SEORANG ANAK LAKI-LAKI 7

TAHUN DENGAN FEBRIS DAN

GIZI KURANG
Dibuat oleh :
Agnes
406127106
Pembimbing :
Dr. A. Hakam,
Sp.A

Identitas Pasien
Nama

: An. R.Y.
Umur
: 7 tahun
Jenis Kelamin : Laki-laki
Agama : Islam
Alamat : Karang Bener 02/04

Bae, Kudus
Tanggal masuk
: 28 Agustus 2014
Tanggal keluar
: 29 Agustus 2014

ANAMNESA
Anamnesis diperoleh melalui
autoanamnesis dan aloanamnesis
terhadap ibu pasien pada tanggal 28-82014

Keluhan utama :
Demam
Keluhan tambahan : -

Riwayat perjalan penyakit

Pasien datang ke IGD RSUD Kudus pada tanggal 28

Agustus 2014 dengan keluhan demam sejak 9 hari

SMRS. Demam naik turun, dan muncul terutama
pada malam hari. Pasien sudah berobat ke dokter
dan diberi obat penurun panas namun tidak
membaik.
Tidak terdapat kejang, mual, muntah. Batuk dan
pilek disangkal.
Pasien menyangkal adanya mencret. BAB normal
sattu kali sehari, konsistensi lunak berwarna
kekuningan. Tidak terdapat darah maupun lendir.
BAK lancar berwarna kuning jernih, tidak terdapat
nyeri.

Riwayat penyakit dahulu

Ibu pasien mengaku bahwa pasien pernah

dirawat di RS saat usia 8 bulan karena kejang
demam
Riwayat penyakit keluarga
Tidak ada keluarga yang mengalami hal

seperti ini di rumahnya

Riwayat kejang dalam keluarga disangkal
Riwayat imunisasi : lengkap

Riwayat Persalinan dan Kehamilan :

Hamil aterm lahir secara spontan

ditolong oleh bidan

Langsung menangis
Berat badan lahir 2700 gram
Panjang badan saat lahir lupa
Lingkar kepala saat lahir ibu lupa
Lingkar dada saat lahir ibu lupa
Tidak ada kelainan bawaan

Riwayat Makan dan Minum :

ASI ekslusif hingga 6 bulan
6-9 bulan ASI + MP ASI
9-12 bulan ASI + nasi di cacah
1 tahun hingga sekarang nasi putih

dengan lauk pauk sesuai menu

keluarga

Status Generalis
Kesadaran
Keadaan umum
Tanda vital
Nadi

: Compos mentis
: Tampak baik

: 115 x/menit
RR
: 22 x/menit
Suhu : 37.00C (aksilla)

Antropometri
BB : 15 kg

TB : 115cm

Status Gizi :
BB/U = 69,56% (malnutrisi sedang)
TB/U = 94% (normal)
BB/TB = 71,4% (gizi kurang)

Pemeriksaan Fisik
Kepala

: normocephal
Leher
: kaku kuduk (-)
Mata
: Sklera tidak ikterik, Konjungtiva tidak
anemis, pupil bulat, isokor, refleks cahaya
(+/+)
Telinga : Bentuk normal, tidak ada sekret
Hidung : Bentuk normal, tidak ada sekret
Mulut
: bibir sianosis (-), mukosa basah

Tenggorok

: tonsil hiperemis (-), T1-T1,

mukosa faring tidak hiperemis
Leher
: pembesaran KGB (-)
Cor
I : Pulsasi iktus cordis tidak tampak
Au :BJ I & II normal, gallop (-), murmur (-)
Pulmo
I:
bentuk normal
Pa : tidak terdapat krepitasi dan benjolan
Au : vesikuler (+/+), ronkhi (-/-), wheezing (-/-)

Abdomen
I : perut tampak datar
Au : bising usus (+) normal
Pa : supel, nyeri tekan (-), massa (-)
Per : timpani
Ekstremitas

: akral hangat,

sianosis (-)
Kulit
(-)

: turgor baik, ikterik

PEMERIKSAAN
LABORATORIUM
Hb
(28-8-2014)
: 12.5 g/dl
Ht

: 37.8 %
Eritrosit : 4.58 jt/ul
Leukosit : 9.9 103 /ul
Trombosit : 370 103 /ul
Netrofil : 74.3
%
Limfosit : 18.7
%
Monosit : 6.2 %
Eosinofil : 0.2 %
Basofil
: 0.2 %
MCH
: 27.3 pg
MCHC
: 33.1 g/dl
MCV
: 82.5 fL

11,5-15,5
35-45
4,0-5,2
4,5-14,5
150-400
50-70
25-40
2-8
2-4
0-1
27.0-31.0
33.0-37.0
79.0-99.0

Diagnosis kerja :
Febris, suspek Demam Typhoid
Diagnosis banding :
Demam Typhoid
Viral infection

Prognosis
Ad Vitam
Ad Functionam
Ad Sanationam

: bonam
: bonam
: bonam

Tatalaksana
Prolem 1 :
Febris
Plan monitoring :
Pengukuran tanda-tanda vital setiap 6
jam
Pemeriksaan laboratorium darah rutin
Plan terapi :
Paracetamol syr 3 x 1 cth
Amoxicillinn 125mg syr 3 x 1 cth

Tatalaksana
Prolem 2 :
Gizi Kurang
Plan monitoring : Berat badan, tinggi
badan
Plan terapi :
Diet sesuai kebutuhan gizi :
Energi : 80x15 = 1200 + 500 kkal/hari
Protein : 15 gram/hari
Lemak : 25-30% dari total energi

TERIMA
KASIH