Anda di halaman 1dari 39

Laporan Studi Kasus

Demam Tifoid

Kepaniteraan Klinik Bagian Ilmu Kesehatan Anak


Periode 11 Mei 2015-20 Juli 2015

Disusun oleh:

Imam Arief Winarta

04084821517026

Roby Juniadha

04084821517042

Novi Auliya Dewi

04084821517033

Pembimbing: dr. Hadi Asyik,SpA

BAGIAN ILMU KESEHATAN ANAK


RSUD BARI PALEMBANG
FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS SRIWIJAYA
2015

BAB I
PENDAHULUAN
Demam tifoid adalah suatu penyakit infeksi sistemik bersifat akut yang
disebabkan oleh Salmonella typhii.1,8 Penyakit ini ditandai oleh panas yang
berkepanjangan, ditopang dengan bakteremia tanpa keterlibatan struktur
endotelial atau endokardial dan invasi bakteri sekaligus multiplikasi ke dalam sel
fagosit mononuklear dari hati, limpa, kelenjar limfe usus, dan Peyers patch.
Beberapa terminologi lain yang erat kaitannya adalah demam paratifoid dan
demam enterik. Demam paratifoid secara patologik maupun klinis adalah sama
dengan demam tifoid namun biasanya lebih ringan, penyakit ini biasanya
disebabkan oleh spesies Salmonella enteriditis, sedangkan demam enterik dipakai
baik pada demam tifoid maupun demam paratifoid.1
Istilah typhoid berasal dari kata Yunani typhos. Terminologi ini dipakai
pada penderita yang mengalami demam disertai kesadaran yang terganggu.
Penyakit ini juga merupakan masalah kesehatan masyarakat yang penting karena
penyebarannya berkaitan erat dengan urbanisasi, kepadatan penduduk, kesehatan
lingkungan, sumber air dan sanitasi yang buruk serta standar higiene industri
pengolahan makanan yang masih rendah.1
Badan Kesehatan Dunia (WHO) memperkirakan jumlah kasus demam
tifoid di seluruh dunia mencapai 16-33 juta dengan 500-600 ribu kematian tiap
tahunnya. Demam tifoid merupakan penyakit infeksi menular yang dapat terjadi
pada anak maupun dewasa. Anak merupakan yang paling rentan terkena demam
tifoid, walaupun gejala yang dialami anak lebih ringan dari dewasa. Di hampir
semua daerah endemik, insidensi demam tifoid banyak terjadi pada anak usia 5-19
tahun.2

BAB II
STATUS PASIEN
2.1 Identifikasi Pasien
Nama
Umur
Jenis Kelamin
Nama Ayah
Nama Ibu
Bangsa
Agama
Alamat
MRS Tanggal

: NS
: 13 tahun
: Laki-laki
: Tn. G
: Ny. W
: Indonesia
: Islam
: Perum TOP Jl. Anggrek III blok D9 No.16 RT 022 RW
008 15 ulu Sumatera Selatan.
: 25 Juni 2015

2.2 Riwayat Penyakit Sekarang


(27 Juni 2015, Autoanamnesis dan Alloanamnesis dari ibu pasien)
Keluhan Utama
: Demam
Keluhan Tambahan
: Pusing, mual, muntah
Riwayat Perjalanan Penyakit :
Sejak 1 minggu SMRS Os mengeluh demam namun tidak terlalu
tinggi. Os masih bisa beraktivitas seperti biasa. Sejak 4 hari SMRS Os
mengeluh muntah dan pusing , muntah kira-kira 6x dalam 1 hari, isi apa
yang dimakan, darah (-), demam (+) demam lebih tinggi pada malam hari,
Os juga mengeluh nyeri di ulu hati.
Dua hari SMRS Os dibawa ke dokter umum dan diberikan obat
donperidon 3x1 hari dan sucralfate 3x1 hari, keluhan berkurang.
Satu hari SMRS Os mengeluh keringat dingin, pusing terasa
berputar-putar, pendengaran telinga sebelah kanan berkurang, muntah (+),
demam tinggi 39,2C, riwayat bepergian dalam waktu dekat disangkal. Os
langsung dibawa ke IGD RSUD Palembang Bari.
2.3 Riwayat Penyakit Dahulu
Riwayat demam tifoid (+)
Riwayat telinga keluar nanah (+)

2.4 Riwayat Dalam Keluarga


Riwayat dalam keluarga yang mengalami penyakit yang sama disangkal.

2.5 Riwayat Sosio Ekonomi


Ayah bekerja sebagai wiraswasta dan ibu sebagai ibu rumah tangga.
Menanggung 3 orang anak. Biaya pengobatan ditanggung oleh BPJS
kesehatan. Penghasilan Rp1.000.000-2.000.000/bulan.
Kesan : Sosioekonomi menengah kebawah.
a. Riwayat Sebelum Masuk Rumah Sakit
1.
Riwayat Kehamilan dan Kelahiran
Lahir dari ibu G1P2A0 . Sakit saat hamil (-) , perdarahan (-), demam saat
hamil dan menjelang hamil (-), minum jamu atau obat-obat diluar yang
diberikan bidan (-) Riwayat KPD (+) 24 jam, ketuban kental hijau (-),
bau (-)

2.

Masa Kehamilan

: 41 minggu

Partus

: Normal, spontan

Tempat

: Rumah Bidan

Ditolong oleh

: Bidan

Tanggal

: 7 Juni 2002

BB

: 3200 gram

PB

: Ibu lupa

Lingkar kepala

: Ibu lupa

Riwayat Makanan:
ASI

: 0-1 tahun
4

3.

Susu Botol

: 0-4 tahun

Nasi Tim

: 6 bulan

Nasi Biasa

: 6 bulan sampai sekarang

Kesan

: Asupan makanan cukup

Riwayat Imunisasi
IMUNISASI DASAR
Umur

Umur

BCG

1 bulan

DPT 1

2 bulan

DPT 2

4 bulan

HEPATITIS

1 bulan

HEPATI

2 bulan

B1

ULANGAN

TIS B 2

Umur

DPT 3

Umur

6 bulan

HEPATITIS 2 bulan
B3

Hib 1

2 bulan

Hib 2

4 bulan

Hib 3

6 bulan

Polio 1

2 bulan

Polio 2

4 bulan

Polio 3

6 bulan

Campak

9 bulan

Polio 4

6 bulan

Kesan: Imunisasi dasar lengkap

4. Riwayat Keluarga
Perkawinan
: 1 kali
Umur
: Ibu 30 tahun; Ayah 34 tahun
Pendidikan
: Ibu SMP; Ayah SMP
Penyakit yang pernah diderita: -

5. Riwayat Perkembangan
5

Gigi Pertama : Usia 7 bulan


Berbalik

: Usia 3 bulan

Tengkurap

: Usia 4 bulan

Merangkak

: Usia 7 bulan

Duduk

: Usia 9 bulan

Berdiri

: Usia 12 bulan

Berjalan

: Usia 1,5 tahun

Berbicara

: Usia 1,5 tahun

Kesan

: Sesuai masa perkembangan

III. Pemeriksaan Fisik ( Objektif / O)


A.

Pemeriksaan Fisik Umum


Keadaan Umum : Tampak sakit sedang
Kesadaran

: E4V5M6

Berat badan

: 44 kg

Tinggi badan

: 153 cm

Status Gizi
BB/U

: 44/45 x 100% = 97,7%

TB (PB)/U

: 153/157x 100% = 97,4 %

BB/TB (PB) : 44/43 x 100% = 104 %


Kesan

: Normal

Suhu

: 39,2 oC

Pernapasan

: 24 kali/menit
6

Tipe pernafasan : Torakoabdominal

B.

Tekanan Darah

: 120/80 mmHg

Nadi

: 80 kali/menit, reguler, isi dan tegangan cukup

Kulit

: Capillary Refill Time <2 detik

Pemeriksaan Khusus
Kepala
Mata
: Palpebra edema (-/-), mata cekung (-/-), konjungtiva anemis
(+/+),sclera ikterik (-/-), pupil bulat, sentral, diameter 3 cm,

Mulut
Leher
Thorak
Jantung:
Inspeksi
Palpasi
Auskultasi

reflex
cahaya (+/+)
: Tifoid tounge
: JVP 5-2 cmH2O
: Simetris, retraksi (-)
: Ictus kordis (-)
: Nyeri tekan (-), fraktur iga (-)
: HR 80x/m, irama reguler, bunyi jantung I dan II normal,

murmur (-)
Paru-paru
Abdomen
Inspeksi
Palpasi
Auskultasi
Ekstremitas
Genitalia

gallop (-)
: Vesikuler (+) normal, ronkhi (-), wheezing (-)
: Cembung, lemas, bising usus (+) normal
: Cembung (+), venektasi (-), lesi kulit (-)
: Lemas, nyeri tekan (+), hepar dan lien tidak teraba, asites (-)
: Bising usus (+) normal
: Akral hangat, CRT <2 detik, Tonus 5/5, Pitting edem (-)
: Edema scrotum (-)

C. Pemeriksaan Penunjang
Pemeriksaan Laboratorium
Jenis Pemeriksaan

Hasil
(25-06-2015)

Rujukan

HEMATOLOGI
Hemoglobin (Hb)

13.1

12.0-14.4 g/dL

Leukosit (WBC)

7.7

4.5-13.5 x 103/mm3

Hematokrit

40

36-42%

Trombosit (Plt)

364

150-450 103/L

Basofil

0-1

Eosinofil

1-3

Netrofil Batang

2-6

Netrofil Segmen

29

50-70

Limfosit

23

25-40

Monosit
Widal Test

2-8

Typhus

1/320

1/320

Pratyphus A

1/160

1/160

Pratyphus B

1/80

1/80

Pratyphus C

1/80

1/80

LED
Hitung Jenis Leukosit

V. RESUME
Seorang anak laki-laki, usia 13 tahun, datang ke RSUD Palembang Bari dengan
keluhan demam tinggi disertai muntah, pusing dan nyeri perut. Sejak 1 minggu SMRS
penderita mengeluh demam namun tidak terlalu tinggi, penderita masih bisa beraktifitas
sehari-hari, tidak ada keluhan muntah, pusing dan nyeri perut. Empat hari SMRS penderita
muntah 6x/ hari, isi apa yang dimakan, tidak ada darah. Penderita juga mengeluhkan
nyeri pada epigastrium, demam masih ada namun tidak terlalu tinggi sehingga penderita
tidak mengeluhkan demam kepada orang tuanya, BAK berwarna kuning (+), BAB normal.
Dua hari SMRS penderita dibawa ke dokter umum diberikan obat donperidon 3x1 dan
sucralfate 3x1 hari, keluhan berkurang. Satu hari SMRS penderita mengeluhkan keringat
dingin, pusing seperti berputar-putar, muntah masih ada, demam tinggi 39,2C, penderita
juga mengeluhkan pendengaran sebelah kanan berkurang. Penderita langsung dibawa ke
RSUD Palembang bari.
Pada pemeriksaan didapatkan suhu 39.2oC, tifoid tounge (+), disertai dengan disertai
pusing, mual, muntah. Pada pemeriksaan laboratorium didapatkan serolog widal titer O Ag
1/320.

VI. DAFTAR MASALAH


1.
2.
3.
4.
5.

Demam tinggi
Muntah profuse
Nyeri epigastrium
Tifoid tounge
Nyeri kepala berat

VII. DIAGNOSIS BANDING


Demam tifoid
Demam malaria
VIII. DIAGNOSIS KERJA
Demam tifoid
IX. TATALAKSANA (Planning / P)

a. PEMERIKSAAN ANJURAN
Uji serologis
Pemeriksaan bakteriologis dengan isolasi dan biakan kuman
Pemeriksaan kuman secara molekuler
b. TERAPI ( SUPORTIF SIMPTOMATIS-CAUSATIF)
Farmakologis:

IVFD Ringer Laktat 84 ml/jam gtt 20x/menit


Inj. Ceftriaxon 1x2gr drip dalam D5% 100cc
Lanzoprazol 1x1 tab
Paracetamol 3x500 mg (bila suhu >38,5C)

c. DIET
Bebas serat tidak merangsang
Tidak meninmbulkan gan
Mudah dicerna
Tidak dalam jumlah banyak
Bila perlu makan per-sonde atau IVFD
Bubur saring sampai 7 hari bebas panas, bubur biasa 3 hari, kemudian makan
biasa

d. MONITORING
Vital sign
e. EDUKASI
Higienitas per orang dan lingkungan karena penularan lewat oro-fecal
Imunisasi
o Vaksin polisakarida
o Vaksin tifoid oral
X. PROGNOSIS
Qua ad vitam

: dubia ad bonam

Qua ad sanationam

: dubia

Qua ad functionam

: dubia ad bonam

10

Follow Up
Waktu

SOAP

25/06/15

S : mual muntah sejak 4 hari SMRS

Saat masuk

O : KU: Sakit sedang, Temp: 39,2C, N: 68x/m, RR: 26x/m


A : Demam tifoid klinis
P : Observasi keadaan umum

11

IVFD Ringer Laktat gtt 20x/menit


Inj. Ceftriaxon 1x2gr drip dalam D5% 100cc
Lanzoprazol 1x1 tab
Paracetamol 3x500 mg
26/05/15
08:00

S : ibu mengeluhkan anaknya masih mual dan muntah namun tidak ada
demam lagi
O : TD: 120/80, N: 64x/menit, RR: 18x/menit
Hasil Lab
Hb : 13.1
Leukosit : 7.700
Trombosit : 364.000
Hematokrit : 40%
Hitung jenis :
Basofil : 0
Eosinofil : 1
Netrofil batang : 1
Netrofil segemn : 69
Limfosit : 23
Monosit : 6

Widal test
Typhus : 1/320
Pratyphus A : 1/160
Pratyphus B : 1/80
Pratyphus C : 1/80
A : Demam tifoid
P : IVFD Ringer Laktat 84 ml/jam gtt 20x/menit
Inj. Ceftriaxon 1x2gr drip dalam D5% 100cc

12

Lanzoprazol 1x1 tab


Paracetamol tab 3x500 mg (bila suhu >38,5C)
27/05/15

S : ibu mengeluhkan anaknya masih mual dan muntah namun tidak ada
demam lagi
O
:
TD:
120/80,
Keadan Spesifik :

N:

62x/menit,

RR:

30x/menit

Kepala : Normosefali, Konjungtiva Anemis (-/-), Sklera Ikterik (-/-),


Lidah kotor (+)
Leher : Perbesaran KGB (-)
Thoraks : Simetris, retraksi (-/-)
Cor : BJ I-II Normal, murmur (-), gallop (-)
Pulmo : Vesikuler (+/+) Normal, Wheezing (-), Ronki (-)
Abdomen : Datar, lemas, nyeri tekan (+), hepar dan lien tidak teraba,
asites (-), Bising usus (+) Normal.
Ekstremitas : Akral hangat, edema (-) CRT <2
P : IVFD Ringer Laktat 84 ml/jam gtt 20x/menit
Inj. Ceftriaxon 1x2gr drip dalam D5% 100cc
Lanzoprazol 1x1 tab
Paracetamol tab 3x500 mg (bila suhu >38,5C)

28/06/15

S : tidak ada keluhan dari ibu Os


O
:
TD:
120/80,
Keadan Spesifik :

N:

620/menit,

RR:

28x/menit

Kepala : Normosefali, Konjungtiva Anemis (-/-), Sklera Ikterik (-/-),


Lidah kotor (+)
Leher : Perbesaran KGB (-)
Thoraks : Simetris, retraksi (-/-)
Cor : BJ I-II Normal, murmur (-), gallop (-)
Pulmo : Vesikuler (+/+) Normal, Wheezing (-), Ronki (-)
Abdomen : Datar, lemas, nyeri tekan (-), hepar dan lien tidak teraba,
asites (-), Bising usus (+) Normal.
13

Ekstremitas : Akral hangat, edema (-) CRT <2


P : IVFD Ringer Laktat 84 ml/jam gtt 20x/menit
Inj. Ceftriaxon 1x2gr drip dalam D5% 100cc
Paracetamol tab 3x500 mg (bila suhu >38,5C)
Indikasi pulang

14

BAB III
TINJAUAN PUSTAKA

I.

Definisi
Demam tifoid disebut juga dengan Typus abdominalis atau typhoid fever.
Demam tipoid ialah penyakit infeksi akut yang biasanya terdapat pada saluran
pencernaan (usus halus) dengan gejala demam satu minggu atau lebih disertai gangguan
pada saluran pencernaan dan dengan atau tanpa gangguan kesadaran.1
Terjadinya penularan Salmonella typhi sebagian besar melalui minuman/makanan
yang tercemar oleh kuman yang berasal dari penderita atau pembawa kuman, biasanya
keluar bersama sama dengan tinja (melalui rute oral fekal = jalurr oro-fekal).
Dapat juga terjadi transmisi transplasental dari seorang ibu hamil yang berada
dalam bakteremia kepada bayinya. Pernah dilaporkan pula transmisi oro-fekal dari
seorang ibu pembawa kuman

pada saat proses kelahirannya kepada bayinya dan

sumber kuman berasal dari laboratorium penelitian.1


II.

Patogenesis
Patogenesis demam tifoid melibatkan 4 proses kompleks yang mengikuti ingesti
organism, yaitu1,8 : 1) penempelan dan invasi sel- sel pada Peyer Patch, 2) bakteri
bertahan hidup dan bermultiplikasi dalam makrofag Peyer Patch, nodus limfatikus
mesenterica, dan organ- organ extra intestinal sistem retikuloendotelial

3) bakteri

bertahan hidup di dalam aliran darah, 4) produksi enterotoksin yang meningkatkan


kadar cAMP di dalam kripta usus dan meningkatkan permeabilitas membrane usus
sehingga menyebabkan keluarnya elektrolit dan air ke dalam lumen intestinal. Masa
inkubasi antara 5-4- hari dengan rata-rata 10-14 hari.3,8
Masuknya kuman Salmonella typhi dan Salmonella paratyphi ke dalam tubuh
manusia terjadi melalui makanan yang terkontaminasi kuman. Sebagian kuman
dimusnahkan dalam lambung karena suasana asam di lambung (pH < 2) banyak yang
mati namun sebagian lolos masuk ke dalam usus dan berkembang biak dalam peyer
patch dalam usus. Untuk diketahui, jumlah kuman yang masuk dan dapat menyebabkan
infeksi minimal berjumlah 105 dan jumlah bisa saja meningkat bila keadaan lokal pada

15

lambung yang menurun seperti aklorhidria, post gastrektomi, penggunaan obat- obatan
seperti antasida, H2-bloker, dan Proton Pump Inhibitor.1,3,4
Bakteri yang masih hidup akan mencapai usus halus tepatnya di jejnum dan
ileum. Bila respon imunitas humoral mukosa usus (IgA) kurang baik maka kuman akan
menembus sel- sel epitel (sel-M merupakan selnepitel khusus yang yang melapisi Peyer
Patch, merupakan port de entry dari kuman ini) dan selanjutnya ke lamina propria. Di
lamina propria kuman berkembang biak dan difagosit oleh sel- sel fagosit terutama
makrofag. Kuman dapat hidup dan berkembang biak di dalam makrofag dan
selanjutnya dibawa ke peyer patch di ileum distal dan kemudian kelenjar getah bening
mesenterika.1,3,4
Selanjutnya melalui ductus thoracicus, kuman yang terdapat dalam makrofag ini
masuk ke dalam sirkulasi darah (mengakibatkan bakteremia pertama yang sifatnya
asimtomatik) dan menyebar ke seluruh organ Retikuloendotelial tubuh terutama hati
dan Limpa. Di organ- organ RES ini kuman meninggalkan sel- sel fagosit dan
kemudian berkembang biak di luar sel atau ruang sinusoid dan selanjutnya kembali
masuk ke sirkulasi sistemik yang mengakibatkan bakteremia kedua dengan disertai
tanda- tanda dan gejala infeksi sistemik.1,3,4
Di dalam hepar, kuman masuk ke dalam kandung empedu, berkembang biak, dan
bersama cairan empedu diekskresikan secara intermitten ke dalam lumen usus.
Sebagian kuman dikeluarkan bersama feses dan sebagian masuk lagi ke dalam sirkulasi
setelah menembus usus. Proses yang sama terulang kembali, berhubung makrofag telah
teraktivasi dan hiperaktif maka pada saat fagositosis kuman Salmonella terjadi
beberapa pelepasan mediator inflamasi yang selanjutnya akan menimbulkan gejala
reaksi inflamasi sistemik seperti demam, malaise, mialgia, sakit kepala, sakit perut,
diare diselingi konstipasi, sampai gangguan mental dalam hal ini adalah delirium. Pada
anak- anak gangguan mental ini biasanya terjadi sewaktu tidur berupa mengigau yang
terjadi dalam 3 hari berturut- turut.1,4
Dalam Peyer Patch makrofag hiperaktif menimbulkan reaksi hiperplasi jaringan
(S. typhi intra makrofag menginduksi reaksi hipersensitivitas tipe lambat, hyperplasia
jaringan dan nekrosis organ). Perdarahan saluran cerna dapat terjadi akibat erosi
pembuluh darah sekitar peyer patch yang sedang mengalami nekrosis dan hiperplasi
16

akibat akumulasi sel- sel mononuclear di dinding usus. Proses patologis jaringan
limfoid ini dapat berkembang hingga ke lapisan otot, serosa usus, dan dapat
mengakibatkan perforasi. Endotoxin dapat menempel di reseptor sel endotel kapiler
dengan akibat timbulnya komplikasi seperti gangguan neuropsikiatrik, kardiovaskuler,
respirasi, dan gangguan organ lainnya.1,4
Peran endotoksin dalam pathogenesis demam tifoid tidak jelas, hal tersebut
terbukti dengan tidak terdeteksinya endotoksin dalam sirkulasi penderita melalui
pemeriksaan limulus. Diduga endotoksin dari salmonella typhi ini menstimulasi
makrofag di dalam hepar, lien, folikel usus halus dan kelenjar limfe mesenterika untuk
memproduksi sitokin dan zat- zat lain. Produk dari makrofag inilah yang dapat
menimbulkan kelainan anatomis seperti nekrosis sel, sistem vaskuler, yang tidak stabil,
demam, depresi sumsum tulang, kelainan pada darah dan juga menstimulasi sistem
imunologis.1,4

Bagan 2.1. Patofisiologi Demam Tifoid3

III.

Manifestasi klinik

17

Manifestasi klinis pada anak umumnya bersifat lebih ringan, lebih bervariasi bila
dibandingkan dengan penderita dewasa. Bila hanya berpegang pada gejala atau tanda
klinis, akan lebih sulit untuk menegakkan diagnosis demam tifoid pada anak, terutama
pada penderita yang lebih muda, seperti pada tifoid kongenital ataupun tifoid pada
bayi.3,5
Masa inkubasi rata-rata bervariasi antara 7 20 hari, dengan masa inkubasi
terpendek 3 hari dan terpanjang 60 hari. Dikatakan bahwa masa inkubasi mempunyai
korelasi dengan jumlah kuman yang ditelan, keadaan umum/status gizi serta status
imunologis penderita.1,4,5
Walupun gejala demam tifoid pada anak lebih bervariasi, secara garis besar
gejala-gejala yang timbul dapat dikelompokkan :

Demam satu minggu atau lebih.


Gangguan saluran pencernaan
Gangguan kesadaran
Dalam minggu pertama, keluhan dan gejala menyerupai penyakit infeksi akut
pada umumnya, seperti demam, nyeri kepala, anoreksia, mual, muntah, diare,
konstipasi. Pada pemeriksaan fisik, hanya didapatkan suhu badan yang meningkat.
Setelah minggu kedua, gejala/ tanda klinis menjadi makin jelas, berupa demam remiten,
lidah tifoid, pembesaran hati dan limpa, perut kembung mungkin disertai ganguan
kesadaran dari yang ringan sampai berat.4,5
Demam yang terjadi pada penderita anak tidak selalu tipikal seperti pada orang
dewasa, kadang-kadang mempunyai gambaran klasik berupa stepwise pattern, dapat
pula mendadak tinggi dan remiten (39 41o C) serta dapat pula bersifat ireguler
terutama pada bayi yang tifoid kongenital.2,4,5
Lidah tifoid biasanya terjadi

beberapa hari setelah panas meningkat dengan

tanda-tanda antara lain, lidah tampak kering, diolapisi selaput tebal, di bagian belakang
tampak lebih pucat, di bagian ujung dan tepi lebih kemerahan. Bila penyakit makin
progresif, akan terjadi deskuamasi epitel sehingga papila lebih prominen. 2,4,5
Roseola lebih sering terjadi pada akhir minggu pertama dan awal minggu kedua.
Merupakan suatu nodul kecil sedikit menonjol dengan diameter 2 4 mm, berwarna
merah pucat serta hilang pada penekanan. Roseola ini merupakan emboli kuman yang
didalamnya mengandung kuman salmonella, dan terutama didapatkan di daerah perut,
dada, kadang-kadang di bokong, ataupun bagian fleksor lengan atas. 2,4,5
18

Limpa umumnya membesar dan sering ditemukan pada akhir minggu pertama
dan harus dibedakan dengan pembesaran karena malaria. Pembesaran limpa pada
demam tifoid tidak progresif dengan konsistensi lebih lunak. 4,5
Rose spot, suatu ruam makulopapular yang berwarna merah dengan ukuran 1 5
mm, sering kali dijumpai pada daerah abdomen, toraks, ekstremitas dan punggung pada
orang kulit putih, tidak pernah dilaporkan ditemukan pada anak Indonesia. Ruam ini
muncul pada hari ke 7 10 dan bertahan selama 2 -3 hari.1,4,5
Pengamatan selama 6 tahun (1987-1992) di Lab/SMF Ilmu Kesehatan Anak FK
Unair/RSU Dr.Soetomo Surabaya terhadap 434 anak berumur 1-12 tahun dengan
diagnosis demam tifoid atas dasar ditemukannya S.typhi dalam darah dan 85% telah
mendapatkan

terapi

antibiotika

sebelum

masuk

rumah

sakit

serta

tanpa

memperhitungkan dimensi waktu sakit penderita, didapatkan keluhan dan gejala klinis
pada penderita sebagai berikut : panas (100%), anoreksia (88%), nyeri perut (49%),
muntah (46%), obstipasi (43%) dan diare (31%). Dari pemeriksaan fisik didapatkan
kesadaran delirium (16%), somnolen (5%) dan sopor (1%) serta lidah kotor (54%),
meteorismus (66%), hepatomegali (67%) dan splenomegali (7%).10 Hal ini sesuai
dengan penelitian di RS Karantina Jakarta dengan diare (39,47%), sembelit (15,79%),
sakit kepala (76,32%), nyeri perut (60,5%), muntah (26,32%), mual (42,11%),
gangguan kesadaran (34,21%), apatis (31,58%) dan delirium (2,63%).9 Sedangkan
tanda klinis yang lebih jarang dijumpai adalah disorientasi, bradikardi relatif, ronki,
sangat toksik, kaku kuduk, penurunan pendengaran, stupor dan kelainan neurologis
fokal.6
IV.

Pemeriksaan penunjang
Pemeriksaan laboratorium untuk membantu menegakkan diagnosis demam tifoid dibagi
dalam empat kelompok, yaitu5,6,8 :
1.
Pemeriksaan darah tepi
Pada demam tifoid sering disertai anemia dari yang ringan sampai sedang
dengan peningkatan laju endap darah, gangguan eritrosit normokrom normositer,
yang diduga karena efek toksik supresi sumsum tulang atau perdarahan usus. Tidak
selalu ditemukan leukopenia, diduga leukopenia disebabkan oleh destruksi leukosit
oleh toksin dalam peredaran darah. Sering hitung leukosit dalam batas normal dan
dapat pula leukositosis, terutama bila disertai komplikasi lain. Trombosit
jumlahnya menurun, gambaran hitung jenis didapatkan limfositosis relatif,
aneosinofilia, dapat shift to the left ataupun shift to the right bergantung pada
19

perjalanan penyakitnya. SGOT dan SGPT seringkali meningkat, tetapi akan


kembali menjadi normal setelah sembuh. Kenaikan SGOT dan SGPT tidak
memerlukan penanganan khusus.
Gambaran sumsum tulang menunjukkan normoseluler, eritroid dan mieloid
sistem normal, jumlah megakariosit dalam batas normal.1,4,6
2.

Uji serologis
Uji serologis digunakan untuk membantu menegakkan diagnosis demam
tifoid dengan mendeteksi antibodi spesifik terhadap komponen antigen S. typhi
maupun mendeteksi antigen itu sendiri. Volume darah yang diperlukan untuk uji
serologis ini adalah 1-3 mL yang diinokulasikan ke dalam tabung tanpa
antikoagulan.
Metode pemeriksaan serologis imunologis ini dikatakan mempunyai nilai
penting dalam proses diagnostik demam tifoid. Akan tetapi masih didapatkan
adanya variasi yang luas dalam sensitivitas dan spesifisitas pada deteksi antigen
spesifik S. typhi oleh karena tergantung pada jenis antigen, jenis spesimen yang
diperiksa, teknik yang dipakai untuk melacak antigen tersebut, jenis antibodi yang
digunakan dalam uji (poliklonal atau monoklonal) dan waktu pengambilan
spesimen (stadium dini atau lanjut dalam perjalanan penyakit).6
Beberapa uji serologis yang dapat digunakan pada demam tifoid ini meliputi3,5,6 :
a) Uji Widal
Uji serologi standar yang rutin digunakan untuk mendeteksi antibodi
terhadap kuman S.typhi yaitu uji Widal. Uji telah digunakan sejak tahun 1896.
Pada uji Widal terjadi reaksi aglutinasi antara antigen kuman S.typhi dengan
antibodi yang disebut aglutinin. Prinsip uji Widal adalah serum penderita
dengan pengenceran yang berbeda ditambah dengan antigen dalam jumlah yang
sama. Jika pada serum terdapat antibodi maka akan terjadi aglutinasi.
Pengenceran tertinggi yang masih menimbulkan aglutinasi menunjukkan titer
antibodi dalam serum.
Maksud uji widal adalah untuk menentukan adanya aglutinin dalam serum
penderita tersangka demam tifoid yaitu;
1.

Aglutinin O (dari tubuh kuman)

2.

Aglutinin H (flagel kuman)

3.

Aglutinin Vi (simpai kuman).

20

Dari ketiga aglutinin tersebut hanya aglutinin O dan H yang digunakan


untuk diagnosis demam tifoid. Semakin tinggi titernya semakin besar
kemungkinan terinfeksi kuman ini.
Pada demam tifoid mula-mula akan terjadi peningkatan titer antibodi O.
Antibodi H timbul lebih lambat, namun akan tetap menetap lama sampai
beberapa tahun, sedangkan antibodi O lebih cepat hilang. Pada seseorang yang
telah sembuh, aglutinin O masih tetap dijumpai setelah 4-6 bulan, sedangkan
aglutinin H menetap lebih lama antara 9 bulan 2 tahun. Antibodi Vi timbul
lebih lambat dan biasanya menghilang setelah penderita sembuh dari sakit. Pada
pengidap S.typhi, antibodi Vi cenderung meningkat. Antigen Vi biasanya tidak
dipakai untuk menentukan diagnosis infeksi, tetapi hanya dipakai untuk
menentukan pengidap S.typhi.
Di Indonesia pengambilan angka titer O aglutinin 1/40 dengan memakai
uji widal slide aglutination (prosedur pemeriksaan membutuhkan waktu 45
menit) menunjukkan nilai ramal positif 96%. Artinya apabila hasil tes positif,
96% kasus benar sakit demam tifoid, akan tetapi apabila negatif tidak
menyingkirkan. Banyak senter mengatur pendapat apabila titer O aglutinin
sekali periksa 1/200 atau pada titer sepasang terjadi kenaikan 4 kali maka
diagnosis demam tifoid dapat ditegakkan. Aglutinin H banyak dikaitkan dengan
pasca imunisasi atau infeksi masa lampau, sedang Vi aglutinin dipakai pada
deteksi pembawa kuman S. typhi (karier). Banyak peneliti mengemukanan
bahwa uji serologi widal kurang dapat dipercaya sebab dapat timbul positif
palsu pada kasus demam tifoid yang terbukti biakan darah positif.5,6
Ada 2 faktor yang mempengaruhi uji Widal yaitu faktor yang
berhubungan dengan penderita dan faktor teknis.5,6
Faktor yang berhubungan dengan penderita, yaitu
1. Pengobatan dini dengan antibiotik, pemberian kortikosteroid.
2. Gangguan pembentukan antibodi.
3. Saat pengambilan darah.
4. Daerah endemik atau non endemik.
5. Riwayat vaksinasi.
6. Reaksi anamnesik, yaitu peningkatan titer aglutinin pada infeksi
bukan demam akibat infeksi demam tifoid masa lalu atau vaksinasi.
21

Faktor teknik, yaitu


1. Akibat aglutinin silang.
2. Strain Salmonella yang digunakan untuk suspensi antigen.
3. Teknik pemeriksaan antar laboratorium.
Beberapa keterbatasan uji Widal ini adalah:
Negatif Palsu
Pemberian antibiotika yang dilakukan sebelumnya (ini kejadian paling
sering di negara kita, demam > kasih antibiotika > nggak sembuh dalam
5 hari > tes Widal) menghalangi respon antibodi.
Padahal sebenarnya bisa positif jika dilakukan kultur darah.
Positif Palsu
Beberapa jenis serotipe Salmonella lainnya (misalnya S. paratyphi A, B, C)
memiliki

antigen O dan H juga, sehingga menimbulkan reaksi silang

dengan jenis bakteri lainnya, dan bisa menimbulkan hasil positif palsu
(false positive).
Padahal sebenarnya yang positif kuman non S. typhi (bukan tifoid).
b) Tes TUBEX
Tes TUBEX merupakan tes aglutinasi kompetitif semi kuantitatif yang
sederhana dan cepat (kurang lebih 2 menit) dengan menggunakan partikel yang
berwarna untuk meningkatkan sensitivitas. Spesifisitas ditingkatkan dengan
menggunakan antigen O9 yang benar-benar spesifik yang hanya ditemukan pada
Salmonella serogrup D. Tes ini sangat akurat dalam diagnosis infeksi akut
karena hanya mendeteksi adanya antibodi IgM dan tidak mendeteksi antibodi
IgG dalam waktu beberapa menit.5,6
Walaupun belum banyak penelitian yang menggunakan tes TUBEX ini,
beberapa penelitian pendahuluan menyimpulkan bahwa tes ini mempunyai
sensitivitas dan spesifisitas yang lebih baik daripada uji Widal. Penelitian oleh
Lim dkk (2002) mendapatkan hasil sensitivitas 100% dan spesifisitas 100%. 15
Penelitian lain mendapatkan sensitivitas sebesar 78% dan spesifisitas sebesar
89%.9 Tes ini dapat menjadi pemeriksaan yang ideal, dapat digunakan untuk
22

pemeriksaan secara rutin karena cepat, mudah dan sederhana, terutama di


negara berkembang.6
Ada 4 interpretasi hasil6 :
Skala 2-3 adalah Negatif Borderline. Tidak menunjukkan infeksi demam
tifoid. Sebaiknya dilakukan pemeriksaan ulang 3-5 hari kemudian.
Skala 4-5 adalah Positif. Menunjukkan infeksi demam tifoid
Skala > 6 adalah positif. Indikasi kuat infeksi demam tifoid
Penggunaan antigen 09 LPS memiliki sifat- sifat sebagai berikut6 :
Immunodominan yang kuat
Bersifat thymus independent tipe 1, imunogenik pada bayi (antigen Vi dan
H kurang imunogenik) dan merupakan mitogen yang sangat kuat terhadap
sel B.
Dapat menstimulasi sel limfosit B tanpa bantuan limfosit T sehingga respon
antibodi dapat terdeteksi lebih cepat.
Lipopolisakarida dapat menimbulkan respon antibodi yang kuat dan cepat
melalui aktivasi sel B via reseptor sel B dan reseptor yang lain.
Spesifitas yang tinggi (90%) dikarenakan antigen 09 yang jarang ditemukan
baik di alam maupun diantara mikroorganisme
Kelebihan pemeriksaan menggunakan tes TUBEX6 :
Mendeteksi infeksi akut Salmonella
Muncul pada hari ke 3 demam
Sensifitas dan spesifitas yang tinggi terhadap kuman Salmonella
Sampel darah yang diperlukan relatif sedikit
Hasil dapat diperoleh lebih cepat
c) Metode enzyme immunoassay (EIA) DOT
Uji serologi ini didasarkan pada metode untuk melacak antibodi spesifik
IgM dan IgG terhadap antigen OMP 50 kD S. typhi. Deteksi terhadap IgM
menunjukkan fase awal infeksi pada demam tifoid akut sedangkan deteksi
terhadap IgM dan IgG menunjukkan demam tifoid pada fase pertengahan
infeksi. Pada daerah endemis dimana didapatkan tingkat transmisi demam tifoid
23

yang tinggi akan terjadi peningkatan deteksi IgG spesifik akan tetapi tidak dapat
membedakan antara kasus akut, konvalesen dan reinfeksi. Pada metode
Typhidot-M yang merupakan modifikasi dari metode Typhidot telah dilakukan
inaktivasi dari IgG total sehingga menghilangkan pengikatan kompetitif dan
memungkinkan pengikatan antigen terhadap Ig M spesifik.
Penelitian oleh Purwaningsih dkk (2001) terhadap 207 kasus demam tifoid
bahwa spesifisitas uji ini sebesar 76.74% dengan sensitivitas sebesar 93.16%,
nilai prediksi positif sebesar 85.06% dan nilai prediksi negatif sebesar 91.66%. 16
Sedangkan penelitian oleh Gopalakhrisnan dkk (2002) pada 144 kasus demam
tifoid mendapatkan sensitivitas uji ini sebesar 98%, spesifisitas sebesar 76.6%
dan efisiensi uji sebesar 84%. Penelitian lain mendapatkan sensitivitas sebesar
79% dan spesifisitas sebesar 89%.
Uji dot EIA tidak mengadakan reaksi silang dengan salmonellosis nontifoid bila dibandingkan dengan Widal. Dengan demikian bila dibandingkan
dengan uji Widal, sensitivitas uji dot EIA lebih tinggi oleh karena kultur positif
yang bermakna tidak selalu diikuti dengan uji Widal positif. Dikatakan bahwa
Typhidot-M ini dapat menggantikan uji Widal bila digunakan bersama dengan
kultur untuk mendapatkan diagnosis demam tifoid akut yang cepat dan akurat.5,6
Beberapa keuntungan metode ini adalah memberikan sensitivitas dan
spesifisitas yang tinggi dengan kecil kemungkinan untuk terjadinya reaksi silang
dengan penyakit demam lain, murah (karena menggunakan antigen dan
membran nitroselulosa sedikit), tidak menggunakan alat yang khusus sehingga
dapat digunakan secara luas di tempat yang hanya mempunyai fasilitas
kesehatan sederhana dan belum tersedia sarana biakan kuman. Keuntungan lain
adalah bahwa antigen pada membran lempengan nitroselulosa yang belum
ditandai dan diblok dapat tetap stabil selama 6 bulan bila disimpan pada suhu
4C dan bila hasil didapatkan dalam waktu 3 jam setelah penerimaan serum
pasien.6
d) Metode enzyme-linked immunosorbent assay (ELISA)
Uji Enzyme-Linked Immunosorbent Assay (ELISA) dipakai untuk
melacak antibodi IgG, IgM dan IgA terhadap antigen LPS O9, antibodi IgG
terhadap antigen flagella d (Hd) dan antibodi terhadap antigen Vi S. typhi. Uji
ELISA yang sering dipakai untuk mendeteksi adanya antigen S. typhi dalam
24

spesimen klinis adalah double antibody sandwich ELISA. Chaicumpa dkk


(1992) mendapatkan sensitivitas uji ini sebesar 95% pada sampel darah, 73%
pada sampel feses dan 40% pada sampel sumsum tulang. Pada penderita yang
didapatkan S. typhi pada darahnya, uji ELISA pada sampel urine didapatkan
sensitivitas 65% pada satu kali pemeriksaan dan 95% pada pemeriksaan serial
serta spesifisitas 100%.18 Penelitian oleh Fadeel dkk (2004) terhadap sampel
urine penderita demam tifoid mendapatkan sensitivitas uji ini sebesar 100%
pada deteksi antigen Vi serta masing-masing 44% pada deteksi antigen O9 dan
antigen Hd. Pemeriksaan terhadap antigen Vi urine ini masih memerlukan
penelitian lebih lanjut akan tetapi tampaknya cukup menjanjikan, terutama bila
dilakukan pada minggu pertama sesudah panas timbul, namun juga perlu
diperhitungkan adanya nilai positif juga pada kasus dengan Brucellosis.6
e) Pemeriksaan dipstik
Uji serologis dengan pemeriksaan dipstik dikembangkan di Belanda
dimana dapat mendeteksi antibodi IgM spesifik terhadap antigen LPS S. typhi
dengan menggunakan membran nitroselulosa yang mengandung antigen S. typhi
sebagai pita pendeteksi dan antibodi IgM anti-human immobilized sebagai
reagen kontrol. Pemeriksaan ini menggunakan komponen yang sudah
distabilkan, tidak memerlukan alat yang spesifik dan dapat digunakan di tempat
yang tidak mempunyai fasilitas laboratorium yang lengkap.2,4
Penelitian oleh Gasem dkk (2002) mendapatkan sensitivitas uji ini sebesar
69.8% bila dibandingkan dengan kultur sumsum tulang dan 86.5% bila
dibandingkan dengan kultur darah dengan spesifisitas sebesar 88.9% dan nilai
prediksi positif sebesar 94.6%.20 Penelitian lain oleh Ismail dkk (2002) terhadap
30 penderita demam tifoid mendapatkan sensitivitas uji ini sebesar 90% dan
spesifisitas sebesar 96%.21 Penelitian oleh Hatta dkk (2002) mendapatkan rerata
sensitivitas sebesar 65.3% yang makin meningkat pada pemeriksaan serial yang
menunjukkan adanya serokonversi pada penderita demam tifoid. 22 Uji ini
terbukti mudah dilakukan, hasilnya cepat dan dapat diandalkan dan mungkin
lebih besar manfaatnya pada penderita yang menunjukkan gambaran klinis
tifoid dengan hasil kultur negatif atau di tempat dimana penggunaan antibiotika
tinggi dan tidak tersedia perangkat pemeriksaan kultur secara luas.6
3.

Pemeriksaan bakteriologis dengan isolasi dan biakan kuman5,6


25

Diagnosis pasti demam tifoid dapat ditegakkan bila ditemukan bakteri S.


typhi dalam biakan dari darah, urine, feses, sumsum tulang, cairan duodenum atau
dari rose spots. Berkaitan dengan patogenesis penyakit, maka bakteri akan lebih
mudah ditemukan dalam darah dan sumsum tulang pada awal penyakit, sedangkan
pada stadium berikutnya di dalam urine dan feses.
Hasil biakan yang positif memastikan demam tifoid akan tetapi hasil negatif
tidak menyingkirkan demam tifoid, karena hasilnya tergantung pada beberapa
faktor. Faktor-faktor yang mempengaruhi hasil biakan meliputi (1) jumlah darah
yang diambil; (2) perbandingan volume darah dari media empedu; dan (3) waktu
pengambilan darah.
Volume 10-15 mL dianjurkan untuk anak besar, sedangkan pada anak kecil
dibutuhkan 2-4 mL. Sedangkan volume sumsum tulang yang dibutuhkan untuk
kultur hanya sekitar 0.5-1 mL. Bakteri dalam sumsum tulang ini juga lebih sedikit
dipengaruhi oleh antibiotika daripada bakteri dalam darah. Hal ini dapat
menjelaskan teori bahwa kultur sumsum tulang lebih tinggi hasil positifnya bila
dibandingkan dengan darah walaupun dengan volume sampel yang lebih sedikit
dan sudah mendapatkan terapi antibiotika sebelumnya. Media pembiakan yang
direkomendasikan untuk S.typhi adalah media empedu (gall) dari sapi dimana
dikatakan media Gall ini dapat meningkatkan positivitas hasil karena hanya S.
typhi dan S. paratyphi yang dapat tumbuh pada media tersebut.
Biakan darah terhadap Salmonella juga tergantung dari saat pengambilan
pada perjalanan penyakit. Beberapa peneliti melaporkan biakan darah positif 4080% atau 70-90% dari penderita pada minggu pertama sakit dan positif 10-50%
pada akhir minggu ketiga. Sensitivitasnya akan menurun pada sampel penderita
yang telah mendapatkan antibiotika dan meningkat sesuai dengan volume darah
dan rasio darah dengan media kultur yang dipakai. Bakteri dalam feses ditemukan
meningkat dari minggu pertama (10-15%) hingga minggu ketiga (75%) dan turun
secara perlahan. Biakan urine positif setelah minggu pertama. Biakan sumsum
tulang merupakan metode baku emas karena mempunyai sensitivitas paling tinggi
dengan hasil positif didapat pada 80-95% kasus dan sering tetap positif selama
perjalanan penyakit dan menghilang pada fase penyembuhan. Metode ini terutama
bermanfaat untuk penderita yang sudah pernah mendapatkan terapi atau dengan
26

kultur darah negatif sebelumnya. Prosedur terakhir ini sangat invasif sehingga tidak
dipakai dalam praktek sehari-hari. Pada keadaan tertentu dapat dilakukan kultur
pada spesimen empedu yang diambil dari duodenum dan memberikan hasil yang
cukup baik akan tetapi tidak digunakan secara luas karena adanya risiko aspirasi
terutama pada anak. Salah satu penelitian pada anak menunjukkan bahwa
sensitivitas kombinasi kultur darah dan duodenum hampir sama dengan kultur
sumsum tulang.5,6
Kegagalan dalam isolasi/biakan dapat disebabkan oleh keterbatasan media
yang digunakan, adanya penggunaan antibiotika, jumlah bakteri yang sangat
minimal dalam darah, volume spesimen yang tidak mencukupi, dan waktu
pengambilan spesimen yang tidak tepat.
Walaupun

spesifisitasnya

tinggi,

pemeriksaan

kultur

mempunyai

sensitivitas yang rendah dan adanya kendala berupa lamanya waktu yang
dibutuhkan (5-7 hari) serta peralatan yang lebih canggih untuk identifikasi bakteri
sehingga tidak praktis dan tidak tepat untuk dipakai sebagai metode diagnosis baku
dalam pelayanan penderita.

4.

Pemeriksaan kuman secara molekuler5,6


Metode lain untuk identifikasi bakteri S. typhi yang akurat adalah
mendeteksi DNA (asam nukleat) gen flagellin bakteri S. typhi dalam darah dengan
teknik hibridisasi asam nukleat atau amplifikasi DNA dengan cara polymerase
chain reaction (PCR) melalui identifikasi antigen Vi yang spesifik untuk S. typhi.
Penelitian oleh Haque dkk (1999) mendapatkan spesifisitas PCR sebesar
100% dengan sensitivitas yang 10 kali lebih baik daripada penelitian sebelumnya
dimana mampu mendeteksi 1-5 bakteri/mL darah. Penelitian lain oleh Massi dkk
(2003) mendapatkan sensitivitas sebesar 63% bila dibandingkan dengan kultur
darah (13.7%) dan uji Widal (35.6%).
Kendala yang sering dihadapi pada penggunaan metode PCR ini meliputi
risiko kontaminasi yang menyebabkan hasil positif palsu yang terjadi bila prosedur
teknis tidak dilakukan secara cermat, adanya bahan-bahan dalam spesimen yang
27

bisa menghambat proses PCR (hemoglobin dan heparin dalam spesimen darah
serta bilirubin dan garam empedu dalam spesimen feses), biaya yang cukup tinggi
dan teknis yang relatif rumit. Usaha untuk melacak DNA dari spesimen klinis
masih belum memberikan hasil yang memuaskan sehingga saat ini penggunaannya
masih terbatas dalam laboratorium penelitian.6
V.

Diagnosis
Demam tifoid pada anak biasanya memberikan gambaran klinis yang ringan
bahkan asimtomatik. Walaupun gejala klinis sangat bervariasi namun gejala yang
timbul setelah inkubasi dapat dibagi dalam (1) Demam lebih dari 7 hari. Demam timbul
insidius, naik secara bertahap setiap hari, mencapai suhu tertinggi pada akhir minggu
pertama, setelah itu demam bertahan tinggi, pada minggu keempat demam turun
perlahan secara lisis (step-ladder temperature chart). (2) Gangguan saluran pencernaan:
anoreksia, muntah, nyeri perut, kembung, konstipasi/diare, kembung, bau nafas tidak
sedap. (3) Gangguan kesadaran pada demam tifoid berat. Timbulnya gejala klinis
biasanya bertahap dengan manifestasi demam dan gejala konstitusional seperti nyeri
kepala, malaise, anoreksia, letargi, nyeri dan kekakuan abdomen, pembesaran hati dan
limpa, serta gangguan status mental. Sembelit dapat merupakan gangguan
gastointestinal awal dan kemudian pada minggu ke-dua timbul diare. Diare hanya
terjadi pada setengah dari anak yang terinfeksi, sedangkan sembelit lebih jarang terjadi.
Dalam waktu seminggu panas dapat meningkat. Lemah, anoreksia, penurunan berat
badan, nyeri abdomen dan diare, menjadi berat. Dapat dijumpai depresi mental dan
delirium. Keadaan suhu tubuh tinggi dengan bradikardia lebih sering terjadi pada anak
dibandingkan dewasa. Rose spots (bercak makulopapular) ukuran 1-6 mm, dapat timbul
pada kulit dada dan abdomen, ditemukan pada 40-80% penderita dan berlangsung
singkat (2-3 hari). Jika tidak ada komplikasi dalam 2-4 minggu, gejala dan tanda klinis
menghilang namun malaise dan letargi menetap sampai 1-2 bulan.5,6,8
Gambaran klinis lidah tifoid pada anak tidak khas karena tanda dan gejala
klinisnya ringan bahkan asimtomatik. Akibatnya sering terjadi kesulitan dalam
menegakkan diagnosis bila hanya berdasarkan gejala klinis. Oleh karena itu untuk
menegakkan diagnosis demam tifoid perlu ditunjang pemeriksaan laboratorium yang
diandalkan. Pemeriksaan laboratorium untuk membantu menegakkan diagnosis demam
tifoid meliputi pemeriksaan darah tepi, serologis, dan bakteriologis.4,5
28

VI.

Diagnosis Banding
Pada stadium dini demam tifoid, beberapa penyakit kadang-kadang secara klinis
dapat menjadi diagnosis bandingnya yaitu influenza, gastroenteritis, bronkitis dan
bronkopneumonia. Beberapa penyakit yang disebabkan oleh mikroorganisme
intraseluler seperti tuberkulosis, infeksi jamur sistemik, bruselosis, tularemia, shigelosis
dan malaria juga perlu dipikirkan. Pada demam tifoid yang berat, sepsis, leukimia,
limfoma dan penyakit hodgkin dapat sebagai dignosis banding.1,8

VII. Penatalaksanaan
VII.1.
Non Medika Mentosa7,8
a) Tirah baring
Seperti kebanyakan penyakit sistemik, istirahat sangat membantu. Pasien harus
diedukasi untuk tinggal di rumah dan tidak bekerja sampai pemulihan.

b) Nutrisi
Pemberian makanan tinggi kalori dan tinggi protein (TKTP) rendah serat adalah
yang paling membantu dalam memenuhi nutrisi penderita namun tidak
memperburuk kondisi usus. Sebaiknya rendah selulosa (rendah serat) untuk
mencegah perdarahan dan perforasi. Diet untuk penderita demam tifoid, bubur
saring sampai tujuh hari bebas panas, bubur biasa 3 hari, kemudian makan biasa.
c) Cairan
Penderita harus mendapat cairan yang cukup, baik secara oral maupun parenteral.
Cairan parenteral diindikasikan pada penderita sakit berat, ada komplikasi,
penurunan kesadaran serta yang sulit makan. Cairan harus mengandung elektrolit
dan kalori yang optimal. Kebutuhan kalori anak pada infus setara dengan kebutuhan
cairan rumatannya.
d) Kompres air hangat
Mekanisme tubuh terhadap kompres hangat dalam upaya menurunkan suhu tubuh
yaitu dengan pemberian kompres hangat pada daerah tubuh akan memberikan sinyal
ke hipotalamus melalui sumsum tulang belakang. Ketika reseptor yang peka
terhadap panas di hipotalamus dirangsang, sistem efektor mengeluarkan sinyal yang
memulai berkeringat dan vasodilatasi perifer. Perubahan ukuran pembuluh darah
diatur oleh pusat vasomotor pada medulla oblongata dari tangkai otak, dibawah
29

pengaruh hipotalamik bagian anterior sehingga terjadi vasodilatasi. Terjadinya


vasodilatasi ini menyebabkan pembuangan/ kehilangan energi/ panas melalui kulit
meningkat (berkeringat), diharapkan akan terjadi penurunan suhu tubuh sehingga
mencapai keadaan normal kembali. Hal ini sependapat dengan teori yang
dikemukakan oleh Aden (2010) bahwa tubuh memiliki pusat pengaturan suhu
(thermoregulator) di hipotalamus. Jika suhu tubuh meningkat, maka pusat
pengaturan suhu berusaha menurunkannya begitu juga sebaliknya.7

VII.2.

Medika Mentosa7,8
a) Simptomatik
Panas yang merupakan gejala utama pada tifoid dapat diberi antipiretik. Bila
mungkin peroral sebaiknya diberikan yang paling aman dalam hal ini adalah
Paracetamol dengan dosis 10-15 mg/kg/kali minum, sedapat mungkin untuk
menghindari aspirin dan turunannya karena mempunyai efek mengiritasi saluran
cerna dengan keadaan saluran cerna yang masih rentan kemungkinan untuk
diperberat keadaannya sangatlah mungkin. Bila tidak mampu intake peroral dapat
diberikan via parenteral, obat yang masih dianjurkan adalah yang mengandung
Methamizole Na yaitu antrain atau Novalgin.
b) Antibiotik
Antibiotik yang sering diberikan adalah :1,4,5,8
Chloramphenicol, merupakan antibiotik pilihan pertama untuk infeksi tifoid fever
terutama di Indonesia. Dosis yang diberikan untuk anak- anak 50-100 mg/kg/hari
dibagi menjadi 4 dosis untuk pemberian intravena biasanya cukup 50 mg/kg/hari
maksimal 2gr/hari. Diberikan selama 10-14 hari atau sampai 7 hari setelah
demam turun. Pemberian Intra Muskuler tidak dianjurkan oleh karena hidrolisis
ester ini tidak dapat diramalkan dan tempat suntikan terasa nyeri. Pada kasus
malnutrisi atau didapatkan infeksi sekunder pengobatan diperpanjang sampai 21
hari. Kelemahan dari antibiotik jenis ini adalah mudahnya terjadi relaps atau
kambuh, dan carier.

30

Cotrimoxazole, merupakan gabungan dari 2 jenis antibiotika trimetoprim dan


sulfametoxazole dengan perbandingan 1:5. Dosis Trimetoprim 10 mg/kg/hari
dan Sulfametoxzazole 50 mg/kg/hari dibagi dalam 2 dosis. Untuk pemberian
secara syrup dosis yang diberikan untuk anak 4-5 mg/kg/kali minum sehari diberi
2 kali selama 2 minggu. Efek samping dari pemberian antibiotika golongan ini
adalah terjadinya gangguan sistem hematologi seperti Anemia megaloblastik,
Leukopenia, dan granulositopenia. Dan pada beberapa Negara antibiotika
golongan ini sudah dilaporkan resisten.
Ampicillin dan Amoxicillin, memiliki kemampuan yang

lebih rendah

dibandingkan dengan chloramphenicol dan cotrimoxazole. Namun untuk anakanak golongan obat ini cenderung lebih aman dan cukup efektif. Dosis yang
diberikan untuk anak 100-200 mg/kg/hari dibagi menjadi 4 dosis selama 2
minggu. Penurunan demam biasanya lebih lama dibandingkan dengan terapi
chloramphenicol.
Sefalosporin generasi ketiga (Ceftriaxone, Cefotaxim, Cefixime), merupakan
pilihan

ketiga

namun

efektifitasnya

setara

atau

bahkan

lebih

dari

Chloramphenicol dan Cotrimoxazole serta lebih sensitive terhadap Salmonella


typhi. Ceftriaxone merupakan prototipnya dengan dosis 100 mg/kg/hari IVdibagi
dalam 1-2 dosis (maksimal 4 gram/hari) selama 5-7 hari. Atau dapat diberikan
cefotaxim 150-200 mg/kg/hari dibagi dalam 3-4 dosis. Bila mampu untuk sediaan
Per oral dapat diberikan Cefixime 10-15 mg/kg/hari selama 10 hari.
Pada demam tifoid berat kasus berat seperti delirium, stupor, koma sampai
syok dapat diberikan kortikosteroid IV (dexametasone) 3 mg/kg dalam 30 menit
untuk dosis awal, dilanjutkan 1 mg/kg tiap 6 jam, sebanyak 8 kali sampai 48 jam.
Untuk demam tifoid dengan penyulit perdarahan usus kadang-kadang
diperlukan tranfusi darah. Sedangkan yang sudah terjadi perforasi harus segera
dilakukan laparotomi disertai penambahan antibiotika metronidazol.
Bila terdapat peritonitis atau perdarahan saluran cerna pasang pipa
nasogastrik, nutrisi parenteral, transfusi darah (atas indikasi), foto abdomen 3 posisi,

31

antibiotik sefalosporin generasi III parenteral. Bila terjadi perforasi usus: konsutasi
dengan bagian bedah untuk tindakan laparotomi.8

Pengobatan penunjang8 :
-

Beri cairan iv bila dehidrasi, KU lemah, tidak dapat makan peroral atau
timbul syok.

Terapi Demam Tifoid dengan syok berdasarkan penyebab syok.

Transfusi bila Hb <6gr% atau bila terdapat gejala perdarahan yang jelas.

VIII. Komplikasi
Komplikasi demam tifoid dapat dibagi 2 bagian4,8 :
1. Komplikasi pada usus halus
a) Perdarahan usus
Bila sedikit hanya ditemukan jika dilakukan pemeriksaan tinja dengan benzidin.
Jika perdarahan banyak terjadi melena dapat disertai nyeri perut dengan tanda
tanda renjatan.
b) Perforasi usus
Timbul biasanya pada minggu ketiga atau setengahnya dan terjadi pada bagian
distal ileum. Perforasi yang tidak disertai peritonitis hanya dapat ditemukan bila
terdapat udara dirongga peritoneum yaitu pekak hati menghilang dan terdapat
udara diantara hati dan diafragma pada foto rontgen abdomen yang dibuat
dalam keadaan tegak.
c) Peritonitis
Biasanya menyertai perforasi tetapi dapat terjadi tanpa perforasi usus.
Ditemukan gejala akut, yaitu nyeri perut yang hebat, dinding abdomen tegang,
dan nyeri tekan.
2. Komplikasi diluar usus halus
a) Bronkitis dan bronkopneumonia
Pada sebagian besar kasus didapatkan batuk, bersifat ringan dan disebabkan
oleh bronkitis, pneumonia bisa merupakan infeksi sekunder dan dapat timbul
pada awal sakit atau fase akut lanjut. Komplikasi lain yang terjadi adalah abses
paru, efusi, dan empiema.
b) Kolesistitis
Pada anak jarang terjadi, bila terjadi umumnya pada akhi minggu kedua dengan
gejala dan tanda klinis yang tidak khas, bila terjadi kolesistitis maka penderita
cenderung untuk menjadi seorang karier.
32

c) Typhoid ensefalopati
Merupakan komplikasi tifoid dengan gejala dan tanda klinis berupa kesadaran
menurun, kejang kejang, muntah, demam tinggi, pemeriksaan otak dalam
batas normal. Bila disertai kejang kejang maka biasanya prognosisnya jelek
dan bila sembuh sering diikuti oleh gejala sesuai dengan lokasi yang terkena.
d) Meningitis
Menigitis oleh karena Salmonella typhi yang lain lebih sering didapatkan pada
neonatus/bayi dibandingkan dengan anak, dengan gejala klinis tidak jelas
sehingga diagnosis sering terlambat. Ternyata peyebabnya adalah Salmonella
havana dan Salmonella oranemburg.
e) Miokarditis
Komplikasi ini pada anak masih kurang dilaporkan serta gambaran klinis tidak
khas. Insidensnya terutama pada anak berumur 7 tahun keatas serta sering
terjadi pada minggu kedua dan ketiga. Gambaran EKG dapat bervariasi antara
lain : sinus takikardi, depresi segmen ST, perubahan gelombangan I, AV blok
tingkat I, aritmia, supraventrikular takikardi.
f) Infeksi saluran kemih
Sebagian kasus demam tifoid mengeluarkan bakteri Salmonella typhi melalui
urin pada saat sakit maupun setelah sembuh. Sistitis maupun pilonefritis dapat
juga merupakan penyulit demam tifoid. Proteinuria transien sering dijumpai,
sedangkan glomerulonefritis yang dapat bermanifestasi sebagai gagal ginjal
maupun sidrom nefrotik mempunyai prognosis yang buruk.
g) Karier kronik
Tifoid karier adalah seorang yang tidak menunjukkan gejala penyakit demam
tifoid, tetapi mengandung kuman Salmonella typhosa di sekretnya.

Karier

temporer- ekskresi S.typhi pada feces selama tiga bulan. Hal ini tampak pada
10% pasien konvalesen. Relapse terjadi pada 5-10% pasien biasanya 2-3
minggu setelah demam mengalami resolusi dan pada isolasi organisme memiliki
bentuk sensivitas yang sama seperti semula. Faktor predisposisi menjadi kronik
karier adalah jenis kelamin perempuan, pada kelompok usia dewasa, dan
cholelithiasis. Pasien dengan traktus urinarius yang abnormal, seperti
schistosomiasis, mungkin memgeluarkan bakteri pada urinya dalam waktu yang
lama.
IX.

Pencegahan
33

Berikut beberapa petunjuk untuk mencegah penyebaran demam tifoid: 2,8

Cuci tangan.
Cuci tangan dengan teratur meruapakan cara terbaik untuk mengendalikan demam
tifoid atau penyakit infeksi lainnya. Cuci tangan anda dengan air (diutamakan air
mengalir) dan sabun terutama sebelum makan atau mempersiapkan makanan atau
setelah menggunakan toilet. Bawalah pembersih tangan berbasis alkohol jika tidak
tersedia air.

Hindari minum air yang tidak dimasak.


Air minum yang terkontaminasi merupakan masalah pada daerah endemik tifoid.
Untuk itu, minumlah air dalam botol atau kaleng. Seka seluruh bagian luar botol
atau kaleng sebelum anda membukanya. Minum tanpa menambahkan es di
dalamnya. Gunakan air minum kemasan untuk menyikat gigi dan usahakan tidak
menelan air di pancuran kamar mandi.

Tidak perlu menghindari buah dan sayuran mentah.


Buah dan sayuran mentah mengandung vitamin C yang lebih banyak daripada yang
telah dimasak, namun untuk menyantapnya, perlu diperhatikan hal-hal sebagai
berikut. Untuk menghindari makanan mentah yang tercemar, cucilah buah dan
sayuran tersebut dengan air yang mengalir. Perhatikan apakah buah dan sayuran
tersebut masih segar atau tidak. Buah dan sayuran mentah yang tidak segar
sebaiknya tidak disajikan. Apabila tidak mungkin mendapatkan air untuk mencuci,
pilihlah buah yang dapat dikupas.

Pilih makanan yang masih panas.


Hindari makanan yang telah disimpan lama dan disajikan pada suhu ruang. Yang
terbaik adalah makanan yang masih panas. Pemanasan sampai suhu 57C beberapa
menit dan secara merata dapat membunuh kuman Salmonella typhi. Walaupun
tidak ada jaminan makanan yang disajikan di restoran itu aman, hindari membeli
makanan dari penjual di jalanan yang lebih mungkin terkontaminasi.

Pencegahan dengan menggunakan vaksinasi


34

Di banyak negara berkembang, tujuan kesehatan masyarakat dengan mencegah dan


mengendalikan demam tifoid dengan air minum yang aman, perbaikan sanitasi, dan
perawatan medis yang cukup, mungkin sulit untuk dicapai. Untuk alasan itu, beberapa
ahli percaya bahwa vaksinasi terhadap populasi berisiko tinggi merupakan cara terbaik
untuk mengendalikan demam tifoid.1,2
Di Indonesia telah ada 3 jenis vaksin tifoid, yakni:2,8

Vaksin oral Ty 21a (kuman yang dilemahkan)


Vaksin yang mengandung Salmonella typhi galur Ty 21a. Diberikan per oral tiga kali
dengan interval pemberian selang sehari. Vaksin ini dikontraindikasikan pada wanita
hamil, menyusui, penderita imunokompromais, sedang demam, sedang minum
antibiotik, dan anak kecil 6 tahun. Vaksin Ty-21a diberikan pada anak berumur diatas
2 tahun. Lama proteksi dilaporkan 6 tahun.

Vaksin parenteral sel utuh (TAB vaccine)


Vaksin ini mengandung sel utuh Salmonella typhi yang dimatikan yang mengandung
kurang lebih 1 milyar kuman setiap mililiternya. Dosis untuk dewasa 0,5 mL; anak 612 tahun 0,25 mL; dan anak 1-5 tahun 0,1 mL yang diberikan 2 dosis dengan interval
4 minggu. Cara pemberian melalui suntikan subkutan. Efek samping yang dilaporkan
adalah demam, nyeri kepala, lesu, dan bengkak dengan nyeri pada tempat suntikan.
Vaksin ini di kontraindikasikan pada keadaan demam, hamil, dan riwayat demam
pada pemberian pertama. Vaksin ini sudah tidak beredar lagi, mengingat efek samping
yang ditimbulkan dan lama perlindungan yang pendek.

Vaksin polisakarida
Vaksin yang mengandung polisakarida Vi dari bakteri Salmonella. Mempunyai daya
proteksi 60-70 persen pada orang dewasa dan anak di atas 5 tahun selama 3 tahun.
Vaksin ini tersedia dalam alat suntik 0,5 mL yang berisi 25 mikrogram antigen Vi
dalam buffer fenol isotonik. Vaksin diberikan secara intramuskular dan diperlukan
pengulangan (booster) setiap 3 tahun. Vaksin ini dikontraindikasikan pada keadaan
hipersensitif, hamil, menyusui, sedang demam, dan anak kecil 2 tahun.

X.

Prognosis
35

Prognosis pasien demam tifoid tergantung ketepatan terapi, usia, keadaan


kesehatan sebelumnya, dan ada tidaknya komplikasi. Di negara maju, dengan terapi
antibiotik yang adekuat, angka mortalitas <1%. Di negara berkembang, angka
mortalitasnya >10%, biasanya karena keterlambatan diagnosis, perawatan, dan
pengobatan. Munculnya komplikasi, seperti perforasi gastrointestinal atau perdarahan
hebat, meningitis, endokarditis, dan pneumonia, mengakibatkan morbiditas dan
mortalitas yang tinggi.3,8
Relaps dapat timbul beberapa kali. Individu yang mengeluarkan S.ser. Typhi 3
bulan setelah infeksi umumnya menjadi karier kronis. Resiko menjadi karier pada anak
anak rendah dan meningkat sesuai usia. Karier kronik terjadi pada 1-5% dari seluruh
pasien demam tifoid.1

BAB IV
ANALISA KASUS
Seorang anak laki-laki, usia 13 tahun, datang ke RSUD Palembang Bari dengan
keluhan utama demam tinggi. Disertai keluhan tambahan muntah, anoreksia, kepala
36

pusing, perut kembung, nyeri perut. Berdasarkan anamnesis didapatkan riwayat perjalanan
penyakit berupa sejak 1 minggu SMRS penderita mengeluh demam, penderita masih bisa
beraktifitas sehari-hari. Empat hari SMRS penderita muntah 6x/ hari, isi apa yang
dimakan, tidak ada darah, nyeri pada epigastrium, demam (+). Dua hari SMRS penderita
dibawa ke dokter umum diberikan obat donperidon 3x1 dan sucralfate 3x1 hari, keluhan
berkurang. Satu hari SMRS penderita mengeluhkan keringat dingin, pusing seperti
berputar-putar, muntah, demam tinggi 39,2C, penderita juga mengeluhkan pendengaran
sebelah kanan berkurang. Penderita pernah menderita thypoid sebelumnya pada saat 4 SD.
Dari pemeriksaan fisik didapatkan tifoid tongue (+), suhu 39.2oC, abdomen cembung,
nyeri tekan pada epigastrium, dan dari hasil pemeriksaan laboratorium didapatkan serolog
titer widal titer O Ag 1/320. Sehingga dapat ditegakkan diagnosis berupa demam thypoid.
Diagnosis banding pada kasus ini adalah malaria. Pada kasus dapat menyingkirkan
diagnosis malaria karena dari anamnesis tidak didapatkan demam yang terbagi menjadi 3
fase, dimana terdapat fase dingin (menggigil), fase panas dan fase berkeringat, tidak
terdapat riwayat ke daerah endemis, dan juga dilihat dari riwayat demamnya, pada pasien
ini demamnya naik secara perlahan serta demam sub febris. Sedangkan pada malaria,
demam mendadak dan demam tinggi (karena disebabkan oleh virus).
Pada pasien ini diberikan tatalaksana non farmakologi berupa tirah baring, diet
makanan tinggi kalori dan tinggi protein (TKTP) rendah serat, sebaiknya rendah selulosa
(rendah serat) untuk mencegah perdarahan dan perforasi. Diet untuk penderita demam
tifoid, bubur saring sampai tujuh hari bebas panas, bubur biasa 3 hari, kemudian makan
biasa.Perlu diberikan juga edukasi mengenai higienitas per orang dan lingkungan karena
penularannya melalui oro-fecal. Adapun penatalaksanaan farmakologis berupa

IVFD

Ringer Laktat 84 ml/jam gtt 20x/menit, Inj. Ceftriaxon 1x2gr drip dalam D5% 100cc
( golongan sefalosporin antibiotik lini ke 3, efektifitasnya lebih dari kloramfenikol dan
kortimoxazole karena lebih sensitif terhadap salmonella; dosis 100 mg/kg/hari IVdibagi
dalam 1-2 dosis (maksimal 4 gram/hari) selama 5-7 hari). Pengobatan simptomatik
diberikan Lanzoprazol 1x1 tab untuk mengatasi gangguan pada sistem pencernaan akibat
peningkatan produksi asam lambung, dan juga diberikan Paracetamol 3x500 mg (bila
suhu >38,5C). Indikasi pulang karena tidak ada keluhan yang memperberat penyakit,
demam sudah tidak ada, tidak ada komplikasi . Adapun menurut prawito dan Iriyani dalam
penelitiannya prognosis pasien demam tifoid tergantung ketepatan terapi, usia, keadaan
kesehatan sebelumnya, dan ada tidaknya komplikasi. Di negara maju, dengan terapi
37

antibiotik yang adekuat, angka mortalitas <1%. Di negara berkembang, angka


mortalitasnya >10%, biasanya karena keterlambatan diagnosis, perawatan, pengobatan dan
munculnya komplikasi.

DAFTAR PUSTAKA
1.

Soedarmo, Sumarmo S., dkk. 2008. Demam tifoid. Dalam : Buku ajar infeksi & pediatri

2.
3.

tropis. Ed. 2. Jakarta : Badan Penerbit IDAI;338-45.


Rezeki, Sri. 2008. Demam Tifoid Pada Anak. Medicalstore artikel;238.
Pawitro UE, Noorvitry M, Darmowandowo W. 2002. Demam Tifoid. Dalam : Soegijanto
S, Ed. Ilmu Penyakit Anak : Diagnosa dan Penatalaksanaan, edisi 1. Jakarta : Salemba

4.

Medika,:1-43.
Richard E. Behrman, Robert M. Kliegman, Ann M. Arvin; edisi bahasa Indonesia: A

5.

Samik Wahab; Ilmu Kesehatan Anak Nelson, ed.15. Jakarta: EGC ; 2000.
Alan R. Tumbelaka. 2003. Diagnosis dan Tata laksana Demam Tifoid. Dalam Pediatrics

6.

Update. Cetakan pertama; Ikatan Dokter Anak Indonesia. Jakarta:2-20.


Prasetyo, Risky V. dan Ismoedijanto. 2010. Metode diagnostik demam tifoid pada anak.

7.

Surabaya : FK UNAIR;1-10.
Mohamad, Fatmawati. 2012. Efektifitas kompres hangat dalam menurunkan demam
pada pasien Thypoid Abdominalis. Kota Gorontalo.
38

8.

Iriani Yulia. 2012. Demam Tifoid. Standar Penatalaksanaan Ilmu Kesehatan Anak
RSMH. Palembang;632-635.

39