Anda di halaman 1dari 67

Pembimbing: dr Susilaningrum, Sp.

THT
Penyusun:
Astrina Supandy
Aditia
Rizky
Tony
Lina Christina

Definisi
Karsinoma adalah pertumbuhan baru yang

ganas menginfiltrasi jaringan sekitarnya dan


menimbulkan metastasis.
Nasofaring suatu rongga dengan dinding kaku
di atas, belakang dan lateral yang secara
anatomi termasuk bagian faring
Karsinoma Nasofaring tumor ganas yang
timbul pada epithelial pelapis ruangan yang
meliputi jaringan limfoid terdapat di belakang
hidung (nasofaring) atau tumor yang tumbuh di
daerah nasofaring dengan predileksi di fossa
Rossenmuller dan atap nasofaring

Etiologi
Multifaktorial
Faktor-faktor berperan:
Kerentanan Genetik
Faktor Lingkungan
Virus Eipstein-Barr

Epidemiologi
Frekuensi tertinggi dalam urutan ke-5
kepala dan leher urutan ke-1
Insiden KNF tertinggi didunia penduduk

daratan Cina bagian selatan : 30-50/100.000


penduduk / tahun
insiden yang terendah pada bangsa Kaukasian,
Jepang, dan India
pria : wanita rasio 2:1
usia : 30-60 tahun (terbanyak: 40-50 tahun)
Insiden di Indonesia cukup tinggi: 4,7/100.000
penduduk / tahun

Di RSUPN Dr. Cipto Mangunkusumo Jakarta

ditemukan lebih dari 100 kasus setahun, RS


Hasan Sadikin Bandung rata-rata 60 kasus
Hasil penelitian di RS Haji Adam Malik Medan:

Terhitung ada sekitar 2.119 penderita tumor

ganas THT-KL. Sebesar 41,9 persen,


merupakan penderita kanker nasofaring.
Urutan kedua sebesar 11,51 persen adalah
penderita kanker hidung, dan ketiga
terbanyak adalah penderita kanker laring atau
pita suara

Anatomi
Nasofaring disebut juga Epifaring, Rinofaring.
Terletak dibelakang rongga hidung, diatas

Palatum Molle dan di bawah dasar tengkorak.


Bentuknya sebagai kotak yang tidak rata dan
bersegi enam, dengan ukuran melintang 4 cm,
tinggi 4 cm dan ukuran depan belakang 2-3 cm.
Nasofaring berbentuk kerucut dan selalu
terbuka pada waktu respirasi karena dindingnya
dari tulang kecuali dasarnya yang dibentuk oleh
palatum molle.

Batas Nasofaring :
Dinding depan (Anterior) : Koane
Dinding belakang (Posterior): Vertebra Sevikalis
I dan II.
Dinding atas (Superior) : basis kranii
Dinding bawah (Inferior) : Permukaan atas
palatum molle.
Dinding samping (Lateral) : tulang maksila dan
sfenoid, tuba Eustachius

Fossa rosen mulleri adalah dataran kecil

dibelakang torus tubarius. Daerah ini


merupakan tempat predileksi karsinoma
nasofaring, suatu tumor yang mematikan
nomor 1 di THT.
Fornix nasofaring adalah dataran disebelah
atas torus tubarius, merupakan tempat tumor
angiofibroma nasopharing.

Fisiologi
Fungsi nasopharing :
Sebagai jalan udara pada respirasi
Jalan udara ke tuba eustachii
Resonator
Sebagai drainage sinus paranasal kavum
timpani dan hidung

Histopatologi
Pada dinding lateral dan depan dilapisi oleh

epitel transisional, yang merupakan epitel


peralihan antara epitel berlapis gepeng dan
torak bersilia
Epitel berlapis gepeng ini umumnya dilapisi
Keratin, kecuali pada Kripta yang dalam.
Di pandang dari sudut embriologi, tempat
pertemuan atau peralihan dua macam epitel
adalah tempat yang subur untuk tumbuhnya
suatu karsinoma.

Dindinga lateral yang ada fosa Rossenmulleri

merupakan lokasi tersering karsinoma nasofaring


Klasifikasi gambaran histopatologi terbaru yang
direkomendasikan oleh WHO pada tahun 1991,
hanya dibagi atas 2 tipe, yaitu :
Karsinoma sel skuamosa berkeratinisasi

(Keratinizing Squamous Cell Carcinoma).


Karsinoma non-keratinisasi (Non-keratinizing
Carcinoma).

Tipe ini dapat dibagi lagi menjadi berdiferensiasi

dan tak berdiferensiasi.

Patofisiologi
Berasal dari sel-sel epitel yang menutupi

permukaan nasofaring
Lokasi yang paling seringmenjadiawal
terbentuknya KNFadalah padaFossa
Rossenmuller

PenyebaranKNFdapatberupa:
Penyebaran ke atas
Penyebaran ke belakang
Penyebaranke kelenjargetahbening

Penyebaranke kelenjargetahbening

Biasanya penyebaran ke kelenjar getah bening

diawali pada noduslimfatikyang terletak


dilateral retropharyngeal yaitu Nodus Rouvier
Benjolanini dirasakan tanpa nyeri
Selanjutnya, sel kanker menembus kelenjar
mengenai otot dibawahnya melekat pada otot
Limfadenopati servikalis merupakan gejala
utama yang mendorong pasien datang ke dokter.

Sel-sel kanker dapat metastase melalui

hematogen dan limfogen.


Yang sering ialah tulang, hati dari paru.
Hal ini merupakan stadium akhir dan
prognosis sangat buruk.

infeksi Epstein Barr juga dihubungkan dengan

terjadinya karsinoma nasofaring terutama


pada tipe karsinoma nasofaring nonkeratinisasi
kenaikan titer antigen EBV dalam tubuh
penderita Ca Nasofaring non keratinisasi dan
kenaikan titer ini pun berbanding lurus
dengan stadium Ca nasofaring

Hal ini dapat dibuktikan dengan dijumpai

adanya keberadaan protein-protein laten pada


penderita karsinoma nasofaring.
Protein laten EBNA-1 dan LMP1 , LMP 2A
dan LMP 2B.
Hal ini dibuktikan dengan:
Penderita KNF LMP-1: 50%
EBNA-1: 100%

EBV DNAdi dalamserum penderitakarsinoma

nasofaringdapat dipakai sebagai biomarker


pada karsinoma nasofaring primer
Padapasien karsinoma nasofaring dijumpai
peninggian titer antibodi anti EBV (EBNA-1) di
dalam serumplasma. EBNA-1 adalah protein
nuklear yang berperan dalam
mempertahankan genom virus.

Gejala Klinis
Gejala klinik pada stadium dini penting untuk

mengetahui gejala dini karsinoma nasofaring


dimana tumor masih terbatas dinasofaring
yaitu
Gejala Telinga
Gejala Hidung
Gejala Mata dan Saraf
Gejala regional ke kelenjar getah bening

servikal

Tumor yang meluas ke rongga tengkorak

melalui foramen laserasum dan mengenai


grup anterior saraf otak yaitu syaraf otak III,
IV dan VI.
Perluasan yang paling sering mengenai syaraf
otak VI dengan keluhan berupa diplopia
Penekanan pada syaraf otak V memberi
keluhan berupa neuralgia trigeminal

Nyeri kepala hebat timbul karena peningkatan tekanan

intrakranial
Gejala cranial terjadi bila tumor sudah meluas ke otak dan
mencapai saraf-saraf kranialis. Gejalanya antara lain :
Sakit kepala yang terus menerus, rasa sakit ini merupakan
metastase secara hematogen.
Sensitibilitas derah pipi dan hidung berkurang.
Kesukaran pada waktu menelan
Afoni
Sindrom Jugular Jackson atau sindroma reptroparotidean
mengenai N. IX, N. X, N. XI, N. XII. Dengan tanda-tanda
kelumpuhan pada:

Lidah
Palatum
Faring atau laring
M. sternocleidomastoideus
M. trapezeus

Pemeriksaan
Anamnesis
Mayoritas pasien dengan karsinoma nasofaring

mengeluhkan satu atau lebih gejala berikut:

Hidung mengeluarkan cairan berwarna merah,


hidung tersumbat,
sakit kepala atau nyeri lainnya,
epistaksis,
terkadang pembengkakan hidung luar,
hilangnya atau perubahan penciuman, dan
alergi.

Pemeriksaan Fisik
Inspeksi
Palpasi pada hidung dan kelenjar getah

bening.
Rinoskopi anterior
Rinoskopi posterior
Otoskopi
Pemeriksaan leher
Pemeriksaan neurologis

Diagnosis
Menurut Formula Digby, setiap simptom

mempunyai nilai diagnostik


Berdasarkan jumlah nilai dapat ditentukan
ada tidaknya karsinoma nasofaring.
Bila jumlah nilai mencapai 50, diagnosa klinik
karsinoma nasofaring dapat
dipertangungjawabkan.

Gejala

Nilai

Massa terlihat pada Nasofaring

25

Gejala khas di hidung

15

Gejala khas pendengaran

15

Sakit kepala unilateral atau bilateral

Gangguan neurologik saraf kranial

Eksoftalmus

Limfadenopati leher

25

Pemeriksaan Penunjang
Pemeriksaan laboratorium
Metastase ke hati fungsi hati + USG Abd
Asam urat tumor sudah berkembang

pesat
Metastase ke tulang bone scanning

Pemeriksaan Rontgen
Tujuan utama pemeriksaan radiologik

tersebut adalah:
Memberikan diagnosis yang lebih pasti pada

kecurigaan adanya tumor pada daerah


nasofaring
Menentukan lokasi yang lebih tepat dari tumor
tersebut
Mencari dan menetukan luasnya penyebaran
tumor ke jaringan sekitarnya.

Beberapa posisi dengan foto polos yang perlu

dibuat dalam mencari kemungkinan adanya


tumor pada daerah nasofaring:
Posisi lateral dengan teknik foto untuk jaringan

lunak (soft tissue technique)


Posisi basis kranii atau submentoverteks
Tomogram lateral daerah nasofaring
Tomogram anterior-posterior daerah nasofaring

Melalui C.T Scan dan MRI dapat dilihat secara

jelas ada tidaknya massa dan sejauh apa


penyebaran massa tersebut, hingga dapat
membantu dalam menentukan stadium dan
jenis terapi yang akan dilakukan

Pemeriksaan Serologi
IgA anti EA (early antigen): sensitivitasnya

100%, spesifitasnya 30,0%, titer yang didapat


berkisar antara 80 sampai 1280 dan
terbanyak 160
IgA anti VCA (capsid antigen): senstivitas
97,5% dan spesifitas 91,8% dengan titer
berkisar antara 10 sampai 1280 dengan
terbanyak titer 160

Arteriografi nasofaring mempunyai nilai

diagnostik yang kecil karena sebagian besar


karsinoma nasofaring adalah jenis sel
skuamosa.
Kegunaan arteriografi pada karsinoma
nasofaring adalah memperlihatkan hubungan
tumor dengan pembuluh-pembuluh besar
daerah leher dan kepala

Positron emisi tomografi (PET) imaging telah

digunakan untuk menilai kelenjar leher


dipertanyakan dan mengevaluasi metastase
tempat lain dengan akkurasi diagnostik
87,8%-90,5%.

Diagnosis pasti ditegakkan dengan melakukan

biopsi nasofaring
Biopsi melalui hidung dilakukan tanpa melihat

jelas tumornya (blind biopsy)


Biopsi melalui mulut dengan memakai bantuan
kateter nelaton

Diagnosa Banding
Hiperplasia adenoid
Angiofibroma juvenilis
Tumor sinus sphenoidalis
Neurofibroma
Tumor kelenjar parotis
Chordoma
Meningioma basis kranii

Stadium Karsinoma
Nasofaring

Penentuan stadium yang terbaru berdasarkan atas kesepakatan

antara UICC (Union Internationale Contre Cancer) pada tahun 1992


T = Tumor, menggambarkan keadaan tumor primer, besar dan
perluasannya.
T0 : Tidak tampak tumor
T1 : Tumor terbatas pada 1 lokasi di nasofaring
T2 : Tumor meluas lebih dari 1 lokasi, tetapi masih di dalam rongga
nasofaring
T2a : Perluasan tumor ke orofaring dan atau rongga hidung tanpa
perluasan ke parafaring
T2b : Disertai perluasan ke parafaring
T3 : Tumor meluas ke kavum nasi, menginvasi struktur tulang dan
atau sinus paranasal
T4 : Tumor meluas ke tengkorak dan / sudah mengenai saraf otak
atau terdapat keterlibatan saraf kranial, fossa infratemporal,
hipofaring, orbita atau ruang mastikator

N = Nodul, menggambarkan keadaan kelenjar limfe regional


N0 : Tidak ada pembesaran kelenjar
N1 : Terdapat pembesaran kelenjar unilateral yang masih dapat

digerakkan. Metastasis kelenjar getah bening unilateral, dengan


ukuran terbesar kurang atau sama dengan 6 cm, di atas fossa
supraklavikula
N2 : Terdapat pembesaran kelenjar kontralateral / bilateral yang
masih dapat digerakkan. Metastasis kelenjar getah bening
bilateral, dengan ukuran terbesar kurang atau sama dengan 6
cm, di atas fossa supraklavikula.
N3 :Terdapat pembesaran kelenjar baik homolateral,
kontralateral atau bilateral, yang sudah
melekat pada
jaringan sekitar. Metastasis kelenjar getah bening bilateral,
dengan ukuran lebih besar dari 6 cm, atau terletak di dalam
fossa supraklavikula.
N3a : Ukuran lebih dari 6 cm
N3b : Di dalam fossa supraklavikula

M = Metastase, menggambarkan metastase

jauh
M0 : Tidak ada metastase jauh
M1 : Terdapat metastase jauh

Stadium
0
Stadium I
Stadium
IIA
Stadium
IIB
Stadium
III
Stadium
IVa
Stadium

T1s

N0

M0

T1
T2a

N0
N0

M0
M0

T1
T2a
T2b
T1
T2a, T2b
T3
T4

N1
N1
N0, N1
N2
N2
N2
N0,
N1,
N2
N3

M0
M0
M0
M0
M0
M0
M0

Semua T

M0

Penatalaksanaan
Radioterapi: Sampai saat ini pengobatan

pilihan terhadap tumor ganas nasofaring


adalah radiasi, karena kebanyakan tumor ini
tipe anaplastik yang bersifat radiosensitif
Pesawat kobal (Co60 )
Akselerator linier ( linier Accelerator atau linac).

Efek radioterapi:
Rantai ganda DNA pecah
Perubahan cross-linkage dalam rantai DNA
Perubahan base yang menyebabkan degenerasi
atau kematian sel.

Radiasi ini ditujukan pada


kanker primer didaerah nasofaring
ruang parafaringeal
kelenjar getah bening leher atas, bawah serta klasikula
Metode Brakhiterapi, yakni dengan memasukkan

sumber radiasi kedalam rongga nasofaring saat ini


banyak digunakan guna memberikan dosis maksimal
pada tumor primer tetapi tidak menimbulkan cidera
yang serius pada jaringan sehat disekitarnya
Metode IMRT ( Intersified Modulated Radiotion
Therapy)

Persiapan / perencanaan sebelum radioterapi


kadar Hb tidak boleh kurang dari 10 gr%,
Jumlah lekosit tidak boleh kurang dari 3000 per
mm3 dan
trombosit 100.000 per uL.

3 cara utama pemberian radioterapi


Radiasi Eksterna / Teleterapi
Radiasi Interna / Brachiterapi
Interstitial
Intracavitair

Intravena

Tujuan Radioterapi
Radiasi Kuratif Dosis total radiasi yang diberikan

adalah 6600-7000 rad dengan fraksi 200 rad, 5 x


pemberian per minggu
Radiasi Paliatif
untuk metastasis tumor pada tulang dan kekambuhan

lokal
Dosis radiasi untuk metastasis tulang 3000 rad dengan
fraksi 300 rad, 5 xper minggu.
Untuk kekambuhan lokal diberikan dosis per fraksi 200
cGy yang diberikan 5 x dalam seminggu untuk tumor
primer maupun kelenjar. Setelah dosis mencapai 4000
cGy penderita mendapat istirahat selama 2-3 minggu

Respon Radiasi
Penilaian respon radiasi berdasarkan kriteria

WHO :
Complete Response : menghilangkan seluruh

kelenjar getah bening yang besar.


Partial Response : pengecilan kelenjar getah
bening sampai 50% atau lebih.
No Change : ukuran kelenjar getah bening yang
menetap.
Progressive Disease : ukuran kelenjar getah
bening membesar 25% atau lebih.

Komplikasi Radioterapi
Komplikasi dini
Biasanya terjadi selama atau beberapa minggu setelah
radioterapi, seperti :

Xerostomia - Mual-muntah
Mukositis (nyeri telan, mulut kering, dan hilangnya cita rasa)
kadang diperparah dengan infeksi jamur pada mukosa lidah dan
palatum
Anoreksia
Xerostamia (kekeringan mukosa mulut akibat disfungsi kelenjar
parotis yang terkena radiasi)
Eritema

Komplikasi lanjut
Biasanya terjadi setelah 1 tahun pemberian radioterapi,
seperti :

Kontraktur
Penurunan pendengaran
Gangguan pertumbuhan

Kemoterapi
Pada stadium lanjut (stadium II) atau pada

keadaan kambuh
Indikasi Kemoterapi:
kankernya masih ada, dimana biopsi masih

positif
kemungkinan besar kankernya masih ada,
meskipun tidak ada bukti secara makroskopis.
pada tumor dengan derajat keganasan tinggi
( oleh karena tingginya resiko kekambuhan dan
metastasis jauh). 15

Berdasarkan saat pemberiannya kemoterapi

adjuvan pada tumor ganas kepala leher dibagi


menjadi
neoadjuvant atau induction chemotherapy (yaitu

pemberian kemoterapi mendahului pembedahan


dan radiasi)
concurrent, simultaneous atau concomitant
chemoradiotherapy (diberikan bersamaan
dengan penyinaran atau operasi)
post definitive chemotherapy (sebagai terapi
tambahan paska pembedahan dan atau radiasi )

Operasi
Tindakan operasi pada penderita karsinoma

nasofaring berupa diseksi leher radikal dan


nasofaringektomi.
Diseksi leher dilakukan jika masih ada sisa kelenjar
pasca radiasi atau adanya kelenjar dengan syarat
bahwa tumor primer sudah dinyatakan bersih yang
dibuktikan dengan pemeriksaan radiologik dan
serologi.
Nasofaringektomi merupakan suatu operasi paliatif
yang dilakukan pada kasus-kasus yang kambuh atau
adanya residu pada nasofaring yang tidak berhasil
diterapi dengan cara lain.

Prognosis
Secara keseluruhan, angka bertahan hidup 5 tahun

adalah 45 %
Prognosis diperburuk oleh beberapa faktor, seperti :
Stadium yang lebih lanjut.
Usia lebih dari 40 tahun
Laki-laki dari pada perempuan
Ras Cina dari pada ras kulit putih
Adanya pembesaran kelenjar leher
Adanya kelumpuhan saraf otak
Adanya kerusakan tulang tengkorak
Adanya metastasis jauh

Komplikasi
Petrosphenoid sindrom
Retroparidean sindrom
Sel-sel kanker dapat ikut mengalir bersama

getah bening atau darah, mengenai organ


tubuh yang letaknya jauh dari nasofaring.
Yang sering adalah tulang, hati dan paru

Pencegahan
Penerangan akan kebiasaan hidup yang salah,

mengubah cara memasak makanan untuk


mencegah akibat yang timbul dari bahan-bahan
yang berbahaya.
Penyuluhan mengenai lingkungan hidup yang
tidak sehat, meningkatkan keadaan sosial
ekonomi dan berbagai hal yang berkaitan dengan
kemungkinan-kemungkinan faktor penyebab.
Melakukan tes serologik IgA anti VCA dan IgA anti
EA secara massal di masa yang akan datang
bermanfaat dalam menemukan karsinoma
nasofaring secara lebih dini.