NO : 001/PAC/SR-01/XI/2009 KOKOP , 15-NOVEMBER-2009

Lamp : 1 ( satu ) Berkas

Hal : PERMOHONAN REKOMENDASI
SURAT PENGESAHAN SK PAC GP ANSOR KECAMATAN
KOKOP

Kepada Yth.
Shbt. Pimpinan Cabang GP Ansor Kabupaten Bangkalan
Di
Bangkalan

Assalamualaikum Wr. Wb

Salam silaturahmikami sampaikan semoga kita senantiasa mendapatkan petunjuk dan

pertolongan dari Allah SWT dalam menjalankan aktifitas sehari-hari. Amin.

Dengan hormat, bahwa dalam rangka memenuhi amanah Kongres XIII GP Ansor Tahun 2005,
kewajiban PAC GP Ansor untuk mendapatkan pengesahan dari PW GP Ansor harus
mendapatkan rekomendasi pengesahan dari PC GP Ansor setempat ( PRT GP Ansor Bab VII Pasal
28 ), maka dengan ini Pimpinan Anak Cabang Gerakan Pemuda Ansor Kecamatan …………
KOKOP…………………… mengajukan permohonan Rekomendasi pengesahan kepengurusan PAC GP
Ansor sebagaimana terlampir.

Demikian permohan ini kami buat, atas perhatian dan kerjasamanya disampaikan terima kasih.

Wallahul muwaffiq ila aqwamith thoriq

Wassalamualaikum Wr. Wb

Pimpinan Anak Cabang

Gerakan Pemuda Ansor
Kecamatan KOKOP

Ketua Sekretaris

MOH. SYAFIUDDIN M. SHOLEHUDDIN

 Tembusan :
1.MWC NU KECAMATAN KOKOP

BERITA ACARA RAPAT FORMATUR

Pada hari ini, RABO tanggal 15 bulan……………11……….. tahun…………2009…………, bertempat di KOKOP

berlangsung rapat formatur Pembentukan PAC GP Ansor Kecamatan….KOKOP….

Rapat dilaksanakan untuk menyusun Pengurus Harian PAC GP Ansor Kecamatan ....KOKOP…. Kabupaten
Bangkalan Masa Khidmad 2009 – 2012 M, sebagaimana dimaksud dalam peraturan tata tertib
Pembentukan yang telah ditetapkan oleh Pembentukan PAC GP Ansor Kecamatan ….KOKOP…
Kabupaten Bangkalan tahun 2009.

Setelah melalui proses musyawarah secara demokratis, dengan penuh tanggung jawab dan kesadaran
bersama , rapat memutuskan susunan Pengurus Harian Pimpinan Anak Cabang GP Ansor Kecamatan
….KOKOP…. Kabupaten Bangkalan masa khidmad 2009 – 2012 M sebagai berikut :

Pengurus Harian :

Ketua : MOKH. SYAFIUDDIN

Wakil ketua : AHYA ARIFIN
Wakil Ketua : ISHAQ
Wakil Ketua : MUADDIN

Sekretaris : MOH. SHOLEHUDDIN

Wakil Sekretaris : MOH. SHODIQ HASAN
Wakil Sekretaris : SYAFII

Bendahara : SAIFULLAH
Wakil Bendahara : H. MOH. DAI

Demikian, berita acara ini dibuat dengan sebenar – benarnya.

Diputuskan di : …. KOKOP….
Pada tanggal :27/10/2009
Yang membuat berita acara
Formatur Pembentukan Anak Cabang GP Ansor
Kecamatan KOKOP
1. Ketua Terpilih :MOKH. SYAFIUDDIN 1………………………………………
2. Formatur 1 :H. IMAM SUPARDI, S.Ag 2………………………………
3. Formatur 2 :SHOFIULLAH, S.Pd 3………………………………………
4. Farmatur 3 :THOLIBUDDIN 4………………………………
5. Formatur 4 :MOKH. SHODIQ 5………………………………………
 Berita Acara Sidang Pleno Pembentukan

Pada hari ini, Minggu Tanggal 15 bulan November tahun ....2009…. , bertempat di Katol Timur dalam
acara Pembentukan Anak Cabang GP Ansor Kecamatan ….KOKOP…..Kabupaten Bangkalan,telah
dilaksanakan pemilihan ketua PAC GP Ansor Kecamatan…. KOKOP….Kabupaten Bangkalan masa
khidmad 2009-2012 M.

Pada pemilihan ketua Pimpinan Anak Cabang GP Ansor Kecamatan ….KOKOP…. Kabupaten Bangkalan
masa khidmad 2009 – 2012 M, diikuti 5 (enam) Pimpinan Ranting GP Ansor Kecamatan …..KOKOP…..,
telah menghasilkan terpilihnya sahabat Mohammad Syafiuddin sebagai Ketua Pimpinan Anak Cabang
GP. Ansor Kecamatan …. KOKOP….. kabupaten Bangkalan untuk masa khidmad 2009-2012 M.

Demikian berita acara ini dibuat menurut keadaan yang sebenarnya, dihadapan saksi – saksi yang
namanya disebutkan dibagian akhir berita acara ini, dan selanjutnya masing-masing membubuhkan
tanda-tangan sebagai bentuk persetujuan dibuatnya berita acara ini.

Dibuat di : …………..KOKOP………….
Pada Tanggal :15-November 2009

Pembentukan Pimpinan Anak Cabang

GP Ansor Kecamatan KOKOP
Tahun 2009
Pimpinan Sidang
Ketua Sekretaris

Mifftahuz Zawawi Rahmat, SE

Saksi –saksi
1. H. Imam Supardi (……………………………………….)
2. Shofiullah, S. Pd (……………………………………….)
 BERITA ACARA RAPAT PIMPINAN HARIAN

Pada hari ini,Jum’at. Tanggal 15 bulan November tahun ....2009…. , bertempat di KOKOP dalam rapat
Harian Pimpinan Anak Cabang GP Ansor Kecamatan ….KOKOP…..Kabupaten Bangkalan hasil
Pembentukan PAC GP Ansor Kecamatan KOKOP tahun ….2009….,telah berhasil menyusun pengurus
pleno PAC GP Ansor Kecamatan…. KOKOP….Kabupaten Bangkalan masa khidmad 2009-2012 M.

Rapat harian dimaksud, dihadiri oleh 7 ( tujuh ) Pimpinan Harian dari 9 (Sembilan ) orang Pimpinan Anak
Cabang GP Ansor kecamatan ……KOKOP…… kabupaten Bangkalan masa Khidmad 2009 – 2012 M.

Rapat memutuskan susunan pengurus pleno lengkap Pimpinan Anak Cabang GP Ansor
Kecamatan….KOKOP…. kabupaten Bangkalan masa khidmad 2009-2012 M sebagaimana terlampir.

Demikian berita acara ini dibuat menurut keadaan yang sebenarnya, untuk dipergunakan sebagaimana
mestinya.

Dibuat di : …………..KOKOP………….
Pada Tanggal :29-Oktober 2009

Pimpinan Anak Cabang

GP Ansor Kecamatan KOKOP

Ketua Sekretaris

MOHAMMAD SYAFIUDDIN M. SHOLEHUDDIN

 SUSUNAN
PIMPINAN ANAK CABANG
GERAKAN PEMUDA ANSOR KECAMATAN KOKOP
KABUPATEN BANGKALAN
MASA KHIDMAD 2009 – 2012
PIMPINAN HARIAN
Ketua : MOKH. SYAFIUDDIN
Wakil ketua : AHYA ARIFIN
Wakil Ketua : ISHAQ
Wakil Ketua : MUADDIN

Sekretaris : MOH. SHOLEHUDDIN

Wakil Sekretaris : MOH. SHODIQ HASAN
Wakil Sekretaris : SYAFII

Bendahara : SAIFULLAH
Wakil Bendahara : H. MOH. DAI

DEPARTEMEN – DEPARTEMEN
1. ADVOKASI DAN PEMBERDAYAAN MASYARAKAT : 1. MUDASSIR
2. M. RUSLI
3. SAMHAJI

2. PENDIDIKAN DAN KADERISASI : 1.ALI MAKKI,S. Pd

2.MOH. SAHUDDIN
3.H. HASYIM

3. PEMBERDAYAAN EKONOMI : 1.M. SA’RAN, S.Sos

2.SUPRIADI
3.SYAIFUL ARIF

4. INFORMASI,IPTEK, DAN KAJIAN STRATEGIS : 1.SUDI

2.FAISOL
3.AGUS

5. LINGKUNGAN HIDUP : 1.MAKTUM

2.MARJU
3.SUKRON MAKMUN

6. OLAHRAGA DAN KEBUDAYAAN : 1.ABU YAMIN

2.MARJUI USMAN
3.MUKHLIS
7. AGAMA DAN IDEOLOGI : 1.MASYKUR ROUF
2.DHOFIR
3.SUFWAN