Anda di halaman 1dari 12

BAB I

PENDAHULUAN
Penyakit arteri perifer atau peripheral artery disease (PAD) merupakan
suatu kondisi adanya lesi yang menyebabkan aliran darah dalam arteri yang
mensuplai darah ke ekstremitas menjadi terbatas. Arteri yang paling sering terlibat
adalah femoralis dan popliteal pada ekstremitas bawah, dan brakiocephalica atau
subclavia pada ekstremitas bawah. Stenosis arteri atau sumbatan karena
aterosklerosis, thromboembolism dan vaskulitis dapat menjadi penyebab PAD.
Aterosklerosis menjadi penyebab paling banyak dengan kejadiannya mencapai
4% populasi usia diatas 40 tahun, bahkan 15-20% pada usia lebih dari 70. Kondisi
aterosklerosis tersebut terjadi sebagaimana pada kasus penyakit arteri coroner
begitu juga dengan factor resiko mayor seperti merokok, diabetes mellitus,
dyslipidemia, dan hipertensi.

BAB II
KEPUSTAKAAN
2.1.

Definisi
PAOD (Perifer Arterial Occlusive Disease) atau bisa juga disebut PAD

(Perifer Arterial Disease) adalah penyumbatan pada arteri perifer yang dihasilkan
dari proses atherosklerosis atau proses inflamasi yang menyebabkan lumen
menyempit (stenosis), atau dari pembentukan trombus (biasanya terkait dengan
faktor resiko yang menjadi dasar timbulnya atherosklerosis). Ketika kondisi ini
muncul maka akan terjadi peningkatan resistensi pembuluh darah yang dapat
menimbulkan penurunan tekanan perfusi ke area distal dan laju darah. Studi
menunjukkan bahwa kondisi atherosklerosis kronik pada tungkai bawah yang
menghasilkan lesi stenosis. Mekanisme dan proses hemodinamik yng terjadi pada
PAOD sangat mirip dengan yang terjadi pada penyakit arteri koroner.
Tempat tersering terjadinya PAOD adalah daerah tungkai bawah. Sirkulasi
pada tungkai bawah berasal dari arteri femoralis yang merupakan lanjutan dari
arteri eksternal iliaka. Pecabangan utama dari arteri femoralis adalah arteri
femoralis distal (yang biasanya dimaksudkan sebagai sreri femoralis superfisial)
yang berlanjut k bagian bawah tungkai dan menjadi arteri popliteal tepat diatas
lutut. Dua arteri utama pada akhir popliteal arteri adalah arteri posterior dan
anterior tibial yang menyuplai darah kebagian bawah tungkai dan kaki. Berikut
adalah gambar vaskularisasi tungkai

2.2.

Etiologi
Penyebab dari oklusi arteri perifer adalah danya stenosis (penyempitan)

pada arteri yang dapat disebabkan oleh reaksi atherosklerosis atau reaksi inflamasi
pembuluh darah yang menyebabkan lumen menyempit.
Faktor resiko dari penyakit oklusi arteri perifer adalah
2

1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
2.3.

Merokok
Diet tinggi lemak atau kolesterol
Stress
Riwayat penyakit jantung, serangan jantung, atau stroke
Obesitas
Diabetes
Rheumatoid arthritis

Tanda Gejala
Tanda gejala utama adalah nyeri pada area yang mnegalami penyempitan

pembuluh darah. Tanda gejala awal adalah nyeri (klaudikasi) dan sensasi lelah
pada otot yang terpengaruh. Karena pada umumnya penyakit ini terjadi pada kaki
maka sensasi terasa saat berjalan. Gejala mungkin menghilang saat beristirahat.
Saat penyakit bertambah buruk gejala mungkin terjadi saat aktivitas fisik ringan
bahkan setiap saat meskipun beristirahat.
Pada tahap yang parah kaki dan tungkai akan menjadi dingin dan kebas.
Kulit akan menjadi kering dan bersisik bahkan saat terkena luka kecil dapat terjadi
ulcer karena tanpa suplai darah yang baik maka proses penyembuhan luka tidak
akan berjalan dengan baik. Pada fase yang paling parah saat pembuluh darah
tersumbat akan dapat terbentuk gangren pada area yang kekurangan suplai darah.
Pada beberapa kasus penyakit vaskular perifer terjadi secara mendadak hal ini
terjadi saat ada emboli yang menyumbat pembuluh darah. Pasien akan mengalami
nyeri yang tajam diikuti hilangnya sensari di area yang kekurangan suplai darah.
Tungkai akan menjadi dingin dan kebas serta terjadi perubahan warna menjadi
kebiruan
2.4.
Klasifikasi
Adapun klasifikasi untuk penyakit arteri perifer memiliki dua klasifikasi
yaitu:
1. Fontaine Classsification
2. Rutherford classification

2.5.

Patofisiologi
Diabetes dan Inflamasi Vaskuler Inflamasi telah menjadi petanda resiko

bahkan faktor resiko penyakit aterotrombosis termasuk PAD. Diabetes mellitus


meningkatkan proses pembentukan ateroma. Terdapat peningkatan kadar histamin
pada plasma dan sel pada pasien diabetes dengan PAD sehingga dapat
menyebabkan peningkatan permeabilitas endotel. Akibatnya, migrasi limfosit T ke
dalam

tunika

intima

Monosit/makrofag

serta

menelan

sekresi

dan

aktivasi

molekullow-density

sitokin

lipoprotein

meningkat.

(LDL)

yang

teroksidasi yang kemudian berubah menjadi sel busa dimana akumulasi dari sel
ini akan membentuk fatty streakyang merupakan prekursor dari ateroma. Plak
ateroma akan menjadi tidak stabil oleh karena sel endotel pada pasien diabetes ini
mengeluarkan sitokin yang menghambat produksi kolagen oleh sel otot polos
pembuluh darah. Selain itu metalloproteinase juga dikeluarkan oleh sel-sel
inflamasi ini dimana zat ini dapat menghancurkan kolagenfibrous cap plak
ateroma sehingga meningkatkan kecenderungan untuk terjadinya ruptur plak dan
pembentukan trombus
Kelainan fungsi sel endotel dan otot polos pembuluh darah serta adanya
kecenderungan terjadinya trombosis memberikan dampak terhadap kejadian
4

aterosklerosis dan komplikasinya. Oleh karena posisi anatomis yang strategis


antara dinding pembuluh darah dengan aliran darah, sel endotel dapat mengatur
fungsi dan struktur pembuluh darah. Pada keadaan normal, banyak zat aktif
disintesis dan dilepaskan oleh sel endotel untuk mempertahankan homeostasis
pembuluh darah sehingga dapat mempertahankan aliran darah serta nutrisi ke
jaringan sekaligus mencegah terjadinya trombosis dan diapedesis leukosit
2.6. Pemeriksaan penunjang
A. Ankle Brachial Indeks
Pemeriksaan ABI adalah uji noninvasif yang cukup akurat untuk
mendeteksi adanya PAD dan untuk menentukan derajat penyakit ini. ABI
merupakan pengukuran non-invasif ABI didefinisikan

sebagai rasio antara

tekanan darah sistolik pada kaki dengan tekanan darah sitolik padalengan. Kriteria
diagnostik PAD berdasarkan ABI diinterpretasikan sebagai berikut:

B. Toe-Brachial Index (TBI)


TBI juga merupakan suatu pemeriksaan noninvasif yang dilakukan pada

pasien diabetes dengan PAD khususnya pada pasien yang mengalami kalsifikasi
pada pembuluh darah ekstremitas bawah yang menyebabkan arteri tidak dapat
tertekan dengan menggunakan teknik tradisional (ABI, indeks ABI > 1,30)
sehingga pemeriksaan ini lebih terpercaya sebagai indikator PAD dibandingkan
ABI. Nilai TBI yang 0,75 dikatakan normal atau tidak terdapat stenosis arteri.

C. Segmental Pressure dan Pulse Volume Recordings (PVR)


Pulse volume recording (PVR) yang juga disebut plethysmography
merupakan suatu tes yang mengukur aliran darah arteri pada ekstremitas bawah
dimana pulsasi yang mewakili aliran darah pada arteri diperlihatkan oleh monitor
dalam bentuk gelombang. PVR juga dapat digunakan pada pasien PAD yang
mengalami kalsifikasi pada arteri bagian medial (ABI > 1,30) yang biasa ditemukan
pada pasien usia tua, pasien yang menderita diabetes cukup lama atau pasien yang
menderita penyakit ginjal kronik. Pada pasien dengan PAD berat, PVR juga dapat
memprediksi apakah kaki yang terkena PAD ini memiliki cukup aliran darah atau
tidak untuk bertahan atau jika akan dilakukan amputasi pada kaki tersebut.
Interpretasi dari tes ini dapat menyediakan informasi mengenai derajat obstruksi PAD
secara spesifik. Pada arteri yang masih sehat, gelombang pulsasi akan terlihat tinggi
dengan puncak yang tajam yang menunjukkan aliran darah mengalir dengan lancar.
Namun jika arteri tersebut mengalami penyempitan atau obstruksi maka akan terlihat
gelombang yang pendek dan memiliki puncak yang kecil dan datar. Tingkat
keakuratan pemeriksaan ini untuk menegakkan diagnosis PAD berkisar antara 9095%.
D. Ultrasonografi dupleks
Ultrasonografi dupleks memiliki beberapa keuntungan dalam menilai sistem
arteri perifer. Pemeriksaan yang noninvasif ini tidak memerlukan bahan kontras yang
nefrotoksik sehingga alat skrining ini digunakan untuk mengurangi kebutuhan akan
penggunaan angiografi dengan kontras (Elgzyri, 2008). Modalitas diagnostik ini juga
dapat digunakan sebagai alat pencitraan tunggal sebelum dilakukan intervensi pada
sekitar 90% pasien dengan PAD dimana sensitivitas dan spesifisitas untuk mendeteksi
dan menentukan derajat stenosis pada PAD berkisar antara 70% dan 90% (Favaretto
et al, 2007) Dupleks ultrasonografi juga dapat menggambarkan karakteristik dinding
arteri sehingga dapat menentukan apakah pembuluh darah tersebut dapat diterapi
dengan distal bypass atau tidak. Selain itu, alat ini juga dapat digunakan untuk
menentukan apakah suatu plak pada arteri tersebut merupakan suatu resiko tinggi
terjadinya embolisasi pada bagian distal pembuluh darah pada saat dilakukan
intervensi endovascular.
E. Computed Tomographic Angiography (CTA)

Penggunaan CTA untuk mengevaluasi sistem arteri perifer telah berkembang


seiring perkembangan multidetector scanner (16- atau 64-slice).Sensitivitas dan
spesifisitas alat ini untuk mendeteksi suatu stenosis 50% atau oklusi adalah sekitar
95-99%. Seperti halnya ultrasonografi dupleks, CTA juga menyediakan gambaran
dinding arteri dan jaringan sekitarnya termasuk mendeteksi adanya aneurisma arteri
perifer, karakteristik plak, kalsifikasi, ulserasi, trombus atau plak yang lunak,
hiperplasia tunika intima, in-stent restenosis dan fraktur stent. CTA tetap memiliki
keterbatasan dalam hal penggunaannya pada pasien dengan insufisiensi renal sedangberat yang belum menjalani dialysis.
F. Magnetic Resonance Angiography (MRA)
MRA merupakan pemeriksaan noninvasif yang memiliki resiko rendah
terhadap kejadian gagal ginjal. Pemeriksaan yang memiliki rekomendasi dari
ACC/AHA (Class I Level of Evidence A)ini dapat memberikan gambaran pembuluh
darah yang hampir sama dengan gambaran pembuluh darah pada pemeriksaan
angiografi (Hirsch et al, 2006). Modalitas pemeriksaan ini tidak menggunakan radiasi
dan media kontras yang digunakan (gadolinium-based contrast) tidak terlalu
nefrotoksik dibandingkan dengan kontras yang digunakan pada CTA maupun
angiografi kontras. Sensitivitas dan spesifisitas alat ini untuk mendeteksi stenosis
arteri dibandingkan dengan angiografi kontras adalah sekitar 80-90%.

G. Contrast Angiography
Walaupun MRA merupakan modalitas pemeriksaan yang cukup aman dan
merupakan teknologi yang cukup menjanjikan namun pemeriksaan yang masih
merupakan standar baku emas untuk mendiagnosis PAD adalah angiografi
kontras.Pemeriksaan ini menyediakan informasi rinci mengenai anatomi arteri dan
direkomendasikan oleh ACC/AHA (Class I, Level of Evidence A) untuk pasien PAD
khususnya yang akan menjalani tindakan revaskularisasi. Seperti halnya pemeriksaan
yang menggunakan media kontras, prosedur angiografi kontras juga memerlukan
perhatian khusus mengenai resiko terjadinya nefropati kontras. Pasien dengan
insufisiensi ginjal sebaiknya mendapatkan hidrasi yang cukup sebelum tindakan.
Pemberian n-acetylcysteinesebelum dan setelah tindakan pada pasien dengan
insufisiensi ginjal (serum kreatinin lebih dari 2,0 mg/dl) dapat dilakukan sebagai

tindakan pencegahan perburukan fungsi ginjal. Selain itu pasien diabetes yang
menggunakan obat metformin memiliki resiko menderita asidosis laktat setelah
angiografi. Metformin sebaiknya dihentikan sehari sebelum tindakan dan 2 hari
setelah tindakan untuk menurunkan resiko asidosis laktat. Insulin dan obat
hipoglikemik oral sebaiknya dihentikan penggunaannya pada pagi hari menjelang
tindakan. Evaluasi klinis termasuk pemeriksaan fisik dan pengukuran fungsi ginjal
direkomendasikan untuk dilakukan dua minggu setelah prosedur angiografi untuk
mendeteksi adanya efek samping lanjut seperti perburukan fungsi ginjal atau adanya
cedera pada daerah akses kateter pembuluh darah
H. Laboratorium
Pemeriksaan laboratorium dievaluasi kondisi hidrasi, kadar oksigen darah,

fungsi ginjal, fungsi jantung dan kerusakan otot. Hematokrit untuk melihat
polisitemia, Analisa urine untuk melihat protein dan pigmen untuk melihat
mioglobin di urine. Creatinine phosphokinase untuk menilai nekrosis.
Hal lain yang juga penting untuk menunjang diagnose PAD diperiksa foto

toraks untuk melihat kardiomegali, Ultrasonografi abdomen untuk mencari


aneurisma aorta abdominal. Serta arteriografi dapat mengetahui dengan jelas
tempat sumbatan dan penyempitan.
2.7 Penatalaksanaan
Tujuan pengobatan PAD adalah untuk mengurangi gejala klinis seperti
klaudikasio, meningkatkan kualitas hidup, mencegah terjadinya komplikasi,
serangan penyakit jantung , stroke dan amputasi . pengobatan dilakukan
berdasarkan gejala klinis yang ditemukan, faktor resiko dan dari hasil
pemeriksaan klinis dan penunjang. 3 pendekatan utama pengobatan PAD adalah
dengan mengubah gaya hidup, terapi farmakologis dan jika dibutuhkan, dilakukan
terapi intervensi dengan operasi.

Terapi Non-farmakologi
1. Perubahan pola hidup
Berhenti merokok
Menurunkan berat badan pada penderita obesitas (diet dan olahraga)
Menurunkan tekanan darah
Menurunkan kadar kolesterol dalam darah
Menurunkan kadar gula darah jika beresiko diabetes
Olahraga teratur

2. Terapi suportif

Perawatan kaki dengan menjaga tetap bersih dan lembab dengan


memberikan krim pelembab.

Memakai sandal dan sepatu yang ukurannya pasa dari bahan sintetis yang
berventilasi

Hindari penggunaan bebat plastik karena mengurangi aliran darah ke kulit

Latihan fisik (exercise) berupa jalan-jalan kaki kira-kira selama 30-40


menit

Terapi farmakologis
Terapi Farmakologi Dapat diberikan untuk menurunkan faktor resikoyang
ada seperti menurukan tekanan darah, kadar kolesterol dan untuk mengobati
diabetes. Selain itu, terapi farmakologis juga diberikan untuk mencegah terjadinya
thrombus pada arteri yang dapat menyebabkan serangan jantung, stroke, serta
untuk mengurangi rasa nyeri pada pasien ketika berjalan.

Anti cholesterol
Terapi penurun lipid mengurangi risiko baru atau memburuknya gejala
klaudikasio intermiten. Statin menjadi terapi penurun lipid lini pertama.
HMG-Co A reductase inhibitor (Simvastatin) secara signifikan mengurangi
tingkat kejadian kardiovaskular iskemik sebesar 23%. Beberapa laporan

telah menunjukkan bahwa statin juga meningkatkan jarak berjalan bebas

rasa sakit dan aktivitas rawat jalan


Anti hipertensi
Pemilihan obat antihipertensi harus individual. Diuretik thiazide, beta
blocker, angiotensin-converting enzyme inhibitor (ACEIs), angiotensin
receptor blocker (ARB), dan calcium channel blockers semua efektif.
Penggunaan beta blockers aman dan efektif; mengurangi kejadian koroner
baru sebesar 53% pada mereka dengan MI sebelumnya dan gejala PAD yang
bersamaan.
Anti platelet
Telah terbukti manfaatnya dalam menurunkan resiko terjadinya MI,
stroke dan kematian vascular pada pasien PAD. ACC/AHA guidelines
telah merekomendasikan penggunaan antiplatelet (aspirin [ASA], 75 to
325 mg daily, or clopidogrel, 75 mg daily) pada pasien PAD dengan
aterosklerosis pada ekstrimitas bawah.
Cilostazol (Pletal), adalah reversible phosphodiesterase inhibitor yang
menghambat agregasi platelet, pembentukan thrombin dan proliferasi
otot polos pembuluh darah, memicu vasodilatasi dan
HDL dan menurunkan kadar TG.

meningkatkan

Pedoman ACC / AHA telah

memberikan cilostazol sebagai rekomendasi grade IA kelas untuk pasien


dengan klaudikasio intermiten dengan dosis 100 mg dua kali sehari
(diminum pada saat perut kosong setidaknya jam sebelum atau 2 jam
setelah sarapan dan makan malam). Efek samping yang umum dari
cilostazol termasuk sakit kepala (30% pasien), diare dan gangguan
lambung (15%), dan palpitasi (9%). Efek samping hanya berjangka
pendek dan jarang dilakukan penghentian obat. Kontraindikasi obat ini
adalah pasien dengan gagal jantung.

10

Terapi Operatif
1. Angioplasti
Tujuannya untuk melebarkan arteri yang mulai menyempit atau membuka
sumbatan dengan cara mendorong plak ke dinding arteri.
2. Operasi By-pass
Bila keluhan semakin memburuk dan sumbatan arteri tidak dapat diatasi
dengan

angioplasti. Bagi yang sudah menjalani operasi ini biasanya bebas

dari gejala dan tidak mengalami komplikasi apapun sesudahnya

DAFTAR PUSTAKA

11

1.

American Heart Association. Management of patients with perhiperal


artery disease. 2011; Dallas.

2. Hanafi M. Penyakit pembuluh darah perifer . In: Rilantono LI, Baraas F,


Karo SK,eds. Buku Ajar Kardiologi. Jakarta: Fakultas Kedokteran
Universitas Indonesia; 2003. h. 185-9
3. Kabo Peter, Prof. atherosclerosis dan atherotrombosis. In: Bagaimana
menggunakan obat- obat kardiovaskular secara rasional. Jakarta :
Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia; 2012 h. 38-59
4. Management of peripheral arterial disease (PAD). TASC Working Group.
TransAtlantic Inter-Society Concensus (TASC). J Vasc Surg. 31: 2000.
5. National institute for health and clinical excellence. Lower limb peripheral
arterial disease : diagnosis and management. August, 2012. UK
6. Daniela C.Gey. in : management of peripheral arterial disease. Vol 69,
Germany.University of Heidelberg School of Medicine, Heidelberg, 2004.
7. Mahameed AA, Peripheral Arterial Disease. 2009. Available from :
http://www.clevelandclinicmeded.com/

12