Anda di halaman 1dari 2

FORMULIR PENDAFTARAN AGEN

A. DATA PRIBADI PEMOHON


Nama Lengkap

No.KTP

Jenis Kelamin

Alamat Rumah

RT/RW

Kelurahan

Kecamatan

Kodya/Kab

Kode Pos

Telepon/Fax/HP

E-Mail

Pendidikan Terakhir :

Laki-Laki

Perempuan

* Email harus diisi valid!


SLTP

SLTA

Lainnya

Nama Perusahaan/In
:
stitusi
Alamat Kantor

Telepon/Fax Kantor

B. DATA USULAN LOKASI


Alamat Lokasi

RT/RW

Kelurahan

Kecamatan

Kodya/Kab

Kode Pos

Telepon Lokasi
Luas Lokasi

Panjang

Meter

Lebar

Meter

Jumlah Lantai :

Lantai

Diploma

Sarjana

Bentuk Lokasi

Status Lokasi

Denah Lokasi

File Denah Lokasi

Ruko

Rumah

Sewa

Milik Pribadi

Milik Perusahaan
Ada

Tidak Ada

Milik Keluarga