Anda di halaman 1dari 36

BAB I

PENDAHULUAN
Manajemen jalan napas pasien adalah tugas terpenting dari ahli anestesiologi. Meskipun
banyak disiplin kedokteran yang menangani masalah jalan napas berdasarkan masalah
kegawatdaruratan, namun hanya beberapa yang bertanggung jawab atas rutinitas,
pertimbangan, pilihan dari keadaan intrinsik pasien terhadap kontrol pernapasan.

Data

morbiditas dan mortilitas yang telah dipublikasikan menunjukkan di mana kesulitan dalam
menangani jalan napas dan kesalahan dalam tatalaksananya justru akan memberikan hasil
akhir yang buruk bagi pasien tersebut.3
Salah satu penyebab utama dari hasil akhir tatalaksana pasien yang buruk yang didata oleh
American Society of Anesthesiologist (ASA) berdasarkan studi tertutup terhadap episode
pernapasan yang buruk, terhitung sebanyak 34% dari 1541 pasien dalam studi tersebut.
Keenan dan Boyan melaporkan bahwa kelalaian dalam memberikan ventilasi yang adekuat
menyebabkan 12 dari 27 pasien yang sedang dioperasi mengalami mati jantung (cardiac
arrest). Tiga kesalahan mekanis, yang terhitung terjadi sebanyak 75% pada saat tatalaksanan
jalan napas yaitu : ventilasi yang tidak adekuat (38%), intubasi esofagus (18%), dan kesulitan
intubasi trakhea (17%). Sebanyak 85% pasien yang didapatkan dari studi kasus, mengalami
kematian dan kerusakan otak. Sebanyak 300 pasien (dari 1541 pasien di atas), mengalami
masalah sehubungan dengan tatalaksana jalan napas yang minimal. Menurut Cheney et al
menyatakan beberapa hal yang menjadi komplikasi dari tatalaksana jalan napas yang salah
yaitu : trauma jalan napas, pneumothoraks, obstruksi jalan napas, aspirasi dan spasme
bronkus.

3,4,5

Menurut The Fourth National Audit Project of Royal College of Anesthesia &

Difficult Airway Society (2011) Insidensi pada saat GA Komplikasi jalan nafas 1 : 22.000 dan
Kematian 1 : 180.000 jiwa. Beberapa hal yang dapat menyebabkan timbulnya komplikasi kesulitan
jalan nafas diantaranya: kurangnya antisipasi, kurangnya strategi, latihan dan alat yang memadai.

Berdasarkan data-data tersebut, telah jelas bahwa tatalaksana jalan napas yang baik sangat
penting bagi keberhasilan proses operasi dan beberapa langkah berikut adalah penting agar
hasil akhir menjadi baik, yaitu : (1) anamnesa dan pemeriksaan fisik, terutama yang
berhubungan dengan penyulit dalam sistem pernapasan, (2) penggunaan ventilasi supraglotik
(seperti face mask, Laryngeal Mask Airway/LMA), (3) tehnik intubasi dan ekstubasi yang
benar, (4) rencana alternatif bila keadaan gawat darurat terjadi. 3,4

BAB II
TINJAUAN PUSTAKA
2.1 Anatomi Jalan Nafas
Kata jalan napas (atau airway, dalam bahasa Inggris), mengarah kepada saluran
pernapasan atas, yang terdiri dari rongga hidung dan rongga mulut, faring, laring, trakhea
dan brokus. Jalan napas pada manusia merupakan suatu saluran udara yang sangat penting
dan saling berhubungan. Karena jalan oroesofageal dan nasotraheal bersilangan, terjadilah
suatu evolusi atau perubahan secara anatomis dan fungsional untuk melindungi jalan napas
sublaringeal agar tidak terjadi aspirasi makanan yang melewati faring.3
Secara anatomis, pertumbuhan dan perkembangan saluran pernapasan atas sangat
kompleks selama masa neonatal dan anak-nak, dan berjalan sesuai dengan ukuran dan
bentuk, dan hal ini disesuaikan lagi dengan ukuran tulang servikal. Hal ini serupa dengan
sistem lainnya dalam tubuh, pertumbuhan dan perkembangan saluran napas atas dipengaruhi
oleh genetik, nutrisi dan hormonal.3
Perbedaan anatomis antara anak dan orang dewasa: 3

Secara proporsional, ukuran pada anak lebih kecil


Bagian tersempit: kartilago krikoid pada anak; plika vokalis pada orang dewasa
Daerah vertikal : C3, C4, C5 pada anak; C4, C5, C6 pada orang dewasa
Epiglottis : pada anak lebih panjang, lebar dan kaku
Pada anak, plika ariepiglotika lebih dekat ke daerah midline
Pita suara: pada anak, sudut anterior bersinggungan secara tegak lurus dengan laring
Pada anak kartilago laryng dapat dibengkokkan
Mukosa pada anak cenderung mudah rusak karena tindakan manipulatif

Tulang di daerah laring terdiri dari sembilan kartilago (terdapat tiga pasang ditambah tiga
lainnya),yang secara bersama-sama tulang rawan ini membentuk rumah bagi plika vokalis,
yang terbentang dari anterior sampai poterior (kartilago thiroid sampai kartilago arytenoid).
Kartilago thyroid yang berbentuk seperti tameng, bertindak sebagai pelindung di bagian
anterior bagi pita suara. Otot-otot laring terdiri dari dua grup otot yaitu otot ekstrinsik yang
bertugas menggerakkan laring, dan otot intrinsik yang tugasnya berhubungan dengan otototot pada kartilago laring. Laring dipersarafi secara bilateral oleh dua cabang saraf dari
nervus vagus: nervur laringeus superior dan nervus laringeus rekuren. Oleh karena nervus
laringeus rekuren mempersarafi otot intrinsik laring (kecuali kartilago krikothiroid), adanya
2

trauma pada saraf ini dapat menyebabkan kerusakan pita suara. Sebagai akibat dari trauma
saraf unilateral, fungsi jalan napas masih baik, tetapi kemampuan laring mencegah terjadinya
aspirasi menjadi menurun.3
Membran krikothiroid memberikan perlindungan di ruang krikotiroid.

Membran ini,

berukuran 9mm x 3mm, terdiri dari jaringan kekuningan yang elastis yang terletak tepat di
bawah jaringan subkutan kulit dan di daerah wajah. Membran ini terletak di daerah anterior
leher, yang berbatasan dengan kartilago thyroid di superior dan kartilago krikoid di inferior.
Membran ini dapat dirasakan 1-1,5 jari di bawah tonjolan laringeal (thyroid notch, atau
Adams apple).

Dua pertiga atas dari membran ini dilalui oleh anastomosis dari arteri

krikothiroid superior kiri dan kanan yang berjalan secara horisontal. Di tengah membran
terdapat suatu tonjolah yang disebut conus elasticus, dan dua tonjolan besar lainnya yang
terletak di daerah lateral, yang lebih tipis dan melekat di mukosa laring. Akibat adanya
variasi anatomis terhadap jalannya pembuluh vena dan arteri serta letaknya yang berdekatan
dengan plika vokalis (yaitu 0,9cm di atas ligamen teratas), maka disarankan bahwa segala
bentuk insisi dan pungsi terhadap membran ini, dapat dilakukan pada sepertiga bawah dan
diarahkan ke posterior. 3
Pada bagian dasar dari laring, terdapat karilago krikoid yang berbentuk cincin, dan
kartilago ini menggantung dari bagian bawah membran krikotiroid. Kartilago krikoid
berukuran 1cm di anterior dan 2cm di daerah posterior.

Trakhea dihubungkan dengan

kartilago krikoid oleh ligamen krikotrakheal. Trakhea memiliki panjang ~15cm pada orang
dewasa dan terdiri dari 17-18 buah kartilago yang berbentuk C dan di daerah posterior
terdapat membran yang berbatasan dengan esofagus. 3
Cincin trakhea yang pertama , sejajar dengan tulang servikal keenam (C6). Tulang-tulang
rawan trakhea saling dihubungkan dengan jaringan fiborelastik, yang memudah peregangan
dari trakhea baik panjang dan diameternya pada saat proses inhalasi/ekspirasi dan pada saat
fleksi/ekstensi leher. Trakhea berakhir di karina, yaitu pada vertebra thorakalis kelima (Th5),
dan bercabang menjadi dua cabang bronki. Bronkus kanan memiliki diameter yang lebih
besar bila dibandingkan dengan yang kiri dan membentuk sudut yang lebih besar dengan
trakhea. Karena bronkus ini merupakan cabang langsung dari trakhea, maka bahan-bahan
yang teraspirasi, atau bahkan tube, cenderung lebih mudah masuk ke bronkus kanan. Cincin
tulang rawan akan melindungi bronki sampai tujuh percabangan terakhir.3

Gambar 1. Anatomi Jalan Nafas


2.2 Definisi Difficult Airway
Difficult airway didefinisikan sebagai situasi dimana anaestesiologis terlatih konvensional
mengalami kesulitan dengan face mask untuk mempertahankan saturasi > 90%.1 Difficult
airway merupakan interaksi yang kompleks antara faktor pasien, kondisi klinis, dan
kemampuan dari dokter. Analisa pada interaksi ini membutuhkan pengumpulan dan
pengambilan kesimpulan data yang tepat.1
Peniliaiaan Kesulitan Ventilasi
a snoring (OBESE) Santa
1.

Over weight (body mass index > 26 kg/m2)

2.

Beard

3.

Elderly (> 55 tahun)

4.

Snoring

5.

Edentulous

Dua factors positif (+) Kemungkinan tinggi difficult mask ventilation (DMV) (sensitivity,
0.72; specificity, 0.73)
4

Magboul Difficult Mask Ventilation (DMV) Prediction Score


Prediksi Score = Mendekati positf 5 (+5) maka kemungkinan adanya Difficult Mask
Ventilation (DMV)
2.3 Klasifikasi Difficult Airway
Istilah difficult airway tidak hanya menggambarkan satu kondisi saja, tetapi kesulitan
dapat ditemui pada kondisi yang berbeda-beda. Perhimpunan ASA (The ASA Task Force)
American Society of Anesthesiologists membagi difficult airway menjadi:1
1. Kesulitan ventilasi dengan sungkup muka atau SGA ( Difficult face mask or Supraglottic
Airway/ SGA ventilation )
Pada keadaan ini dokter tidak dapat memberikan ventilasi yang adekuat karena beberapa
keadaan berikut: penutupan masker atau SGA yang tidak adekuat, terlalu banyak gas yang
bocor, atau resistensi yang berlebihan terhadap masuknya atau jalan keluar gas. Tanda
pada ventilasi yang inadekuat diantaranya tidak adanya atau inadekuat dari pergerakan
dada, suara nafas, tanda auskultasi pada obstruksi yang parah, sianosis, masuknya udara
pada lambung, penurunan SpO2, tidak adanya pengeluaran gas CO2, pada spirometri tidak
terlihat adanya aliran gas ekshalasi, dan perubahan hemodinamik seperti hipoksemia atau
hipercarbia (hipertensi, takikardia, dan aritmia).1
2. Kesulitan menempatkan SGA ( Difficult SGA placement )
Penempatan SGA membutuhkan beberapa upaya, dengan adanya atau tidak adanya
patologi pada trakea.1
3. Laringoskopi yang sulit ( Difficult Laryngoscopy )

Kesulitan dalam melihat plica vocalis setelah beberapa upaya pada Laringoskopi
Konvensional.1
4. Kesulitan pada intubasi trakea ( Difficult tracheal intubation )
Intubasi trakea membutuhkan beberapa upaya, dengan ada atau tidaknya patologi pada
trakea.1
5. Intubasi gagal ( Failed intubation )
Upaya untuk menempatkan Endotracheal Tube

(ETT) gagal setelah beberapa kali

percobaan intubasi.1
Italian Difficult Airway Study Group (SIAARTI) :
Kesulitan ventilasi (baik menggunakan sungkup atau alat extraglottic) dan atau
kesulitan intubasi dengan peralatan standar (laringoskop dan ETT sederhana). Tiga
komponen yang berkaitan:
1. Kesulitan Ventilasi dengan Sungkup Tidal Volume tidak dapat terpenuhi tanpa alat
atau bantuan eksternal jalan nafas, prosedur standar, atau intubasi.
2. Kesulitan laringoskopi Tidak terlihat pita suara, walaupun dengan manipulasi
laring yang baik.
3. Kesulitan Intubasi walaupun dengan posisi kepala yang benar, manipulasi laring
berdampak ke :
a) kesulitan laringoskopi

b) keperluan untuk mengulang percobaan

c) kebutuhan alat atau

d) with-drawal dan perencanaan ulang

prosedur non standar

prosedur

2.4 Epidemiologi Difficult Airway


Insiden kesulitan ventilasi dengan sungkup muka adalah 0,01 5%. Sedangkan kesulitan
laringoskopi berdasarkan scoring Cormack-Lehane pada pasien bedah adalah 1,5 13 %.
Intubasi sulit adalah 1,2 3,8% dan gagal intubasi bervariasi antara 0,05% pada pasien bedah
dan 0,13 0,35% pada pasien obstetric.1
Berbagai penelitian melaporkan bahwa 1 - 18% pasien memiliki anatomi jalan nafas yang
sulit. Dari jumlah ini 0,05 - 0,35% pasien tidak dapat diintubasi dengan baik, bahkan
sejumlah lainnya sulit untuk diventilasi dengan sungkup. Jika kondisi ini ditempatkankan

pada seorang dokter yang memiliki pasien sedang sampai banyak maka dokter tersebut akan
menemui 1 10 pasien yang memiliki anatomi jalan nafas yang sulit untuk diintubasi.1

2.5 Evaluasi Difficult Airway


Evaluasi preoperatif harus mencakup anamnesa atau riwayat terutama yang berhubungan
dengan jalan napas atau gejala-gejala yang berhubungan dengan saluran pernapasan atas.
Bila mungkin, perlu dilakukan dokumentasi terhadap masalah-masalah yang berhubungan
dengan saluran pernapasan atas.
Selain risiko inheren yaitu apnue dengan semua teknik anestesinya, penanganan
kesulitan jalan nafas masih saja menjadi sumber liabilitas yang penting secara klinis. Tujuan
evaluasi jalan nafas adalah untuk menghindari gagalnya penanganan jalan nafas dengan
menerapkan cara alternatif pada pasien yang diduga akan sulit diventilasi dan/atau diintubasi.
Kesulitan mask ventilation terjadi bila terdapat penutupan yang inadekuat antara wajah pasien
dan mask, terdapat kebocoran oksigen dari face mask, atau terdapat resistensi aliran masuk
(inflow) atau aliran keluar (outflow) oksigen yang berlebihan. Kesulitan laringoskopi terjadi
bila tidak ada bagian glotis yang terlihat setelah usaha laringoskopi dilakukan banyak kali.
Pasien dianggap memiliki kesulitan jalan nafas jika anestesiolog mengalami kesulitan untuk
memberikan ventilasi dengan facemask pada jalan nafas bagian atas, kesulitan mengintubasi
trakea , atau keduanya.
Untuk memperkirakan adanya kesulitan mask ventilation atau kesulitan intubasi
endotrakea, setiap pasien yang menerima perawatan anestesi harus menjalani anamnesis dan
pemeriksaan fisis jalan nafas yang komprehensif. Pasien harus ditanyai mengenai komplikasi
jalan nafas pernah terjadi sewaktu dianestesi dulu. Riwayat trauma selama penanganan jalan
nafas sebelumnya pada bibir, gigi, gusi, atau mulut pasien dapat menandakan adanya
kesulitan jalan nafas. Demikian pula halnya, jika pasien memberitahukan bahwa dilakukan
usaha yang berkali-kali untuk memasukkan selang pernafasan atau bahwa ia terbangun
pada intubasi sebelumnya, maka harus dipertimbangkan adanya kesulitan jalan nafas. Kondisi
medis yang biasanya meramalkan adanya kesulitan jalan nafas antara lain riwayat trauma
atau operasi wajah baru-baru ini atau pada masa lampau, artritis reumatoid, hamil, epiglotitis,
perlengketan servikal sebelumnya, massa leher, Downs syndrome, dan sindrom genetik
lainnya seperti Treacher-Collins dan Pierre-Robin yang berkaitan dengan kelainan wajah.

Dengan anamnesis yang positif, maka harus ditinjau dokumentasi mengenai penanganan
jalan nafas sebelumnya.

Tuberkulum
Epiglotis

Cartilago cuneiforme
Plica aryepiglottica

Cartilago
corniculata

Gambar Glotis dan epiglotis (Principles of Airway Management, 3rd ed.,


Brendan Finucane dan Albert Santora, Springer 2003).

Tabel Komponen pemeriksaan fisis jalan nafas preoperatif.


Komponen
1. Panjang incisivus atas
2. Hubungan incisivus maksilla
dan mandibula saat rahang
dikatupkan biasa
3. Hubungan incisivus maksilla
dan mandibula saat rahang
dibuka
4. Jarak antar-incisivus
(pembukaan mulut)
5. Kemampuan uvula terlihat
Kemampuan uvula
6. Bentuk palatum
7. Kelainan ruang submandibula
8. Jarak tiromentalis
9. Panjang leher
10.
Ketebalan leher

Temuan yang mencurigakan


1. Relatif panjang
2. Overbite yang jelas (incisivus
maksilla di anterior terhadap incisivus
mandibula)
3. Incisivus mandibula pasien di anterios
(di depan) incisivus maksilla
4. <3 cm
5. Tidak terlihat saat lidah dijulurkan saat
pasien dalam posisi duduk (misalnya
Mallampati kelas >II)
6. Sangat melengkung atau sempit
7. Kaku, berindurasi, ditutupi massa, atau
tidak kenyal
8. <3 buku jari atau 6-7 cm
9. Pendek
10.Tebal (ukuran leher >17 inci)
9

11.

Kisaran gerakan kepala

11.Pasien tidak bisa menyentuh ujung

dan leher Kemampuan uvula

dagu pada dada atau tidak bisa


mengekstensikan lehernya

Caplan RA, Benumof JA, Berry FA (2003) Practice guidelines for


the management of the kesulitan jalan nafas an updated report by the
American Society of AnesthesiologistsTask Force

Suatu keadaan yang patologis dapat ditemukan pada saat dimulai dilakukannya tindakan
anestesi, misalnya pada saat induksi atau ketika laringoskop dipasang, misalnya pada pasien
dengan kesulitan dilakukan mask ventilation, laringoskopi maupun LMA dikarenakan adanya
suatu massa di leher yang baru ditemukan pada saat itu. 4
Meskipun

penemuan

anatomi

yang

abnormal

kemungkinan

tidak

sepenuhnya

menyebabkan kesulitan dalam bernapas, tetapi kita tetap perlu berhati-hati. Beberapa peneliti
telah menemukan bentuk anatomis yang tidak menguntungkan apabila dilakukan tindakan
laringoskop direk; sendi yang tidak proporsional, adanya distorsi, terbatasnya gerak sendi,
dan tergigit.

Dalam usaha-usaha pertama untuk menjelaskan keadaan anatomi yang

berhubungan dengan intubasi yang sulit, Cass et al menekankan pada keadaan leher pendek
dengan jumlah gigi lengkap, letak mandibula yang lebih ke posterior dengan sudut mandibula
yang lebar, gigi insisifus di maksila yang menonjol, gerakan terbatas dari sendi
temporomandibula, palatum yang tinggi dan bersudut, dan meningkatnya jarak alveolarmental.3,4
Penilaian Kesulitan Intubasi
MAGBOUL 4 (M & Ms) score dengan tanda (STOP)
1.

Mallampati

2.

Measurement 3-3-2-1 OR 1-2-3-3 Fingers

3.

Movement of the neck

4.

Malformation of the Skull (S), Teeth (T), Obstruction (O), Pathology (P) &

STOP
M = Mallampati

Class I = Visualisasi soft palate, fauces, uvula, pilar anterior dan posterior.

Class II = Visualisasi soft palate, fauces and uvula

Class III = Visualisasi soft palate dan base of the uvula


10

Class IV = Semua soft palate tidak terlihat

M = Measurements 3-3-2-1 or 1-2-3-3 Fingers


3 - Fingers Mouth Opening
3 - Fingers Hypomental Distance. 3 Fingers between the tip of the jaw and the
beginning of the neck (under the chin)
2 - Fingers between the thyroid notch and the floor of the mandible (top of the
neck)
1 - Finger Lower Jaw Anterior subluxation
M = Movement of the Neck
Ektensi leher "normal" adalah 35 o (The atlanto-oksipital/ A-O joint). Keterbatasan
ektensi sendi terdapat pada spondylosis, rheumatoid arthritis, halo-jaket fiksasi, pasien
dengan gejala yang menunjukkan kompresi saraf dengan ekstensi servikal.
Ms =Malformation of the skull, teeth, obstruction, pathology (STOP)
S = Skull (Hydro and Mikrocephalus)
T = Teeth (Buck, protruded, & gigi ompong, makro dan mikro mandibula)
O = Obstruction (obesitas, leher pendek dan bengkak disekitar kepala and
leher)
P = Pathologi (kraniofacial abnormal & Syndromes: Treacher Collins,
Goldenhars, Pierre Robin, Waardenburg syndromes)

11

Jika skore pasien 8 atau lebih, maka kemungkinan ada kesulitan intubasi.

Studi radiografik pertama, menunjukkan kedalaman di daerah posterior mandibula (suatu


jarak antara alveolar yang bertulang yang terletak di belakang gigi molar ketiga dan batas
bawah mandibula) adalah faktor penting yang menentukan sulit tidaknya laringoskopi. Lalu,
terdapat jarak thiro-mental, suatu jarak yang berawal dari ujung mentum sampai dengan
tonjolan thiroid, yang dikatakan sebagai suatu pengukuran yang sangat penting dan perlu
dievaluasi.

Bila hasil pengukuran kurang dari 6 cm, maka kesulitan dalam tindakan

laringoskopi sudah pasti timbul. Konsep ini diperluas oleh Savva, seorang yang mengukur
jarak sternomental dengan kepala dalam keadaan ekstensi maksimal. Pada perhitungan ini
ditambahkan keadaan sendi atlanto-oksipital ke dalam penilaian. Bila hasil pengukuran
kurang dari 12 cm akan memberikan hasil yang positif.4,5

2.6 Pengelolaan Jalan Nafas (Airway Management)


Dalam pengelolaan jalan nafas diperlukan persiapan standar pada managemen kesulitan jalan
napas. Persiapan yang kurang akan menjadi salah satu faktor kegagalan pengelolaan jalan
nafas.
(1) Tersedianya peralatan untuk pengelolaan kesulitan jalan napas
(2) Menginformasikan kepada pasien atau keluarga tentang adanya atau dugaan kesulitan
jalan nafas, prosedur yang berkaitan dengan pengelolaan kesulitan jalan nafas, dan
risiko khusus yang kemungkinan dapat terjadi
(3) Memastikan bahwa setidaknya ada satu orang tambahan sebagai asisten dalam
manajemen kesulitan jalan nafas,
(4) Melakukan preoksigenasi dengan sungkup wajah sebelum memulai manajemen
kesulitan jalan nafas,

12

(5) Secara aktif memberikan oksigen tambahan di seluruh proses manajemen kesulitan
jalan nafas.
Pengelolaan jalan nafas bertujuan untuk membebaskan jalan napas untuk menjamin
pertukaran udara secara normal. Pemeriksaan airway dilakukan bersama-sama dengan
breathing menggunakan teknik L (look), L (listen) dan F (feel) yang dilakukan dalam satu
gerakan dalam tempo waktu yang singkat.5
Tindakan berupa:
a. Tanpa Alat
1) Membuka jalan nafas dengan metode :
- Head Tilt (dorong kepala ke belakang)
- Chin Lift Manuver (perasat angkat dahu)

Gambar 2. Head Tilt dan Chin Lift


- Jaw Thrust Manuver (perasat tolak rahang)
Pada pasien yang diduga mengalami cedera leher dan kepala hanya dilakukan Jaw Thrust
dengan hati-hati dan mencegah gerakan leher.5

13

Gambar 3. Jaw Thrust Manuver


2) Membersihkan jalan nafas
- Finger Sweep (sapuan jari)
Dilakukan bila jalan napas tersumbat karena adanya benda asing dalam rongga mulut
belakang atau hipofaring (gumpalan darah, muntahan, benda asing lainnya) dan hembusan
napas hilang.5

Gambar 4. Finger Sweep

- Abdominal Thrust (Gentakan Abdomen)

14

Gambar 5. Abdominal Thrust


- Chest Thrust (Pijatan Dada)

Gambar 6. Chest Thrust

- Back Blow (Tepukan Pada Punggung)


15

Gambar 7. Back Blow pada Bayi


b. Dengan Alat
Hilangnya tonus otot jalan nafas bagian atas pada pasien yang dianestesi menyebabkan lidah
dan epiglotis jatuh kebelakang kearah dinding posterior faring. Mengubah posisi kepala
atau jaw thrust merupakan teknik yang disukai untuk membebaskan jalan nafas. Untuk
mempertahankan jalan nafas bebas, jalan nafas buatan (artificial airway) dapat dimasukkan
melalui mulut atau hidung untuk menimbulkan adanya aliran udara antara lidah dengan
dinding faring bagian posterior (Gambar 5-4).
Pasien yang sadar atau dalam anestesi ringan dapat terjadi batuk atau spasme laring pada saat
memasang jalan nafas artifisial bila refleks laring masih intact. Pemasangan oral
airway kadang-kadang difasilitasi dengan penekanan refleks jalan nafas dan kadang-kadang
dengan menekan lidah dengan spatel lidah. Oral airway dewasa umumnya berukuran kecil
(80 mm/Guedel No 3), medium (90 mm/Guedel no 4), dan besar (100 mm/Guedel no 5).

16

Panjang nasal airway dapat diperkirakan sebagai jarak antara lubang hidung ke
lubang telinga, dan kira-kira 2-4 cm lebih panjang dari oral airway. Disebabkan adanya
resiko epistaksis, nasal airway tidak boleh digunakan pada pasien yang diberi antikoagulan
atau anak dengan adenoid. Juga, nasal airway jangan digunakan pada pasien dengan fraktur
basis cranii. Setiap pipa yang dimasukkan melalui hidung (nasal airway, pipa nasogastrik,
pipa nasotrakheal) harus dilubrikasi.Nasal airway lebih ditoleransi daripada oral airway pada
pasien dengan anestesi ringan.
a) Face Mask Design dan Teknik
Penggunaan face mask dapat memfasilitasi pengaliran oksigen atau gas anestesi dari
sistem breathing ke pasien dengan pemasangan face mask dengan rapat (gambar 5-5).
Lingkaran dari face mask disesuaikan dengan bentuk muka pasien. Orifisium face mask dapat
disambungkan ke sirkuit mesin anestesi melalui konektor. Face mask yang transparan dapat
mengobservasi uap gas ekspirasi dan muntahan. Facemask yang dibuat dari karet berwarna
hitam cukup lunak untuk menyesuaikan dengan bentuk muka yang tidak umum. Retaining
hook dipakai untuk mengkaitkan head scrap sehingga face mask tidak perlu terus dipegang.
Beberapa macam mask untuk pediatrik di disain untuk mengurangi dead space.
Ventilasi yang efektif memerlukan jalan nafas yang bebas dan face mask yang
rapat/tidak bocor. Teknik pemasangan face mask yang tidak tepat dapat menyebabkan
reservoir bag kempis walaupun klepnya ditutup, hal ini menunjukkan adanya kebocoran
sekeliling face mask. Sebaliknya, tekanan sirkuit breathing yang tinggi dengan pergerakan
dada dan suara pernafasan yang minimal menunjukkan adanya obstruksi jalan nafas.

17

Bila face mask dipegang dengan tangan kiri, tangan kanan digunakan untuk
melakukan ventilasi dengan tekanan positif dengan memeras breathing bag. Face mask
dipasang dimuka pasien dan sedikit ditekan pada badan face mask dengan ibu jari dan
telunjuk. Jari tengah dan jari manis menarik mandibula untuk ekstensi joint atlantooccipital.
Tekanan jari-jari harus pada mandibula, jangan pada jaringan lunak yang menopang dasar
lidah karena dapat terjadi obstruksi jalan nafas. Jari kelingking ditempatkan dibawah
sudut jaw dan digunakan untuk jaw thrust manuver yang paling penting untuk dapat
melakukan ventilasi pasien.
Pada situasi yang sulit, diperlukan dua tangan untuk mendapatkan jaw thrust yang
adekuat dan face mask yang rapat. Karena itu diperlukan seorang asisten untuk memompa
bag (gambar 5-8). Obstruksi selama ekspirasi dapat disebabkan karena tekanan kuat dari face
mask atau efek ball-valve dari jaw thrust. Kadang-kadang sulit memasang face maks rapat
kemuka. Membiarkan gigi palsu pada tempatnya (tapi tidak dianjurkan) atau memasukkan
gulungan kasa ke rongga mulut mungkin dapat menolong mengatasi kesulitan ini. Ventilasi
tekanan normalnya jangan melebihi 20 cm H2O untuk mencegah masuknya udara ke
lambung.
Kebanyakan jalan nafas pasien dapat dipertahankan dengan face mask dan oral atau
nasal airway. Ventilasi dengan face mask dalam jangka lama dapat menimbulkan cedera
akibat tekanan pada cabang saraf trigeminal atau fasial. Bila face mask dan ikatan mask
digunakan dalam jangka lama maka posisi harus sering dirubah untuk menghindari cedera.
Hindari tekanan pada mata, dan mata harus diplester untuk menghindari resiko aberasi
kornea.

b) Teknik dan Bentuk Laryngeal Mask Airway (LMA)


Penggunaan LMA meningkat untuk menggantikan pemakaian face mask dan TT
selama pemberian anestesi, untuk memfasilitasi ventilasi dan pemasangan TT pada pasien
dengan difficult airway, dan untuk membantu ventilasi selama bronchoscopy fiberoptic, juga
pemasangan bronkhoskop. LMA memiliki kelebihan istimewa dalam menentukan
penanganan kesulitan jalan nafas dibandingkan combitube. Ada 4 tipe LMA yang biasa
digunakan: LMA yang dapat dipakai ulang, LMA yang tidak dapat dipakai ulang, ProSeal
LMA yang memiliki lubang untuk memasukkan pipa nasogastrik dan dapat digunakan
18

ventilasi tekanan positif, dan Fastrach LMA yang dapat memfasilitasi intubasi bagi pasien
dengan jalan nafas yang sulit.

LMA terdiri dari pipa dengan lubang yang besar, yang di akhir bagian proksimal
dihubungkan dengan sirkuit nafas dengan konektor berukuran 15 mm, dan dibagian distal
terdapat balon berbentuk elips yang dapat dikembangkan lewat pipa. Balon dikempiskan
dulu, kemudian diberi pelumas dan masukan secara membuta ke hipofaring, sekali telah
dikembangkan, balon dengan tekanan rendah ada di muara laring. Pemasangannya
memerlukan anestesi yang lebih dalam dibandingkan untuk memasukan oral airway. Posisi
ideal dari balon adalah dasar lidah di bagian superior, sinus pyriforme dilateral, dan spincter
oesopagus bagian atas di inferior. Jika esophagus terletak di rim balon, distensi lambung atau
regurgitasi masih mungkin terjadi. Variasi anatomi mencegah fungsi LMA yang adekuat pada
beberapa pasien. Akan tetapi, jika LMA tidak berfungsi semestinya dan setelah mencoba
memperbaiki masih tidak baik, kebanyakan klinisi mencoba dengan LMA lain yang
ukurannya lebih besar atau lebih kecil. Karena penutupan oleh epiglotis atau ujung balon
merupakan penyebab kegagalan terbanyak, maka memasukkan LMA dengan penglihatan
secara langsung dengan laringoskop atau bronchoskop fiberoptik (FOB) menguntungkan
pada kasus yang sulit. Demikian juga, sebagian balon digembungkan sebelum insersi dapat
sangat membantu. Pipa di plester seperti halnya TT. LMA melindungi laring dari sekresi
19

faring (tapi tidak terhadap regurgitasi lambung) dan LMA harus tetap dipertahankan pada
tempatnya sampai reflek jalan nafas pasien pulih kembali. Ini biasanya ditandai dengan batuk
atau membuka mulut sesuai dengan perintah. LMA yang dapat dipakai lagi, dapat di autoklaf,
dibuat dari karet silikon (bebas latek) dan tersedia dalam berbagai ukuran (tabel 5-3).

LMA memberikan alternatif untuk ventilasi selain face mask atau TT. Kontraindikasi
untuk LMA adalah pasien dengan kelainan faring (misalnya abses), sumbatan faring,
lambung yang penuh (misalnya kehamilan, hernia hiatal), atau komplians paru rendah
(misalnya penyakit restriksi jalan nafas) yang memerlukan tekanan inspirasi puncak lebih
besar dari 30 cm H2O. Secara tradisional, LMA dihindari pada pasien dengan bronkhospasme
aatau resistensi jalan nafas tinggi, akan tetapi, bukti-bukti baru menunjukkan bahwa karena
tidak ditempatkan dalam trakhea, penggunaan LMA dihubungkan dengan kejadian
bronchospasme lebih kurang dari pada dengan TT. Walaupun hal ini nyata tidak sebagai
penganti untuk trakheal intubasi, LMA membuktikan sangat membantu terutama pada pasien
dengan jalan nafas yang sulit (yang tidak dapat diventilasi atau diintubasi) disebabkan mudah
untuk memasangnya dan angka keberhasilannya relatif besar (95-99%). LMA telah
digunakan sebagai pipa untuk jalur stylet ( gum elastik, bougie), ventilasi jet stylet, fleksibel
FOB, atau TT diameter kecil (6,0 mm).
Tersedia LMA yang telah dimodifikasi untuk memfasilitasi penempatan TT yang lebih
besar dengan atau tanpa menggunakan FOB. Pemasukannya dapat dilakukan dibawah
anestesi topikal dan blok saraf laringeal bilateral jika jalan nafas harus bebas seraya
pasiennya sadar.
20

c) Esophageal Tracheal Combitube (ETC)


1) Teknik & Bentuk Pipa
Pipa kombinasi esophagus tracheal (ETC) terbuat dari gabungan 2 pipa, masingmasing dengan konektor 15 mm pada ujung proksimalnya. Pipa biru yang lebih panjang
ujung distalnya ditutup. Pipa yang tranparant berukuran yang lebih pendek punya ujung distal
terbuka dan tidak ada sisi yang perporasi. ETC ini biasanya dipasangkan secara buta melalui
mulut dan dimasukkan sampai 2 lingkaran hitam pada batang batas antara gigi atas dan
bawah. ETC mempunyai 2 balon untuk digembungkan, 100 ml untuk balon prosikmal dan 15
ml untuk balon distal, keduanya harus dikembungkan secara penuh setelah pemasangan. Pipa
yang bening yang lebih pendek dapat digunakan untuk dekompresi lambung. Pilihan lain, jika
ETC masuk ke dalam trakhea, ventilasi melalui pipa yang bening akan langsung gas ke
trachea. Meskipun pipa kombinasi masih rerdaftar sebagai pilihan untuk penanganan jalan
nafas yang sulit dalam algoritma Advanced Cardiac Life Support, biasanya jarang digunakan
oleh dokter anestesi yang lebih suka memakai LMA atau alat lain untuk penanganan pasien
dengan jalan nafas yang sulit.
2) Pipa Tracheal (TT)
TT digunakan untuk mengalirkan gas anestesi langsung ke dalam trachea dan
mengijinkan untuk kontrol ventilasi dan oksigenasi. Pabrik menentukan standar TT
(American National Standards for Anesthetic Equipment; ANSI Z-79). TT kebanyakan
terbuat dari polyvinylchloride. Pada masa lalu, TT diberi tanda IT atau Z-79 untuk
indikasi ini telah dicoba untuk memastikan tidak beracun. Bentuk dan kekakuan dari TT
dapat dirubah dengan pemasangan mandren. Ujung pipa diruncingkan untuk membantu
penglihatan dan pemasangan melalui pita suara. Pipa Murphy memiliki sebuah lubang (mata
Murphy) untuk mengurangi resiko sumbatan pada bagian distal tube bila menempel dengan
carina atau trachea.
Tahanan aliran udara terutama tergantung dari diameter pipa, tapi ini juga dipengaruhi
oleh panjang pipa dan lengkungannya. Ukuran TT biasanya dipola dalam milimeter untuk
diameter internal atau yang tidak umum dalam scala Prancis (diameter external dalam
milimeter dikalikan dengan 3). Pemilihan pipa selalu hasil kompromi antara memaksimalkan
flow dengan pipa ukuran besar dan meminimalkan trauma jalan nafas dengan ukuran pipa
yang kecil.

21

Kebanyakan TT dewasa memiliki sistem pengembungan balon yang terdiri dari katup,
balon petunjuk (pilot balloon), pipa pengembangkan balon, dan balon (cuff). Katup
mencegah udara keluar setelah balon dikembungkan. Balon petunjuk memberikan petunjuk
kasar dari balon yang digembungkan. Inflating tube dihubungkan dengan klep. Dengan
membuat trakhea yang rapat, balon TT mengijinkan dilakukannya ventilasi tekanan positif
dan mengurangi kemungkinan aspirasi. Pipa yang tidak berbalon biasanya digunakan untuk
anak-anak untuk meminimalkan resiko dari cedera karena tekanan dan post intubasi croup.

Ada 2 tipe balon TT yaitu balon dengan tekanan tinggi volume rendah dan tekanan
rendah volume tinggi. Balon tekanan tinggi dikaitkan dengan besarnya iskhemia mukosa
trachea dan kurang nyaman untuk intubasi pada waktu lama. Balon tekanan rendah dapat
meningkatkan kemungkinan nyeri tenggorokan (luas area kontak mukosa), aspirasi, ekstubasi
spontan, dan pemasangan yang sulit ( karena adanya floppy cuff). Meskipun demikian,
karena insidensi rendah dari kerusakan mukosa, balon tekanan rendah lebih dianjurkan.
Tekanan balon tergantung dari beberapa faktor: volume pengembangan, diameter
balon yang berhubungan dengan trachea, trachea dan komplians balon, dan tekanan intratorak
(tekanan balon dapat meningkat pada saat batuk). Tekanan balon dapat menaik selama anetesi
umum sebagai hasil dari difusi dari N2O dari mukosa tracheal ke balon TT.
TT telah dimodifikasi untuk berbagai penggunaan khusus. Pipa yang lentur, spiral,
wire reinforced TT (armored tubes), tidak kinking dipakai pada operasi kepala dan leher,
atau pada pasien dengan posisi telungkup. Jika pipa lapis baja menjadi kinking akibat tekanan
yang ekstrim ( contoh pasien bangun dan menggigit pipa), lumen pipa akan tetutup dan pipa
TT harus diganti. Pipa khusus lainnya termasuk pipa mikrolaringeal, RAE tube, dan lubang
pipa ganda (double lumen tube). Semua TT memiliki garis yang dilekatkan dan bersifat
radiogopak yang mengijinkan dapat dilihatnya ETT pada trachea.
22

3) Rigid Laryngoscope
Laringoskop adalah instrumen untuk pemeriksaan laring dan untuk fasilitas intubasi
trachea. Handle biasanya berisi batre untuk cahaya bola lampu pada ujung blade, atau untuk
energi fiberoptic bundle yang berakhir pada ujung blade. Cahaya dari bundle fiberoptik
tertuju langsung dan tidak tersebar.

Laringoskop dengan lampu fiberoptic bundle dapat cocok digunakan diruang MRI.
Blade Macintosh dan Miller ada yang melengkung dan bentuk lurus. Pemilihan dari blade
tergantung dari kebiasaan seseorang dan anatomi pasien. Disebabkan karena tidak ada blade
yang cocok untuk semua situasi, klinisi harus familier dan ahli dengan bentuk blade yang
beragam.

23

4) Laringoskop Khusus
Dalam 15 tahun terakhir, terdapat 2 laringskop baru yang telah dibuat, untuk
membantu dokter anestesi menjamin jalan nafas pada pasien dengan jalan nafas yang sulitLaringokop Bullard dan laringoskop Wu

24

Keduanya memiliki sumber cahaya fiberoptic dan blade yang melengkung dengan
ujung yang panjang, dan didisain untuk membantu melihat muara glotis pada pasien dengan
lidah besar atau yang memiliki muara glotis sangat anterior. Banyak dokter anestesi percaya
bahwa alat ini untuk mengantisipasi pasien yang memiliki jalan nafas sulit. Bagaimanapun
juga, seperti halnya alat-alat lain yang digunakan jalan nafas pasien, pengalaman
penggunaannya harus dilakukan pada pasien normal sebelum digunakan pada saat penting
dan memergensi pada pasien dengan jalan nafas sulit.
5) Flexible Fiberoptic Bronchoscope (FOB)
Dalam beberapa situasi, -misalnya pasien dengan tulang cervical yang tidak stabil,
pergerakan yang terbatas pada temporo mandibular join, atau dengan kelainan kongenital
atau kelainan didapat pada jalan nafas atas- laringoskopi langsung dengan penggunakan rigid
laringoskop mungkin tidak dipertimbangkan atau tidak dimungkinkan. Suatu FOB yang
feksibelmemungkin visualisasi tidak langsung dari laring dalam beberapa kasus atau untuk
beberapa situasi dimana direncanakan intubasi sadar (awake intubation). FOB dibuat dari
fiberglass ini mengalirkan cahaya dan gambar oleh refleksi internal-contohnya sorotan
cahaya akan terjebak dalam fiber dan terlihat tidak berubah pada sisi yang berlawanan.
Pemasangan pipa berisi 2 bundel dari fiber, masing-masing berisi 10.000 15.000 fiber. Satu
bundel menyalurkan cahaya dari sumber cahaya ( sumber cahaya bundel) yang terdapat diluar
alat

atau

berada

dalam

handle

yang

memberikan

gambaran

resolusi

tinggi.

25

Manipulasi langsung untuk memasangkan pipa dilakukan dengan kawat yang kaku. Saluran
aspirasi digunakan untuk suction dari sekresi, insuflasi oksigen atau penyemprotan anestesi
lokal. Saluran aspirasi sulit untuk dibersihkan, akan tetapi, sebagai sumber infeksi sehingga
memerlukan kehati-hatian pada pembersihan dan sterilisasi telah digunakan.

2.7 Algoritma ASA


Pada tahun 1993, ASAs Task Force pada jalan nafas sulit pertama kali menerbitkan algoritma
yang menjadi pokok manajemen jalan nafas untuk klinisi. Algoritma ini diterbitkan lagi pada
tahun 2003 dan telah di update/ diperbarui kembali pada tahun 2013.1,6

26

ASA sudah menetukan beberapa tambahan secara algoritma untuk penatalaksanaan jalan
nafas sulit. Algoritma ASA tersebut adalah:
1. Menentukan gejala dan manifestasi klinik dari penatalaksanaan masalah dasarnya :
27

a. Kesulitan dengan kerjasama dan persetujuan pasien


b. Ventilasi masker sulit
c. Kesulitan menempatkan SGA
d. Laringoskopi sulit
e. Akses jalan nafas pembedahan sulit
2. Secara aktif mencari kesempatan untuk menangani kasus-kasus penatalaksanaan jalan
nafas sulit.
3. Mempertimbangkan kegunaan dan hal-hal dasar yang mungkin dilakukan sebagai pilihan
penatalaksanaan :
A. Intubasi sadar versus intubasi setelah induksi pada GA.
B. Pendekatan tehnik intubasi non invasif versus pendekatan tehnik intubasi invasif.
C. Laringoskopi yang dibantu video sebagai pendekatan awal intubasi
C. Pemeliharaan ventilasi spontan versus ablasi ventilasi spontan.
4. Membuat strategi utama dan alternatifnya.
Algoritme ASA bertindak sebagai model pendekatan terhadap kesulitan jalan nafas bagi
perawat anestesi, dokter gawat darurat dan tenaga diluar rumah sakit, juga ahli anestesi.
Walaupu algoritme banyak menjelaskan tentang algoritme, gambaran yang menonjol yang
dibicarakan di sini. Satu pernyataan pada dokumen ini mensimpulkan kesulitan menulis dan
merekomendasikan manajemen pada kesulitan jalan nafas: Kesulitan jalan nafas mewakili
interaksi yang kompleks antara factor pasien, keadaan klinis dan ketrampilan personel.5
Jalan masuk algoritma dimulai dengan evaluasi jalan nafas. Walaupun terdapat
beberapa pertentangan sepert metode dan indeks nilai yang dievaluasi, klinisi harus
menggunakan seluruh data yang ada dan pengalaman klinis sendiri untuk mencapai penilaian
umum sebagai kesulitan jalan nafas pasien dalam hal laringoskopi dan intubasi, tehnik
ventilasi supraglotik, resiko aspirasi atau toleransi apnu.2
Evaluasi ini harus mengarahkan klinisi untuk memasuki algoritme ASA pada satu dari
dua poin dasar : A-awake intubation, atau B- usaha intubasi setelah induksi anestesi umum.
Ini menyoroti penamaan yang salah tidak hanya untuk kesulitan jalan nafas, tapi relevan
terhadap seluruh keadaan dimana jalan nafas ditangani. Kotak B menggambarkan pendekatan
yang diambil pada kebanyakan intubasi trakea ( dan dapat diterapkan untuk masker wajahdan SGA-pasien). Keputusan untuk memasuki algoritme via kotak A atau B merupakan suatu
premanajemen. Kotak A dipilih bila kesulitan jalan nafas diantisipasi, sedangkan kotak B
untuk situasi dimana kesulitan jalan nafas tidak diantisipasi. Keputusan ini dapat disaring
pada penekanan perkembangan SGA. Takenaka, mempertanyakan kebutuhan untuk
memasuki kotak ASA DAA saat SGA dipertimbangkan berguna walaupun kesulitan jalan
28

nafas pada intubasi laringoskopi trakea sudah diantisipasi. Ini sudah lebih jauh digambarkan
ke dalam jalur keputusan reoperatif oleh Rosenblatt. Pilihan cabang seperti pernyataan yang
sebelumnya ditekankan dari panduan praktis ASA, sangat tergantung pada ketrampilan dan
pengalaman klinisi. Rincian AAA dapat ditemukan ditempat lain dan disimpulkan di sini:5
1.

Apakah dibutuhkan pengendalian jalan nafas? Tidak masalah seberapa rutin sedasi
atau anestesi umum mempunyai potensi mengakibatkan pasien apnu, sebaiknya selalu

2.

dipertimbangkan secara serius dan alternatifnya harus dipertimbangkan.4


Akankah laringoskopi langsung akan sulit? Jika terdapat indikasi dimana laringoskopi
langsung akan sulit (berdasarkan pemeriksaan fisik dan riwayat), klinisi dapat
melakukan dengan dengan teknik lain (induksi, laringoskopi langsung, LMA, dll)bila

3.

sesuai klinis. Ini adalah esensi dari kotak B ASA-DAA.3


Dapatkah ventilasi SGA digunakan? Jika klinisi merasa bahwa terdapat suatu alasan
fisik bahwa ventilasi SGA (dengan facemask, LMA, atau alat yang lain) akan sulit,
suatu titik tidak dapat diintubasi/tidak dapat diventilasi) (CNI/CNV) telah dicapai.

4.

Karena ini merupakan algoritme preoperative, kotak A ASA-DAA dipilih5


Apakah terdapat resiko aspirasi? Seperti dibicarakan di awal, pasien dengan resiko
aspirasi bukan kandidat untuk pengunaan SGA elektif. Suatu titik waktu tidak dapat

5.

diintubasi/seharusnya tidak diventilasi telah dicapai dan kotak ASA-DAA dipilih.4


Akankah pasien mentoleransi suatu periode apnu? Pertanyaan 3 dari daftar ini sulit
dijawab dan sangat sangat tergantung pada ketrampilan dan pengalaman klinisi. Bila
intubasi

gagal,

mempertahankan

dan

ventilasi

saturasi

tidak

oksigen

adequate,

akan

kemampuan

ditentukan

pasien

untuk

kemampuannya

untuk

mentoleransi periode apnu. Faktor seperti usia, obesitas, status pulmo, komsumsi
oksigen abnormal ( mis, demam), dan pilihan obat induksi akan mempengaruhi ini.4
Pengecualian terhadap AAA yaitu pasien yang tidak dapat bekerjasama karena retardasi
mental, intoksikasi, kecemasan, penurunan derajat kesadaran, atau usia. Pasien ini mungkin
masih memasuki kotak A, tetapi intubasi awake mungkin membutuhkan modifikasi teknik
yang mempertahankan ventilasi spontan (cth, induksi inhalasi)5
Persiapan pasien untuk intubasi awake didiskusikan nanti. Pada kebanyakan keadaan,
intubasi awake berhasil jika pendekatan dengan perhatian dan kesabaran. Jika intubasi
awake gagal, klinisi memiliki sejumlah pilihan. Pertama, dapat dipertimbangkan
pembatalan pembedahan. Pada situasi ini. Peralatan atau personil khusus dapat dikumpulkan
untuk kembali ke ruang operasi. Jika pembatalan tidak dipilih, dapat dipertimbangkan teknik

29

anestesi regional, atau, jika situasi membutuhkan, jalan nafas bedah (mis, trakeostomi) dapat
diilih.4
Keputusan untuk melanjutkan dengan anestesi regional karena jalan nafas telah dinilai
atau terbukti sulit untuk ditangani harus dipertimbangkan dalam hal resiko dan benefit. ASADAA benar-benar berguna pada jalan nafas sulit yang tidak diantisipasi (kotak B, tidak dapat
diintubasi dengan laringoskopi langsung setelah induksi anestesi). Jika obat induksi (dengan
atau tanpa pelemas otot) telah diberikan dan jalan nafas tidak dapat dikendalikan, keputusan
manajemen vital harus dibuat secara cepat. Secara tipikal, klinisi telah mencoba laringoskopi
langsung dan intubasi setelah anestesi ventilasi mask yang berhasil atau gagal (kecuali
induksi cepat sedang dilakukan). Bahkan jika saturasi oksigen pasien tetap adequate dengan
usaha ini, jumlah usaha laringoskopi sebaiknya dibatasi hingga tiga kali. Seperti didiskusikan
di awal, trauma jaringan lunak dapat terjadi akibat laringoskopi multipel, yang memperburuk
keadaan. Pertama, ventilasi mask sebaiknya dilakukan. Jika facemask adekuat, jalur
nonemergensi ASA-DAA dimasuki. Klinisi kemudian dapat berubah teknik ke yang paling
nyaman dan/atau cocok untuk melakukan intubasi jika dibutuhkan. Ini dapat termasuk, tapi
tidak dibatasi, oral blind atau intubasi nasal; intubasi yang difasilitasi dengan bronkoskop
fiberoptik, LMA, LMA-Fastrach, bougie, lighted stylet, atau retrograde wire; atau jalan nafas
bedah. (Paling luas diterapkan pada prosedur ini, juga teknik baru, didiskusikan di skenario
klinis pada bagian selanjutnya bab ini). Jika ventilasi masker gagal, algoritma menyarankan
ventilasi supraglotis melalui LMA. Jika berhasil, jalur nonemergensi ASA-DAA telah
dimasuki lagi dan teknik alternative intubasi trakea dapat digunakan, jika dibutuhkan (mis,
mungkin ventilasi LMA adekuat untuk situasi klinis).1
Bila ventilasi LMA gagal mempertahankan pasien, jalur emergensi dimasuki. ASA-DAA
menyarankan penggunaan Esophageal-Tracheal Combitube, rigid bronkoskopi, oksigenasi
transtrakeal, atau jalan nafas bedah.6
Pada suatu waktu, keputusan untuk membangunkan pasien sebaiknya dipertimbangkan
berdasarkan adekuasi ventilasi, resiko aspirasi, dan resiko memelakukan percobaan intubasi
atau prosedur pembedahan.6
Pemposisian LMA kedalam algoritme (pada publikasi ulang tahun 2003) berdasar pada
lebih dari 12 tahun penggunaan klinis di Amerika (dan lebih dari 20 tahun pengalaman di
seluruh dunia). Relatif sedikit kasus kegagalan LMA dalam menghadapi situasiCNI/CNV
telah dilaporkan. Tiga kategori berperan pada kegagalan ini: sudut oral-faring akut, sumbatan
pada level hipofaring, sumbatan di bawah liptan fokal. Sebaliknya banyak kasus
penyelamatan dengan LMA pada jala nafas gagal telah dilaporkan. Walau studi control
30

jarang, Parmer mencatat bahwa seluruh kasus CNI/CNV (dengan pengecualian sumbatan
subglotis iatrogenic) terjadi pada periode 2 tahun pada satu rumah sakit diselamatkan dengan
LMA.6
Manajemen Jalan Nafas Awake 2,3
Manajemen jalan nafas awake masih suatu arus utama dari ASA-DAA. Intubasi
awake memberikan banyak keuntungan atas keadaan anestesi, termasuk menjaga ventilasi
spontan pada keadaan dimana jalan nafas tidak dapat diamankan secara cepat, meningkatkan
ukuran dan patensi faring, penempatan relative kedepan pangkal lidah, penempatan posterior
laring, dan patensi ruang retropalatum. Efek sdatif dan anestetik umum pada patensi jalan
nafas mungkin sekunder terhadap efek langsung pada motorneuron dan system activating
reticular. Pada pasien tidur apnu dapat cenderung jadi obstruksi dengan sedasi minimal.
Sebagi tambahan, keadaan sadar mempertahankan tonus spinkter esophagus bawah dan atas,
sehingga mengurangi resiko reflux. Pada kejadian reflux, pasien dapat menutup glottis
dan/atau mendorong benda asing yang diaspirasi dengan batuk menunjukkan bahwa refleks
ini tidak ditumpulkan oleh anestetik local. Pasien yang beresiko terhadap sequele neurologist
(mis, pasien dengan kelainan tulang servikal yang tidak stabil) mungkin memerlukan
monitoring sensoris-motor setelah intubasi takea. Pada situasi emergensi, perlu perhatian
(mis, rangsangan kardiovaskuler pada iskemia kardiak atau resiko iskemia, bronkospasme,
penigkatan tekanan intra okuler, peningkatan tekanan intracranial) tapi tidak kontraindikasi
absolute untuk awake intubasi. Kontraindikasi terhadap elektif awake intubasi termasuk
penolakan pasien atau tidak kooperatif (mis, anak kecil, retardasi mental berat, demensia,
intoksikasi) atau alergi terhadap anestetik local.
Sekali klinisi telah memutuskan untuk melakukan manajemen jalan nafas awake, pasien
harus dipersiapkan baik fisik dan psikologis. Kebanyakan pasien dewasa akan menghargai
penjelasan akan kebutuhan akan pemeriksaan jalan nafas awake dan akan lebih kooperatif
saat menyadari kepentingannya, dan rasionalisasi untuk prosedur yang tidak nyaman. Sekali
jalan nafas sudah dipersiapkan, pasien akan menyadari bahwa mereka selanjutnya tidak
mengalami ketidak nyamanan selama intubasi.
Bagian dari penjelasan yang sesuai, pengobatan dapat juga digunakan untuk
menghilangkan kecemasan. Jika sedative digunakan, klinisi harus meyadari bahwa
mengakibatkan obstruksi atau apne pada pasien sulit jalan nafas dapat membahayakan dan
pasien yang terlalu tersedasi menjadi tidak dapat melindungi jalan nafas terhadap regurgitasi
isi lambung, atau kerjasama dengan prosedur. Dosis kecil benzodiazepine (diazepam,
31

midazolam,

lorazepam)

umumnya

digunakan

untuk

meredakan

kecemasan

tanpa

mengakibatkan depresi nafas yang signifikan. Obat-obat ini dapat diberikan iv atau oral (jika
tersedia) dan dapat diriverse dengan spesifik antagonis. (mis, flumazenil). Opioid agonis
reseptor (mis, fentanil, alfentanil, remifentanil) dapat juga digunakan dengan dosis kecil,
titrasi untuk efek sedasi dan antitusif walaupun perhatian harus diberikan. Antagonis spesifik
(mis, naloxon) harus selalu tersedia secara cepat. Ketamin dan droperidol dan obat baru,
dexmetomodine, juga sudah dikenal dikalangan klinisi.
Pemberian antisialagogus penting untuk keberhasilan teknik intubasi awake. Seperti akan
dibicarakan dibawah, pembersihan sekresi jalan nafas penting untuk penggunaan instrument
optic indirek (mis, bronkoskop fiberoptik, laryngoskop fiberoptik rigid) karena sedikit cairan
dapat menghalangi lensa objektif. Obat yang umum digunakan atropine (0,5 1 mg im atau
iv ) atau glicopyrolat (0,2 0,4 mg im atau iv) memiliki efek lain yang bermakna: dengan
mengurangi produksi saliva, obat ini meningkatkan efektifitas anestesi local dengan
menyingkirkan barier terhadap kontak mukosa dan mengurangi pengenceran obat.
Vasokonstriksi jalan nasal dibutuhkan jika terdapat instrumentasi bagian dari jalan nafas ini.
Jika pasien beresiko terhadap regurgitasi lambung dan aspirasi, tindakan pencegahan harus
dilakukan. Juga bijaksana untuk memberikan oksigen suplemen kepada pasien dengan kanul
nasal (dapat ditempatkan pada hidung atau mulut).
Anestetik local merupakan dasar dari tehnik pengendalian jalan nafas awake. Jalan nafas,
dari pangkal lidah hingga bronkus, terdiri dari jaringan yang sangat sensitive. Anestesia
topical dan tehnik blok saraf telah dikembangkan untuk menumpulkan refleks protektif jalan
nafas juga untuk menimbulkan analgesia. Seperti diketahui dengan baik oleh praktisi
anestetik, anestetik local adalah obat yang efektif dan berbahaya. Klinisi harus memiliki
pemahaman yang benar mengenai mekanisme aksi, metabolisme, toksisitas, dan dosisi oabat
kumulatif yang dapat diterima yang dipilih untuk jalan nafas. Karena banyak dari obat ini
akan berada di saluran trakea-bronkial dan akan menuju alveolus, akan terdapat absorsi
intravaskuler yang signifikan dan cepat. Walau tersedia banyak sekali anestetik local, hanya
yang paling umum digunakan yang akan dibicarakan di sini.
Diantara otolaringologist, kokain merupakan obat topical yang popular. Tidak hanya
anestetik local yang sangat efektif, tapi juga satu-satunya anestetik local yang vasokonstriktor
poten. Biasanya tersedia dalam larutan 4%. Dosis total yang diaplikasikan ke mukosa
sebaiknya tidak melebihi 200 mg pada dewasa. Kokain sebaiknya tidak digunakan pada
pasien yang diketahui hipersensitif kokain, hipertensi, penyakit jantung iskemi, preeklamsia,

32

atau yang mengkonsumsi MAOI. Karena kokain dimetabolisme oleh pseudokolinesterase,


dikontraindikasikan pada pasien-pasien yang defisiensi enzyme ini.
Lidokain, suatu anestetik local amida, tersedia dalam sediaan dan dosis yang sangat
bervariasi (tbel 22-16). Diberikan secara topical, onset puncaknya dalam 15 menit. Level
toksik plasma mungkin tercapai tapi tidak umum dilaporkan pada manajemen jalan nafas.
Tetrakain suatu anestetik local amida dengan masa kerja yang lebih panjang dari kokain
atau lidokain. Tersedia larutan 0,5%, 1%, dan 2%. Absorpsi obat ini dari traktus respiratorius
dan gastrointestinal, dan toksisitas setelah pemberian nebulisasi telah dilaporkan dengan
dosis serendah 40 mg, walau dosis aman yang dapat diterima pada orang dewasa 100 mg.
2.8 Algoritma DAS 2004

33

34

BAB III
KESIMPULAN
Difficult airway didefinisikan sebagai situasi dimana anaestesiologis terlatih konvensional
mengalami kesulitan dengan ventilasi masker atau keduanya.. Difficult airway merupakan
interaksi yang kompleks antara faktor pasien, kondisi klinis, dan kemampuan dari dokter.
Analisa pada interaksi ini membutuhkan pengumpulan dan pengambilan kesimpulan data
yang tepat.
Perhimpunan ASA (The ASA Task Force) American Society of Anesthesiologists membagi
difficult airway menjadi kesulitan ventilasi dengan sungkup muka atau SGA (Difficult face
mask or Supraglottic Airway/ SGA ventilation), Kesulitan menempatkan SGA ( Difficult SGA
placement ), Laringoskopi yang sulit ( Difficult Laryngoscopy ), Kesulitan pada intubasi
trakea ( Difficult tracheal intubation ), Intubasi gagal ( Failed intubation )
Insiden kesulitan ventilasi dengan sungkup muka adalah 0,01 5%. Sedangkan kesulitan
laringoskopi berdasarkan scoring Cormack-Lehane pada pasien bedah adalah 1,5 13 %.
Intubasi sulit adalah 1,2 3,8% dan gagal intubasi bervariasi antara 0,05% pada pasien bedah
dan 0,13 0,35% pada pasien obstetric.
Anamnesis dan pemeriksaan fisik data memberikan petunjuk untuk memperkirakan
adanya jalan napas yang sulit. Tanda dan gejala yang berhubungan dengan jalan napas harus
dijelaskan misalnya snoring atau mengorok (misalnya pada sleep apnea yang obstruktif), gigi
terkikis, perubahan suara, disfagi, stridor, nyeri servikal atau pergerakan leher yang terbatas,
neuropathi ekstremitas atas, nyeri atau disfungsi sendi temporo-mandibular dan nyeri
tenggorokan atau rahang yang berlangsung lama setelah pembiusan.
Keberhasilan aplikasi dari algoritma ASA ataupun DAS tergantung pada pengenalan pada
pasien yang memiliki anatomi jalan nafas, ventilasi ataupun kooperatif yang sulit. Dokter
anestesi

harus

memiliki

berbagai

macam

pertimbangan

dalam

metode-metode

penatalaksanaan jalan nafas (Sadar atau tidak, jalan nafas surgical atau tidak).

35

DAFTAR PUSTAKA
1. American Society of Anesthesiologists. 2013. Practice Guidelines for Management of the
Difficult Airway : An Updated Report by the American Society of Anesthesiologists Task
Force on Management of the Difficult Airway. Anesthesiology 2013; 118:251-70.
2. Gupta, S et al. 2005. Airway Assessment : Predictors of Difficult Airway. Indian J.
Anaesth. 2005; 49(4) : 257-262
3. Guyton et al. 2007. Fisiologi Kedokteran. Jakarta : EGC
4. Abhique, ` Manajemen

Airway,

Breathing,

dan

Circulation,

available

at:

http://abhique.blogspot.com/2009/10/konsep-keperawatan-gawat-darurat.html, 2009
5. Nugraha,

A.,

Manajemen

Jalan

Nafas

Anatomi,

http://komitekeperawatan

rsdsoreang.blogspot.com/2010/09/manajemen-jalan-nafas-anatomi.html, 2010.
6. Buttler KH et al. 2003. Management of the difficult airway: alternative airway techniques
and adjuncts. Emergency Medicine Clinic of North America 21 (2003) 259289

36