Anda di halaman 1dari 1

SURAT KUASA

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :


Nama Lengkap

: Fityay Adzhani

Nomor KTP

: 3671084308900005

Tempat/tgl Lahir

: Jakarta/ 3 Agustus 1990

Asal Universitas

: UGM

Alamat lengkap

: Komperta C-15, Bromonilan, Purwomartani, Kalasan, Sleman, DIY

Memberikan kuasa pengurusan SIP (Surat Izin Praktek) saya kepada :


Nama Lengkap

: Andini Juwan Prabandari

Nomor KTP

: 3672070108900001

Tempat/tgl Lahir

: Cilegon, 01-06-1990

Asal Universitas

: UGM

Alamat Lengkap

: Jl. Madani no.30 Komp.KS Kotabumi, Purwakarta

Demikian surat kuasa dibuat untuk digunakan seperlunya.


Yogyakarta, 13 Oktober 2014

Penerima Kuasa,

Pemberi Kuasa,

Andini Juwan Prabandari

Fityay Adzhani