
Kebersihan, kenyamanan, dan keamanan Rumah
Sakit
Kemudahan dalam menyampaikan keluhan
pelanggan
Petugas tidak memandang status sosial dan
memperlakukan peserta dengan hormat dan sopan

TINGKAT KEPUASAN
1

SCORE :

Ide, Saran dan Keluhan yang ingin bapak/ibu sampaikan :