Anda di halaman 1dari 3

PENGURUS CABANG

IKATAN BIDAN INDONESIA


KOTA PRABUMULIH
Jln. Lingkar Kel. Gunung Ibul Prabumulih Timur 31113

REKOMENDASI
Nomor :

/PC.IBI/PBM/2011

Untuk : Izin Praktek Swasta Perorangan


Yang bertanda tangan dibawah ini, Pengurus Cabang Ikatan Bidan Indonesia Kota Prabumulih.
Dengan ini memberikan Rekomendasi / Persetujuan kepada :
Nama

: J A M I L A H. Am.Keb, SKM

NIP

: 140 186 255

Pangkat/Golongan

: Penata Tk. I / III d

Jabatan

: Bidan RSUD Prabumulih

Alamat

: Jl. Sumatera No. 67 RT/RW. 07/03 Kel. Guning Ibul


Prabumulih Timur

Untuk membuka Praktek pada Alamat di atas.


Surat Rekomendasi ini dibuat dan disampaikan kepada yang bersangkutan untuk perlengkapan
dan pengajuan membuka Praktek Bidan. Di samping itu diterangkan bahwa selama menjadi
anggota Ikatan Bidan Indonesia Kota Prabumulih ikut berperan aktif di dalam Kegiatan
Oraganisasi Ikatan Bidan Indonesia Kota Prabumulih.
Prabumulih,

Maret 2011

PENGURUS CABANG
IKATAN BIDAN INDONESIA
KOTA PRABUMULIH

Ketua

Sekretaris

ETI AGUSTINA, M.Kes

AR. SURI MUFIARTI, M.Kes

SURAT PERNYATAAN
BERSEDIA MENJADI PENGAWAS/ PENANGGUNG JAWAB
PRAKTEK BIDAN

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :


Nama

: dr. H. Rahmad, SpOG

NIP

: 19661007 199503 1 002

Pangkat/ Golongan

: Pembina / IV a

Jabatan

: Ketua Staf Medik Fungsional

Menyatakan bahwa : SAYA BERSEDIA MENJADI PENGAWAS/PENANGGUNG


JAWAB PRAKTEK BIDAN ATAS NAMA :
Nama

: J A M I L A H, Am.Keb, SKM

NIP

: 140 186 255

Pangkat/Golongan

: Penata Tk. I / III d

Tempat Tanggal Lahir

: Prabumulih, 06 Juni 1961

Pendidikan

: D III Kebidanan

Jabatan

: Bidan RSUD Prabumulih

Alamat

: Jl. Sumatera No. 67 RT/RW. 07/03 Kel. Guning Ibul


Prabumulih Timur

Demikianlah Surat Pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.
Prabumulih,

Maret 2011

Penanggung Jawab Obgyn

Dr. Rahmad, SpOG


Pembina/NIP.19661007 199503 1 002

FORMULIR
KONFIRMASI KEHADIRAN
RAPAT KERJA KESEHATAN NASIONAL TAHUN 2012
JAKARTA, 28 FEBRUARI 2 MARET 2012

1. Nama

: dr. Hj. IRMI TATY. A, MKM

2. NIP

: 19551120 198311 2 001

3. Pangkat/ Gol

: Pembina Tingkat I/ IV b

4. Jabatan/ Eselon

: Plt. Direktur RSUD Kota Prabumulih/ Eselon III

5. Instansi

: RSUD Kota Prabumulih

6. Handphone

7. Alamat Kantor

: Jl. Lingkar Kel. Gunung Ibul Prabumulih Timur 31113

8. Telpon/ Fax
9. Email

: (0713) 320031
: office@rs-prabumulih.org

Prabumulih,

Februari 2012

Dr. Hj. IRMI TATY. A, MKM


Pembina Tingkat I/ IV b
NIP. 19551120 198311 2 001