Anda di halaman 1dari 1
K01
K01

Ukuran

kertas A3

S

T

A

P

L

E

S

B

O

L

A

K

-

B

A

L

I

K

KOHORT KEHAMILAN

(Untuk mencatat data 1 episode kehamilan (hamil - persalinan - nifas)

Nama Puskesmas Kecamatan Kode Puskesmas P 5 3 Desa Unit Layanan Puskesmas / Pustu /
Nama Puskesmas
Kecamatan
Kode Puskesmas
P
5
3
Desa
Unit Layanan
Puskesmas / Pustu / Polindes / Poskesdes
Halaman 1 dari 2
Periode
DATA IDENTITAS
DATA AWAL
No
Nama Suami / Yang
bertanggung jawab
Tanggal
Umur
Status
Umur
Paritas
Jarak
BB
TB
LILA
Kehamilan yl
Tekanan
Tanggal ANC
No Indeks
Nama Ibu Hamil
Alamat/Nomor ponsel
Tgl lahir
Pendidikan
urut
HPHT
kehamilan
obstetri
<=20/>=35
>4
<2th
<40kg
<145cm
<23,5cm
Darah
Komplik
SC
K1
K2
K3
K4
K5
K6
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
Tgl registrasi

Keterangan:

* Awali dengan menulis tanggal pelayanan di kolom 1

* Di bawah tanggal catat data ibu hamil, 1 baris = 1 ibu hamil

Kol. 1 : No urut : No terakhir = Jumlah ibu hamil baru pada tgl tsb. Kol. 2 : Tulis No.Indeks sesuai Kartu Berobat Kol. 3 : Nama ibu hamil & suami: sesuai KTP Kol. 4 : Tulis nama suami/yang bertangung jawab sesuai dgn KTP

Kol. 5 : Alamat Ibu Hamil atau Nomor HP: Milik ibu hamil, bila tidak ada no HP suami Kol. 6 : Tulis Tgl lahir Ibu hamil : tgl/bl/th Kol. 7 : Pendidikan: TS (Tidak Sekolah)/SD/SMP/SMU/Sarjana Kol. 8 : Tgl HPHT (Hari Pertama Haid Terakhir): tgl/bl/th Kol. 9 : Tulis Umur Kehamilan dalam minggu

Kol. 10 : Status obstetri (Gravida/Partus/Abortus): G

Kol. 11 : Tulis tanda cek "√" jika umur <= 20 thn atau >= 35 thn

/P

/A

Kol. 12 s/d 16 : Tulis tanda cek "" pada kolom yang sesuai data Bumil tersebut

Kol. 17 : Tulis ket (angka) Komplikasi kehamilan yang lalu: ( Boleh pilih lebih dari satu) 1 : Tidak Risti, 2 : Perdarahan, 3 : Infeksi, 4 : Eklamsia, 5 : Pre-eklamsia, 6 : Anemia (HB <8%), 7 : Kelainan letak, 8 : Lain-lain Kol. 18 : SC (Sectio Caesaria): Ya/Tidak Kol. 19 : Tulis tekanan darah dalam (mm/hg) Kol. 20 s/d 25 : Tulis tgl/bln/thn ANC pada kolom K1-K6 sesuai kunjungan yang dilakukan.

Halaman 10