No. Kode
Terbitan
No. Revisi
Halaman
PUSKESMAS
KALIWUNGU
:
: 01
: 00
: 1/2
SPO
Ditetapkan oleh
Kepala Puskesmas Kaliwungu
Persetujuan yang diberikan oleh pasien atau kelurga terdekat setelah mendapat
penjelasan secara lengkap mengenai tindakan medis yang akan dilakukan
terhadap pasien.
2. Tujuan
3. Kebijakan
SK Kepala Puskesmas No
4. Referensi
6. Prosedur:
ATK
1. Setelah diindikasi tentang tindakan yang akan dilakukan oleh Dokter atau
perawat yang dilimpahi wewenang, pasien atau kelurga dijelaskan mengenai:
a. Diagnosis dan tata cara tindakan medis
b. Tujuan tindakan medis yang akan dilakukan
c. Alternatif tindakan lain dan resikonya
d. Resiko dan komplikasi yang mungkin terjadi
e. Prognosis terhadap tindakan yang akan dilakukan
f. Perkiraan biaya
2. Setelah pasien dan keluarga memahami tentang tindakan yang akan
dilakukan kemudian menandatangani surat persetujuan yang telah tersedia
sesuai dengan format surat pernyataan dan kalau perlu bermaterai 6000.
3. Yang berhak menandatangani persetujuan tindakan adalah:
a. Pasien itu sendiri dengan usia lebih dari 18 tahun dan dalam kondisi
sadar penuh,
b. Istri / Suami
c. Orang Tua / Wali
d. Keluarga terdekat
e. Bagi pasien dengan usia kurang dari 18 tahun yang bertanda tangan,
Orang Tua/wali atau keluarga terdekat (Penanggung Jawab)
INFORMED CONSENT
SPO
No. Kode
Terbitan
No. Revisi
Halaman
:
: 01
: 00
: 2/2
PUSKESMAS
KALIWUNGU
7. Diagram Alur
Diagnosis, Tindak
8. Dokumen Terkait
Catatan Medis
Buku Laporan
9. Unit Terkait
Rawat Jalan
Rawat Inap
UGD
Persalinan
10.
No
Isi Perubahan
Tgl.mulai
diberlakukan
NO
1.
2.
3.
KEGIATAN
Ya
Tida
k
Tidak
Berlaku