Anda di halaman 1dari 3

I.

II.

IDENTITAS PASIEN
Nama
Umur
Jenis Kelamin
Suku Bangsa
Status Perkawinan

: Ny. L
: 61 Tahun
: Perempuan
: Sunda
: Menikah

Agama
Pekerjaan
Pendidikan
Alamat

: Islam
: Ibu Rumah Tangga
: SMA
: Cibinong

ANAMNESIS
Kontrol ulkus dekubitus.
Riwayat Penyakit Sekarang :
Sejak Januari 2015 terdapat luka yang tidak nyeri di bokong, sudah sempat membaik

tetapi tidak kontrol selama kira-kira 1 bulan sehingga melebar dan semakin dalam. Pasien
jarang berganti posisi, demam (-).
Sebelumnya, sejak setahun yang lalu sudah tidak bisa berjalan dan hanya duduk atau
tiduran saja. Sejak Oktober 2014 mulai menggunakan pampers, sehari diganti 2 kali atau jika
BAB. Sejak Desember 2014 terdapat luka yang nyeri di bokong, tetapi masih kecil dan
dangkal. Sejak Februari 2015 berdasarkan hasil MRI baru ditemukan ada tumor di saraf
tulang punggung.

Riwayat Penyakit Dahulu:


Pasien menyangkal pernah mengalami keluhan yang sama sebelumnya. Riwayat
hipertensi (-), diabetes mellitus (-), alergi (-).
Riwayat Penyakit Dalam Keluarga :
Pasien tidak memiliki riwayat penyakit ini dalam keluarga. Riwayat hipertensi (-),
diabetes mellitus (-), alergi (-).
III. STATUS GENERALIS
Kesadaran
: Compos Mentis
Keadaan Umum
Tekanan Darah : 120/80mmHg
Keadaan Gizi
Nadi
: 78x/menit
Tinggi Badan
Suhu
: Afebris
Berat Badan
Pernapasan
: 18x/menit
a. Pemeriksaan Fisik Kulit
Tipe warna kulit
: skin type 4
Kelembaban kulit
: lembab
Suhu Kulit
: normotermi
Tekstur Kulit
: normal
Lesi Kulit
: ulkus
Pemeriksaan Rambut
Alopesia
: tidak ada
Warna
: hitam, beruban

: TSS
: Kurang
: 156 cm
: 45 kg

IV.

Batang rambut
: kuat
Rontok
: tidak mudah rontok
Ketombe
: tidak terdapat ketombe
b. Pemeriksaan Kuku
Keadaan kuku
: bersih
Warna kuku
: baik
Permukaan kuku
: tidak ada lekukan, tidak ada tanda radang.
Dasar kuku
: kuat, tidak nyeri dan tidak terdapat tanda radang.
Bentuk jari tangan
: normal
c. Pemeriksaan Mata
Konjungtiva anemis : -/Sklera ikterik
: -/STATUS DERMATOLOGIKUS
Di regio gluteal sinistra terdapat ulkus berukuran 7 cm x 4 cm x 2 cm, berbentuk
ireguler, dinding tidak teratur, bergaung, dasarnya jaringan granulasi dan nekrotik,
berwarna kuning kehitaman dengan tepi eritematosa, sirkumskrip, soliter.

V.

PEMERIKSAAN PENUNJANG
a. Darah rutin
b. Kultur bakteri
c. Biopsi

VI.

RESUME
Pasien Ny. L, 61 tahun, datang ke poliklinik untuk kontrol ulkus dekubitus. Sejak
Januari 2015 terdapat luka yang tidak nyeri di bokong, sudah sempat membaik tetapi
tidak kontrol selama kira-kira 1 bulan sehingga melebar dan semakin dalam. Pasien
jarang berganti posisi, demam (-).
Sebelumnya, sejak setahun yang lalu sudah tidak bisa berjalan dan hanya duduk atau
tiduran saja. Sejak Oktober 2014 mulai menggunakan pampers, sehari diganti 2 kali
atau jika BAB. Sejak Desember 2014 terdapat luka yang nyeri di bokong, tetapi masih
kecil dan dangkal. Sejak Februari 2015 berdasarkan hasil MRI baru ditemukan ada
tumor di saraf tulang punggung.
Pada pemeriksaan fisik di regio gluteal sinistra terdapat ulkus berukuran 7 cm x 4 cm
x 2 cm, berbentuk ireguler, dinding tidak teratur, bergaung, dasarnya jaringan granulasi
dan nekrotik, berwarna kuning kehitaman dengan tepi eritematosa, sirkumskrip, soliter.

VII. DIAGNOSIS
Diagnosis Banding: basal cell carcinoma
2

Diagnosis Kerja: Ulkus dekubitus grade III - IV


VIII. PENATALAKSANAAN
Non medika mentosa:
-

Reposisi pasien setiap 2 jam sambil dipijat.


Mengurangi gesekan.
Bersihkan daerah luka dan jaga tetap kering dan bersih dari urin dan feses.
Nekrotomi.
Konsul ke dokter bedah.

Medika mentosa:
IX.

Vitamin C 1 x 500 mg
Zinc 2 x 1 tablet
Cefixime tablet 2 x 100 mg
Cutimed gel per 2 hari
Cutimed sorbact per 2 hari
Kompres NaCl selama 30 menit

PROGNOSIS
Dubia ad malam.