Anda di halaman 1dari 3

PEMERINTAH KABUPATEN SERANG

BLUD RUMAH SAKIT UMUM KABUPATEN SERANG

INSTALASI KEDOKTERAN FORENSIK


DAN MEDIKOLEGAL
JL. RUMAH SAKIT NO.1 SERANG, BANTEN

TELP.(0254) 200528 PES.218

Serang, 09 April 2015


PRO JUSTITIA

VISUM ET REPERTUM
NO : 027 / VER / RS / I / 2014.

Pada hari ini kamis tanggal sembilan bulan April tahun dua ribu lima belas saya
yang bertanda tangan di bawah ini :

Dr.AUDY FITRIZA

Dokter jaga pada BLUD Rumah Sakit Umum Kabupaten Serang, atas
permintaan tertulis atas nama Kepala Kepolisian Resor Serang dengan suratnya
nomor A.901 / 03 / I / 2014 / Reskrim, tertanggal sembilan bulan April tahun dua
ribu lima belas, memberikan keterangan tentang pemeriksaan yang saya lakukan
Instalasi Gawat Darurat BLUD Rumah Sakit Umum Serang pada tanggal
sembilan bulan April tahun dua ribu lima belas pukul nol satu lewat nol menit
waktu Indonesia barat, atas seorang penderita yang menurut surat permintaan
tersebut adalah sebagai berikut: ----------------------------------------------------------------

Nama

: TITI NURHASANA BINTI JEN MULUD. ---------------

Tempat /Tgl Lahir

: Pandeglang, 29 Oktober 1991. ----------------------------

Jenis kelamin

: Perempuan. -----------------------------------------------------

Agama

: Islam. -------------------------------------------------------------

Pekerjaan

: Buruh. ------------------------------------------------------------

Kewarganegaraan

: Indonesia. -------------------------------------------------------

Alamat

: Bumi Mutiara Serang Blok E/ 2 RT 01/04 kecamatan


Cipocok Jaya Kelurahan Banjar Agung---------------

----------------------HASIL PEMERIKSAAN YANG DI DAPATKAN----------------------Penderita datang ke Instalasi Rawat Darurat RSUD dr. Drajat Prawiranegara
utuk dilakukan pemeriksaan medis, mengaku pada tanggal sembilan bulan April
tahun dua ribu lima belas pukul dua puluh empat nol nol Waktu Indonesia Barat
(dua puluh menit sebelum pemeriksaan) di alun-alun Serang, penderita awalnya
mengaku ditampar sebanyak satu kali dengan tangan kosong. Pelaku adalah
mantan pacar penderita, Saat setelah kejadian penderita mengaku nyeri pada
pipi kiri. ------------------------------------------------------------------------------------------------Keadaan Umum

: Baik. --------------------------------------------------------------

PEMERINTAH KABUPATEN SERANG


BLUD RUMAH SAKIT UMUM KABUPATEN SERANG

INSTALASI KEDOKTERAN FORENSIK


DAN MEDIKOLEGAL
JL. RUMAH SAKIT NO.1 SERANG, BANTEN

TELP.(0254) 200528 PES.218

Kesadaran

: Sadar penuh (GCS 15). -------------------------------------

Tekanan darah

: 120 / 80 mmHg. (seratus dua puluh per delapan--Puluh millimeter air raksa). ----------------------------------

Nadi

: 80 x / menit (delapan puluh kali per menit). -----------

Pernafasan

: 20 x / menit (dua puluh kali per menit). -----------------

PEMERIKSAAN LUKA : --------------------------------------------------------------------------- Pada pemeriksaan tidak didapatkan luka. ------------------------------------------Tindakan yang dilakukan : -----------------------------------------------------------------------a.
Pemeriksaan
-----------------------------------------------------------------------b.
Penderita
dipulangkan. -------------------------------------------------------------------

medis.

KESIMPULAN : ------------------------------------------------------------

Lanjutan
Nomor : 027 / VER / RS / I / 2014

Halaman ke 2 dari 2 halaman


KESIMPULAN : -------------------------------------------------------------------------------------Pada pemeriksaan penderita perempuan ini yang menurut keterangan lahir
berusia dua puluh dua tahun tidak ditemukan luka. ---------------------------------------Demikian Visum Et Repertum ini dibuat dengan sejujur-jujurnya sesuai
mengingat sumpah jabatan dan sesuai dengan kitab undang-undang hukum
acara pidana (KUHAP). ---------------------------------------------------------------------------

Mengetahui
KEPALA INSTALASI KEDOKTERAN
FORENSIK DAN MEDIKOLEGAL

Dokter tersebut diatas,

PEMERINTAH KABUPATEN SERANG


BLUD RUMAH SAKIT UMUM KABUPATEN SERANG

INSTALASI KEDOKTERAN FORENSIK


DAN MEDIKOLEGAL
JL. RUMAH SAKIT NO.1 SERANG, BANTEN

Dr. BUDI SUHENDAR, DFM, Sp.F


NIP : 19661217 200502 1 001

TELP.(0254) 200528 PES.218

Dr.AUDY FITRIZA