Anda di halaman 1dari 12

I.

II.

IDENTITAS PASIEN
Nama
: Ny. A
Usia
: 65 tahun
Jenis kelamin
: Perempuan
Agama
: Islam
Pendidikan
: SMA
Status
: Sudah Menikah
Pekerjaan
: tidak bekerja
Alamat
: jakarta
Bahasa
: Indonesia
Riwayat Psikiatri
Anamnesis pasien dilakukan secara autoanamnesis pada tanggal 4 juni 2015 pukul
11.00 WIB di poliklinik Jiwa RSUP Persahabatan.
A. Keluhan Utama
Pasien datang ke poli psikiatri RSUP Persahabatan Jakarta Timur untuk
kontrol karena obat yang digunakan sudah habis, dan merasa sulit tidur.
Riwayat Gangguan Sekarang
Pasien datang ke poliklinik psikiatri RSUP Persahabatan ingin kontrol
karena obat sudah habis. Pasien merasa sulit tidur jika tidak mengkonsumsi
obat, baru sehari kemarin pasien tidak minum obat karena obat habis. Pasien
mengatakan dengan mengkonsumsi obat pasien merasa jauh lebih baik dan
bisa tidur dengan cukup.

Pasien merasakan hal seperti ini berawal dari 4-5 bulan yang lalu,
pasien mengalami sulit tidur lebih dari 3 kali selama sebulan, pasien juga
merasa tidurnya tidak cukup, aktivitas siangnya tidak terganggu namun
apabila tidak tidur pasien merasa pusing. Pasien mengalami masalah dalam
keluarga terutama dengan keponakan pasien yang tinggal berdekatan,
keponakan dan pasien selalu bertengkar karena masalah rumah yang bocor
akibat pembangunan rumah ponakan, sehingga hal itu yang menjadi pikiran
pasien. Selain itu juga yang menajadi pikiran pasien adalah mengenai penyakit
diabetes yang dialaminya pasien memikirkan mengenai pengobatan DM yang
harus dijalaninya terus menerus. Sehingga pasien menjadi sulit tidur sehingga
1

konsul ke poliklinik jiwa, sejak saat itu pasien merasa pola tidur membaik
setelah mengkonsumsi obat.
Pasien dilakukan wawancara dan pemeriksaan dapat menjawab dengan
baik dan tepat. Pasien diberikan pertanyaan seputar hitung-hitungan yaitu
100-7 dan 93-7 pasien dapat menjawab pertanyaan tersebut dengan tepat.
Pasien mengetahui dengan baik orientasi waktu pasien mengawatakan saat itu
siang hari tanggal 4 juni 2015, orientasi tempat pasien mejawab dengan tepat
lokasi di RS Persahabatan, orientasi orang dan situasi yaitu dokter dan sedang
diwawancarai. Pasien juga ditanyakan mengenai memori jangka panjang,
pasien dapat mengingat lokasi sekolah saat itu, lalu pasien juga ditanyakan
ingatan janggka pendek pasien dapat menjawab bahwa pasien kesini naik
angkot, pasien juga ditanyakan daya ingat jangka pendek pasien dapat
mengingat 3 benda yang pemeriksa sebutkan. Pasien tidak pernah
mengokonsumsi zat psikoaktif dan mengkonsumsi alkohol.
Pasien menyangkal suka mendengar suara suara bisikan yang
sumbernya suaranya tidak ada. Pasien juga menyangkal suka melihat sesuatu
hal yang sebenarnya tidak ada atau tidak terlihat oleh orang lain. Pasien
menyangkal suka mencium bau bauan yang sumber tidak ada, begitupun
pasien menyangkal ada sesuatu yang meraba tubuhnya. Pasien menyangkal
saat ditanyakan apakah ada yang seolah olah mengontrol dirinya atau ada yang
membaca pikirannya. Pasien juga mengatakan saat ditanyakan apakah ketika
pasien bercermin merasa dirinya berbeda dengan dirinya yang dulu pasien
menyakngal. Begitu juga perubahan terhadap lingkungan pasien menyangkal
adanya perubahan.
Tidak terliahat afek elevasi, tidak ada peningkatan aktivitas mental,
juga peningkatan aktivitas psikomotor. Pada pasien ini juga tidak terlihat afek

depresis, pasien tidak merasa kehilangan minat atapun energi, pasien masih
dapat beraktivitas.
Pasien mengatakan bahwa pasien bersekolah SD SMP SMA berlokasi
di Jakarta. Pasien juga diberikan suatu problematik apakah

yang pasien

lakukan jika melihat anak kecil ingin menyebrang, pasien menjawab bahwa
dirinya akan menolong anak kecil tersebut untuk menyebrang. Pasien juga
diberikan pribahasa lalu pasien menjawab art pribahasa tersebut.
Hubungan pasien dengan tetangga cukup baik, pasien masih suka
bersosialisasi dengan teman. Pasien tinggal suaminya dalam satu rumah, milik
sendiri, namum pasien mengatakan rumahnya sangat sederhana, saat ini
aktivitas pasien tidak ada, pasien masih suka mengikuit majelis talim.
Masalah ekonomi meurut pasien tidak ada, pasien memenuhi kebutuhan sehari
hari dari hasil pensiunan suami. Saat ditanya perasaan pasien saat ini pasien
mengatakan bahwa pasien merasa biasa saja. Pasien

beraktivitas dengan

normal, keseharian tidak bekerja saat ini. Saat ditanya 3 keinginan pasien
menjawab ingin sehat, umroh, dan rumah yang layak. Biaya pengobatan
pasien didapatkan melalui ASKES.
Saat pasien dianamnesis pasien koooeratif, mampu menjawab
pertanyaan dengan benar dan spontan dengan artikulasi yang jelas. Pasien
datang sesua usia pasien berpakaian cukup rapih dengan kemeja dan celana
bahan. Pasien dilahirkan dengan proses normal ditolong oleh dokter tumbuh
kembang pasien sesuai usianya. Pasien mnyelesaikan pendidikannya samapai
SMA, tidak ada masalah dalam pendidikan baik secara akademik maupun
diluar akademik , pasien masih bisa bersosialisasi dengan teman sekolahnya.
B. Riwayat gangguan Sebelumnya
1. Riwayat gangguan psikiatri
Tidak ada
2. Riwayat gangguan medic
Diabetes melitus dan jantung
3. Riwayat penggunaan zat psiko aktif/ alkohol
3

Tidak ada
C. Riwayat kehidupan pribadi
1. Riwayat prenatal
Selama persalinan pasien seluruhnya berjalan normal tidak ada penyulit
2. Riwayat masa kanak-kanak dan remaja
Pasien tumbuh baik dan tidak terdapat masalah
3. Riwayat masa akhir anak-anak
Tidak ada masalah pasien saat usia remaja
4. Riwayat pendidikan
Pendidikan terakhir pasien SMA
5. Riwayat pekerjaan
Ibu rumah tangga
6. Hubungan dengan keluarga
Hubungan pasien dengan keluarga cukup baik.
D. Riwayat keluarga
Dikeluarga tidak ada yang memilki keluhan serupa
E. Riwayat situasi sosial sekarang
Pasien adalah seorang perempuan usia 65 tahun, sudah menikah dan memiliki
3 anak kandung, pasien tinggal di rumah milik sendiri bersama suami. Pasien
tidak bekerja, untuk memenuhi kebutuhan sehari hari berasal dari gaji pensiun
suami, dan pasien mengatakan cukup. Saat ini hubungan pasien dengan
keponakan sudah baik. Hubungan dengan keluarga lain juga tidak ada
masalah. Pasien mengatakan rumah yang di tempatinya saat ini tidak layak.
Pasien selama ini berobat menggunakan ASKES.
F. Presepsi pasien tentang dirinya dan kehidupan
3 keiinginan pasien yaitu :
1. Ingin sehat
2. Ingin umroh
3. Ingin punya rumah layak

III.

STATUS MENTAL
A. Deskripi Umum

1. Pasien perempuan 65 tahun, tampak sesuai usia, berpkaian cukup rapih,


sikap pasien sopan sepanjang dilakukan wawancaa. Pasien juga menjawab
pertanyaan dengan baik dan benar.
2. Kesadaran
Kedadaan umum
: compos mentis
Kontak psikis
: dapat dilakukan., cukup wajar
3. Perilaku dan aktivitas psikomotor
Cara berjalan
: baik
Aktifitas psikomotor
: kooperatif, kontak mata baik,

gerakan

involunter tidak ada, menjawab pertanyaan dengan cukup baik.


4. Pembicaraan
Kuatitas
: baik, dapat menjawab pertanyaan dokter dengan benar
Kualitas
:bicara sopan, volume bicara normal. Artikulasi jelas,
pembicaraan terarah
5. Sikap terhadap pemeriksa
Kooperatif
B. KADAAN AFEKTIF
1. Mood
: biasa saja
2. Afek
: luas
3. Keserasian : mood dan afek serasi
4. Empati
: pemeriksa dapat merabarasakan perasaan pasien
C. Fungsi Kognitif
1. Taraf pendidikan , pengetahuan umum, kecerdasan
Taraf pendidikan : pasien tamat SMA
Pengetahuan umum :Baik, pasien dapat menjawab dengan baik

siapa yang menjadi presiden saat ini, siapa gubernur saat ini.
Kecerdasan : baik, pasien dapat menjawab pertanyaan menghiting

yang di tanyakan oleh pemeriksa. 100-7=93


2. Daya konsentrasi
Baik pasien dapat mengikuti wawancara dari awal sampai akhir dengan
selesai. Pasien mampu menjawab perrtanyaan dengan cukup baik
3. Orientasi
Orientasi waktu : dapat mnegetahui waktu saat anamnesa
Tempat
: dapat mengethaui tempat saat dilakukan
anamnesis
Orang
Siatuasi
4. Daya ingat
Jangka panjang

: mengetahui orang sekitar pasien


: mengetahui situasi saaat itu

Baik, pasien dapat menjelaskan dimana pasien menempuh SD SMP

SMA
Jangka pendek
Saat pasien ditanyakan ke rumah sakit naik apa pasien dapat

menjawab dengan cepat.


Segera
Pasien dapat mengulang menyebutkan 3 benda yang disebutkan

pemeriksa
Hendaya : tidak ada
5. Pikiran abstrak
Pasien diberikan pertanyaan arti dari pribahasa air susu dibalas dengan air
tuba, pasien menjawab dengan benar
6. Kemampuan menolong diri sendiri
Baik dapat mengerjakan aktifitas harian seperti mandi makan tanpa
bantuan orang lain.
D. Gangguan persepsi
1. Halusinasi : pada pasien ini tidak didapatkan adanya halusinasi
Ilusi
: tidak ada
2. Depersonalisasi dan derealisasi
Tidak terdapat depersonalisasi dan tidak ada derealisasi
E. Proses pikir
1. Alur pikir
Produktivitas
Baik pasien dapat menjawab dengan spontan jika diajukan
pertanyaan
Kontinuitas
Koheren
Hendaya
Tidak terdapat hendaya bahasa
2. Isi pikiran
Gangguan pikiran : tidak terdapat waham pada pasien ini
F. Pengendalian impuls
Pengendalian impuls pasien saat wawancara cukup baik

G. Daya nilai
1. Norma sosial

: kemampuan pasien bersosialisasi cukup baik, pasien

masih berkumpul dengan tetangga dan ikut pengajian


2. Uji daya nilai
:saat pasien diajukan pertanyaan apakah yang dilkaukan
jika bertemu dengan seorang anak kecil yang ingin menyebrang, pasien
menjawab dirinya akan memebantu anak tersebut utnuk menyebrang.
6

3. Penilaian ralitas

: baik, tidak terdapat gangguan dalam menilai realita

karen pada pasien tidak ditemukan adanya waham dan halusinasi


H. Tilikan
Tilikan derajat 4, pasien sadar dirinya sakit itdak bisa tidur karena cemas
memikirkan banyak hal. Namun, pasien tidak bisa untuk tidak meikirkan hal
tersebut untuk mengurangi keluhannya.
I. Taraf dapat dipercaya
Pemeriksa mendapat kesan menyeluruh bahwa jawaban serta respon pasien
dalam menjawab dan menanggapi isi wawancara dapat dipercaya, pasien
konsisten dengan jawaban.
J. Presepsi pemeriksa terhadap pasien
Pasien adalah seorang perempuan usia 65 tahun, pasien memiliki
permasalahan sulit tidur, sudah berlangsung 4-5 bulan lalu awalnya pasien
sulit untuk memulai tuntuk tidur dan sulit untuk mempertahankan tidurnya.
Pasien merasa bahwa kulaitas tidurnya kurang. Sampai saat ini penyakti DM
yang diderita masih menjadi pikiran baginya. Pasien tau dirinya sakit dan
ingin sembuh. Pada pasien tidak ada waham dan halusinasi.
IV.

V.

PEMERIKSAAN FISIK
A. Status generalis
1. Keadaan umum: baik
2. Tanda vital:
Tekanan darah
: 150/90mmHg
Nadi : 88x/menit
Frekuensi pernapasan
: 18x/menit
suhu : 36,7c
3. Bentuk badan
: kesan dalam batas normal
4. Sistem kardiovaskular
: kesan dalam batas normal
5. Sistem musculosceletal : kesan dalam batas normal
6. Sistem gastrointestinal : kesan dalam batas normal
7. Sistem urogenital
: kesan dalam batas normal
8. Gangguan khusus
: kesan dalam batas normal
B. Status neurologis
Saraf kranial
: kesan dalam batas normal
Saraf motorik
: kesan dalam batas normal
Sensibilitas
: kesan dalam batas normal
Susunan saraf vegetative
: kesan dalam batas normal
Fungsi luhur
: kesan dalam batas normal
Gangguan khusus
: kesan dalam batas normal
IKHTISAR PENEMUAN BERMAKNA
Pasien perempuan 65 tahun datang karena obat sudah habis, tidak bisa tidur
7

Pasien tidak memiliki masalah dalam fungsi kognitif, kesadaran, daya ingat,
dan orientasi
Pasien dilahirkan normal dan tidak ada penyulit selama kehamilan maupun

persalinan
Pasien tidak ada riwayat penggunaan NAPZA atau mengkonsumsi alkohol
Pasien tidak mendengar bisikan yang tidak jelas sumber suaranya, tidak
pernah meliha bayangan hiatam atau putih yang orang lain tidak bisa
melihatnya, pasien juga tidak pernah mencium bau bau yang sumbernya tidak
ada. Pasien tidak pernah merasa seperti ada yang jalan ditubuhnya. Pasien juga
tidak merasa bahw apikirannya dapat dibaca oleh orang lain atau sepeti apa
yang dipikirkan disedot oleh orang lain, pasien tidak mernah merasa saat
menonton tv orang didalam tv seperti mengejeknya, tidak pernah merasa
dikontrol. Pasien menyakal adanya perubahan didalam dirinya yang sekarang
dengan dirinya yang dulu dan Pasien mengatakan bahwa tidak perubahan pada

lingkungan.
Mood pasien eutimia, afeknya luas
Pasien terlihat kooperatif dan sopan sepanjang anamnesa, melakukan kontak
mata dengan pemeriksa
Dikeluarga tidak ada yang mengalami keluhan serupa
Pasien memiliki hubungan sosial denga tetangga yang cukup baik, dan suka
mengikuti pengajian
Pasien menempuh pendidikan SD SMP SMA, dulu saat di sekolah juga
banyak memiliki teman
Keadaan umum baik
Pemeriksaan status generalis didapatkan pemeriksaan tekakan darah terjadi
peningkatan tekanan darah, pada status neuroligis pasien masih dalam batas
Normal
Pasien adalah seorang perempuan usia 65 tahun, sudah menikah dan memiliki
3 anak kandung, pasien tinggal di rumah milik sendiri bersama suami. Pasien
tidak bekerja, untuk memenuhi kebutuhan sehari hari berasal dari gaji pensiun
suami, dan pasien mengatakan cukup. Saat ini hubungan pasien dengan
keponakan sudah baik. Hubunga dengan keluarga lain juga tidak ada masalah.
Pasien mengatakan rumah yang di tempatinya saat ini tidak layak. Pasien

selama ini berobat menggunakan ASKES.


Pada pasien ini didapatkan gejala yang ringan dengan disabilitas ringan dalam
8

VI.

fungsi, secara umum masih baik.


FORMULSI DIAGNOSTIK
Dari hasil anamnesis dan pemeriksaan terhadap pasien ditemukan kumpulan
gejala dan perilaku yang menimbulkan penderitaan dan disabilitas, sehingga
pasien dikatakan menderita gangguan jiwa.
Diagnosis Aksis I
o Berdasarkan hasil anamnesis, pemeriksaan fisik, tidak ditemukan penyakit
yang menyebabkan disfungsi otak, sehingga pasien bukan penderita
gangguan mental organic (F.0)
o Berdasarkan hasil anamnesis,

pasien

tidak

memiliki

riwayat

mengkonsumsi obat psikoaktif dan minum alkohol, sehingga pasien ini


bukan penderita gangguan mental dan perilaku akibat zat psikoaktif
(F.I)
o Pada pasien ini tidak ditemukan adanya gangguan dalam menilai realita,
karena tidak ada waham ataupun halusinasi pasien ini bukan penderita
gangguan psikotik (F.23)
o Pada pasien ini tidak ada peningkatan afek, peningkatan aktivitas
psikomotor atau aktivitas mental, bukan termasuk gangguan manik.
Pada pasien ini juga tidak terlihat memiliki afek depresi , tidak ada
penurunan minat, atau pun merasa kehilangan energi, pasien ini bukan
termasuk gangguan depresi. Karena tidak terdapat kriteria depresi dan
manik pada pasien ini bukan penderita gangguan suasana perasaan
(F30)
o Pada pasien inti tidak ditemuakn adanya keluhan kecemasan, panik, stres
berat, fobia, atau keluahn lain , sebingga pada pasien ini bukan menderita
gangguan neurotik (F.4)
o Pada pasien ini ditemukan adanyakesluta tidur, yaitu pasien sulit memulai
untuk tidur dan mempertahankan tidurnya, hal ini dirasakan sudah 4-5
bulan. Keadaan ini yang membuat pasien merasa kualitas tidurnya buruk

sehingga mempengaruhi aktivitas pasien. Maka pasien ini menderita


insomnia non organik (F51.0)
Diagnosis Aksis II
Tumbuh kembang normal, pasien dapat bersosialisasi dengan teman
sebaya saat SD SMP SMA sehingga pasien tidak terdapat gangguan
kepribadian. Pasien juga tmemiliki fungsi kognitif yang baik sehingga pada
pasien tidak terdapat retardasi mental, karena tidak ada gangguan kepribadian
dan tidak ada retardasi mental dapat di peroleh bahwa aksis II tidak ada
diagnosis.
Diagnosis Aksis III
Pada anamnesis didapatkan adanya riwayat deiabete melitus dan
jantung dan pemeriksaan fisis didapatkan adanya peningkatan tekanan darah,
sehingga diagnosis aksis III adalah hipertensi dan diabetes melitus
Diagnosis Aksis IV
Pasien mengatakan saat ini tinggal dirumah yang tidak layak..
Diagnosis Aksis IV pasien memiliki masalah perumahan.
Diagnosis Aksis V
Pada pasien ini mengalami beberapa gejala ringan, disabilitas ringan dalam
beberapa fungsi, secara umum masih baik. maka Aksis V didapatkan GAF scale 7061
VII.

Evaluasi Multiaksial
Akasis I : insomnia non organik
Aksis II : tidak ada diagnosis
Aksis III : DM dan hipertensi
10

Aksis IV : masalah perumahan


Aksis V : GAF scale 70-61
VIII. Daftar problem
Organobiologik
: DM, hipertensi
Masalah psikologis
: sulit tidur
Sosial ekonomi
: tidak ada
IX.
Prognosis
Prognosis kearah baik:
Pasien patuh minum obat
disabilitas ringan
pasien rutin kontrol
memiliki keiinginan untuk sembuh dan sehat
respon terapi baik
Prognosis ke arah buruk :
pasien sering memirkirkan penyakitnya
tilikan 4
Kesimpulan

X.

Ad vitam
: dubia ad bonam
Ad fuctionam
: dubia ad bonam
Ad sanationam : dubia ad bonam
Terapi
Psikofarmaka :
Lorazepan
1x mg
Sertalin
1x mg
Psikoterapi
:
Pada pasien di eduakasi utnuk kontrol rutin dan teratur minum obat
Ajarkan untuk melakukan sleep higiene
Menyarankan agar pasien tidak terlalu memikirkan masalahnya

11

Daftar Pustaka
1. Maslim, Rusdi. Dr. Sp. KJ. Buku Saku Diagnosis Gangguan Jiwa. Cetakan
kedua. PT Nuh Jaya. Jakarta. 2013
2. Elvira, Sylvia., dkk. Buku Ajar Psikiatri. FK UI. Badan Penerbit FK UI.
Jakarta. 2013
3. Maslim, Rusdi. Dr. Sp. KJ. Buku Penggunaan Klinis Obat Psikotropik. Ed 3.
PT Nuh Jaya. Jakarta. 2007

12